Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и

злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости

кольпоскопию и/или биопсию.

Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при

ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации.Отсутствуют симптомы беременности, тест на β-субъединицу ХГЧ отрицательный.При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена,шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушенияменструального цикла.

Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.

При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения ввиде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности.

Характерная картина при УЗИ.

При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые

выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочныесостояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевойпузырь, тест на β-ХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чемдолжна быть на сроке предполагаемой беременности. Можно пропальпироватьутолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточнойтрубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скоплениекрови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшнойполости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения угрозы прерывания беременности — расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в маткежизнеспособного эмбриона или плода.

В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 нед не лечат,считая, что 80% таких выкидышей — «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации).

В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша.При этой патологии назначают постельный режим (физический и сексуальныйпокой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качествесимптоматического лечения — спазмолитические препараты (дротаверин, свечи спапаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

Немедикаментозное лечение

В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты.

Медикаментозное лечение

Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200-300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза всутки, витамин E по 400 МЕ/сут.

Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно

по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём

от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).

Метилксантины — пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально.Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает нанецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед. Необходимо

отметить, что эффект от применения любой терапии — медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и др.) и немедикаментозной (охранительный режим) — в рандомизированных мультицентровых исследованиях недоказан.

Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих

на гемостаз (этамзилата, викасола♥, транексамовой кислоты, аминокапроновой

кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловленоотслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот,задача врача — не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза.При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резус-принадлежность.При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при которомнеобходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальномуудалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Болеебережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуум-аспирация).

В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, послеопорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцинадолжно быть прекращено.

В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора)со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна

к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости

лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резус-отрицательной кровью

вводят иммуноглобулин антирезус. Целесообразен контроль состояния маткиметодом УЗИ.

При полном аборте при беременности сроком менее 14–16 нед целесообразно

провести УЗИ и при необходимости — выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частей плодного яйца и децидуальной ткани в полостиматки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание

не производят. Целесообразно назначение антибактериальной терапии, лечениеанемии по показаниям и введение иммуноглобулина антирезус женщинам с резус-отрицательной кровью.

Ведение послеоперационного периода

В послеоперационный период рекомендуют проведение профилактическойантибактериальной терапии.

У женщин с ВЗОМТ в анамнезе (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит) антибактериальную терапию следует продолжать в течение 5–7 дней.

У резус-отрицательных женщин (при беременности от резус-положительного

партнёра) в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания при беременности сроком более 7 нед и при отсутствии резус-АТ проводят профилактикурезус-иммунизации введением иммуноглобулина антирезус в дозе 300 мкг (внутримышечно).

ПРОФИЛАКТИКА

Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют.Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за2–3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточнойдозе 0,4 мг. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностейотмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическую дозу следует увеличить до 4 мг/сут.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После выскабливания полости матки или вакуум-аспирации рекомендуютисключить использование тампонов и воздерживаться от половых контактов втечение 2 нед.Планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через3 мес, в связи с чем дают рекомендации о контрацепции на протяжении трёх менструальных циклов.

ПРОГНОЗ

Как правило, прогноз благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает18–20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии

двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуют проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.