Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Маловодие дифференцируют с ЗРП, ошибкой в определении срока беременности.
Многоводие дифференцируют с беременностью крупным плодом или многоплодной беременностью, ошибкой в определении срока гестации.
Показания к консультации других специалистов
При многоводии в сочетании с ВПР или положительными мягкими генетическими маркёрами показана консультация генетика.
Лечение
С момента установления у беременной маловодия или многоводия следует произвести УЗИ для исключения аномалий развития плода в сочетании с определением уровня АФП и кариотипа плода.При отсутствии признаков аномалий у плода тактика ведения беременной зависит от срока беременности и степени выражености маловодия или многоводия.
При нерезко выраженных симптомах маловодия или многоводия, развившихсяв III триместре, беременность пролонгируют до физиологического завершения нафоне динамического наблюдения и соответствующего лечения.В случае развития острой или тяжёлой формы хронического многоводия насроке беременности более 28 нед показано лечение до появления признаков зрелости плода. При нарастании клинических симптомов многоводия применяютдосрочное родоразрешение.
Тактика ведения беременности и родов при многоводии во многом зависитот времени возникновения и степени выраженности состояния. Учитывая высокий перинатальный риск у беременной с ЗРП на фоне выраженного маловодия,
развившегося во II триместре, необходимо решить вопрос о целесообразности
дальнейшего пролонгирования беременности. Если маловодие возникло (иливыявлено) при сроке беременности более 28 нед, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, УЗИ) для определения состояния фетоплацентарного комплекса. В случае выявления ВПР плода беременность прерываютпо медицинским показаниям. При сочетании маловодия в III триместре беременности с ЗРП исход беременности предсказать сложно. Медикаментозная терапия
по поводу ЗРП эффективна у 73% беременных с нормальным объёмом ОВ и лишь
у 12,1% — с маловодием. Такие результаты объясняют сочетанием декомпенсированной плацентарной недостаточности и маловодия, вследствие чего возникаетЗРП. В данной ситуации наиболее оправдано родоразрешение в 37–38 нед беременности. При маловодии, развившемся в III триместре беременности без нарушения роста плода, при правильном ведении беременной возможен благополучныйисход родов.
Прерывание беременности по медицинским показаниям при маловодии илимноговодии проводят:
• при сочетании маловодия или многоводия с ВПР;
• при остром многоводии, развившемся до 28 нед беременности.
Роды при маловодии или многоводии нередко бывают осложнёнными. При
многоводии часто возникают следующие осложнения:
• несвоевременное излитие ОВ;
• неправильное положение плода (поперечное, косое);
• слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения снижения возбудимости и сократительной способности матки;
• выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития ОВ;
• ПОНРП;
• гипотонические и атонические кровотечения в послеродовом периоде.
При маловодии часто возникают следующие осложнения:
• слабость родовой деятельности, обусловленная плоским плодным пузырём инарушением процессов ретракции и дистракции мышечных волокон шейкиматки;
• вторичная слабость родовой деятельности;
• гипоксия плода;
• компрессия пуповины и интранатальная гибель плода;
• неправильное положение плода;
• послеродовые кровотечения вследствие наличия остатков плодных оболочеки плацентарной ткани в полости матки.
Учитывая осложнения, возникающие при амниотомии у женщин с многоводием, следует соблюдать следующие правила:
• ОВ нужно выпускать медленно;
• во избежание быстрого излития ОВ плодные оболочки вскрывают не в центре,а сбоку, выше внутреннего зева;
• в случае разрыва плодных оболочек ОВ выпускают, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода;
• в случае родовозбуждения или родостимуляции введение окситоцина начинают не ранее чем через 2 ч от момента выведения ОВ (то есть после медленного
сокращения объёма полости матки и уплотнения её стенок) во избежаниеПОНРП;
• конец второго и весь третий период родов до полного сокращения матки ведутна фоне применения средств, повышающих тонус матки.
При маловодии показано:
• раннее вскрытие плодного пузыря (в начале первого периода или сразу жепосле обнаружения маловодия);
• своевременное родоразрешение путём операции КС при наличии совокупности показаний.
Дети, родившиеся от матерей с маловодием или многоводием, требуют особого
внимания в раннем неонатальном периоде, учитывая возможность травмы в родах
и внутриутробной инфекции.
Профилактика
• выделение в женской консультации беременных, составляющих группу рискапо развитию маловодия или многоводия (женщины, страдающие гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ, СД, хроническими инфекционными заболеваниями, с резус-отрицательной кровью, уродствами плода,маловодием или многоводием в анамнезе, с многоплодной беременностью);
• своевременное выявление и лечение осложнений беременности;
• активное выявление латентных очагов инфекции, особенно урогенитальной, исвоевременное лечение с учётом обнаруженной микрофлоры;
• компенсация СД и АГ с ранних сроков беременности;
• применение средств, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение иподдерживающих жизнедеятельность плода;
• при установлении диагноза маловодия или многоводия — госпитализация
беременной в дородовое отделение для обследования и соответствующеголечения.
Перенашивание беременности.
Переношенная беременность является серьёзным осложнением, приводящим к неблагоприятным перинатальным исходам.
В прошлом диагноз переношенной беременности часто сочеталсяс неверным определением срока беременности. Сегодня такие
ошибочные диагнозы встречаются реже благодаря точному определению срока беременности при сонофетометрии в I и II триместребеременности. Увеличение срока гестации по сравнению с нормой
приводит к экспоненциальному росту осложнений для матери,плода и новорождённого
Главная причина роста числа материнских осложнений — КС, таккак риск послеродовых инфекций, гипотонических кровотечений,септических и эмболических осложнений в этом случае довольновысок. Частота КС после 42 нед беременности в два раза выше, чемв 38–40 нед беременности. К материнским осложнениям такжеможно отнести травмы при родоразрешении крупным плодом черезестественные родовые пути (разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности III степени). Следствием этих осложнений могут быть задержка мочеиспускания, образование свищей,кровотечения, инфицирование, послеродовые язвы.При перенашивании возрастает риск заболеваемости и смертности новорождённых. К неонатальным осложнениям относят хроническую гипоксию, родовую травму при макросомии, аспирациюмекониальных вод.
Беременность называют переношенной (postterm pregnancy),если длительность гестации составляет 42 нед и более. Роды при
такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery).Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus,postmature infant). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременныероды (term delivery) перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие,применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого. В ситуа-
ции, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, сизвестной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности.
ЭТИОЛОГИЯ
Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия
многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной
беременности — многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:
• позднее половое созревание;• нарушение менструальной функции;• инфантилизм;• перенесённые ранее детские инфекционные заболевания;• нарушения обмена веществ;• эндокринные заболевания;• воспалительные заболевания половых органов;• психические травмы;• гестозы;• нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;• указания на перенашивание беременности в анамнезе.
Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния
матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении,
течении беременности, развитии и характере родовой деятельности участвуют
эстрогены, гестагены, глюкокортикоиды, ХГЧ, некоторые тканевые гормоны (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, ПГ), энзимы, электролиты, микроэлементы и витамины.
При нормальной беременности экскреция эстрогенов нарастает вплоть доконца беременности; продукция эстриола возрастает особенно быстро после32 нед беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль
в подготовке организма беременной к родам; самую высокую концентрациюэтих гормонов наблюдают во время родов. Синтез эстриола в фетоплацентарнойсистеме начинается с ДГЭАС в надпочечниках плода, затем в печени происходит
гидролиз соединения в 16-ДГЭАС, а в плаценте — превращение в эстриол. Тольконебольшое количество ДГЭАС и 16-ДГЭАС синтезирует организм матери.
Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностьюматеринского организма.
Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, вторичны, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояниеплода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточностьприводит к нарушению обмена веществ у плода. Снижение жизнеспособностиплода в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Так возникаетцикл патологических процессов, присущих переношенной беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:
• уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности(дегидратация);
• снижение тургора кожи беременной;
• снижение массы тела беременной на 1 кг и более;
• повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод иретракцией мускулатуры матки;
• маловодие;
• при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа плода,узость швов и родничков;
• изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменениезвучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;
• гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;
• выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;
• незрелая шейка матки.
ДИАГНОСТИКА
Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации огестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов.
Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить
срок беременности. Различают следующие способы вычисления даты родов:
• по дате последней менструации (280 дней — правило Негеле);
• по оплодотворению (в среднем 266 дней);
• по овуляции (266 дней — модифицированное правило Негеле);
• по первой явке в женскую консультацию;
• по первому шевелению;
• по данным УЗИ.
Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первогоположительного теста на беременность (по β-ХГЧ), дату первого выслушивания
сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед — стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первогошевеления плода (quickening).
«Золотой стандарт» — определение гестационного срока с помощью УЗИ.Рутинный ультразвуковой осмотр в I и II триместре беременности позволяетснизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ,
тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР эмбриона в
I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3–5 дней.Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В это время, вплоть доконца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитывая
несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). Точностьрасчёта значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода.
Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3–4 нед,поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока бере-менности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или
предполагаемому сроку беременности.Важными критериеми перенашивания являются результаты амниоскопии.
ЛЕЧЕНИЕ
В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведениябеременности и родов, позволяющая снизить ПС в 2–3 раза. Особое внимание вженской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы рискаперенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед рекомендуютгоспитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методеродоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.
Перенашивание беременности — относительное показание для оперативногородоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейкиматки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза), а такжепри симптомах гипоксии плода вопрос может быть решён в пользу КС.
Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию
Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы.
В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению,только в 8,2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более
Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины:
• некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, чтоприводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения вродах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion) и ДП;
• существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании нафоне полного благополучия (0,5–1 случай на 1000 беременностей).
При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуютследующие альтернативы:
• применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанногоначала родов или созревания шейки матки;
• применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев споследующим родовозбуждением.
Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаевначинают с родовозбуждения, которое производят путём амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена толькопри зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка маткичаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейкиматки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты ламинарии,акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикальногогеля) методы.
При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после
амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путём внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод родовозбуждения).Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. Прибезуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения родызаканчивают КС.
При перенашивании целесообразно проводить программированные роды —искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Програм мированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми.В международной практике термин «программированные (элективные) роды»обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери,плода и акушерского учреждения.
Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить
частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего ПГ-E2, приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается
число неудачных родовозбуждений и снижается необходимость ранней амниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемогородовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянииплода или чрезмерной маточной активности следует воздержаться от применениягеля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартноеколичество геля, содержащего 0,5 мг ПГ-Е2. После этого в течение 2 ч или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у15% беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнённые
роды. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступатьк родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остаётся незрелой, можноприбегнуть к повторному введению геля или придерживаться выжидательной
тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. Для этогоприменяют несколько методов:
• сонофетометрия в динамике;
• субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Рэйберн);
• КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкойпоказателя состояния плода;
• нестрессовый тест;
• контрактильный тест;
• биофизический профиль плода (по Маннингу);
• модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма ОВ);
• допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
Указанные исследования можно проводить в различных комбинациях не режедвух раз в неделю. При этом необходимо периодически оценивать созреваниешейки матки при влагалищном исследовании. В этот момент возможна реализация рефлекса Фергюсона — механическое раздражение шейки матки и пальцевоеотслаивание (stripping of membranes) нижнего полюса плодного пузыря от стенокнижнего сегмента матки способствует высвобождению некоторого количества
эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для запуска родовой доминанты.
При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора —оперативное родоразрешение путём КС.
Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводяпрофилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии
родовой деятельности.
При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что из-за истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто вродах наблюдают вариабельные децелерации, не свидетельствующие о гипоксии.
Однако появление поздних децелераций — признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку
и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций сосниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшегоокончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу
родоразрешения путём экстренного КС.
К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту
выявления мекониального окрашивания ОВ и макросомии плода.
Попадание в ОВ мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконийобнаруживают в ОВ в 25–30% всех случаев перенашивания.Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем присвоевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалетадыхательных путей методом вакуум-аспирации синдром аспирации мекония был
основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВобъясняют тем, что при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в АЖ. Кроме того, у плодов спризнаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникаетгипоксия. При перенашивании количество ОВ уменьшается, что ведёт к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью«отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение амниоинфузии.
Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полостьматки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленноструйно в амниотическую полость поступает тёплый 0,9% раствор натрия хлорида.
Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии из-за маловодия при иперенашивании.Вероятность аспирации мекония также можно снизить путём активного отсасывания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков.
Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорождённого непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данный подход не даёт ожидаемого
результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально.25–30% детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более4000 г (макросомия), что в три раза чаще, чем рождение крупных детей при свое-
временных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия
и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы. В два раза чащеотмечают ДП.
Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых
родов — профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массуплода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода,если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точныеданные можно получить методом УЗИ.
При подозрении на макросомию необходимо чётко придерживаться следующихпринципов ведения родов:
• наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном второмпериоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск ДП с 0,2 до 4,6%;
• неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемыхзапоздалых родах;
• на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при ДП;
• при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие
размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложнённых
родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путём КС.
После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.
В 1902 г. Беллентайн, а затем Рунге (в 1948 г.) описали признаки перезрелости у новорождённого; синдром получил название Беллентайна–Рунге. В 1954 г.Клиффорд описал синдром, наблюдаемый с частотой 10% при истинном перенашивании беременности. У ребёнка выявляют следующие признаки:
• тёмно-зелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;
• мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);
• уменьшение количества сыровидной смазки;
• истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижениетургора кожи («старческий» вид ребёнка);
• крупные размеры ребёнка (реже — гипотрофия), длинные ногти на ручках;
• плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швыи роднички.
Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2–3 из указанных
признаков. По Клиффорду выделяют три степени перезрелости:
• I степень — новорождённый сухой, но кожа нормального цвета. Сыровиднаясмазка выражена слабо. ОВ светлые, но количество их уменьшено. Общеесостояние новорождённого удовлетворительное.
• II степень — сухость кожных покровов выражена сильно, есть признакигипотрофии плода. ОВ, пупочный канатик, кожа новорождённого окрашены меконием в зелёный цвет. ПС детей при II степени перезрелостивысока.
• III степень — ОВ жёлтого цвета. Кожа и ногти новорождённого имеют жёлтую
окраску (признаки глубокой гипоксии). Смертность в данной ситуации меньше, чем при II степени.В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.
ПРОФИЛАКТИКА
• Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированным врачом ультразвуковой диагностики.
• Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок порезультатам УЗИ обычно завышают на 1–2 нед).
• При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней
менструации более чем на 1 нед следует ориентироваться исключительно наданные фетометрии.
• Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложнённом течении беременности.
Прогноз зависит исключительно от наличия осложнений в родах. Изолированное перенашивание на дальнейшем здоровье ребёнка не сказывается.
54.Многоплодная беременность, классификация.
Многоплодной называют беременность, при которой в организмеженщины развивается два плода или более. Рождение двух и болеедетей называют многоплодными родами.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.
Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную)и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевойдвойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе —«fraternal» или «not identical»), а детей от однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical»). «Двойняшки» могутбыть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» — толькооднополыми.Двуяйцевая двойня — результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течениеодного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.В литературе описывают случаи «superfetation» (интервал междуоплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклетокпроисходит в течение одного овуляторного цикла, но в результатеразличных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плодаформируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородкасостоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальнойбиамниотической. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %.При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственнойоплодотворённой яйцеклетки (рис. 21-1). Если деление происходит в течениепервых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются дваэмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как ипри двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцевую двойнютакже называют бихориальной биамниотической.Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но одинхорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим.При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойнюназывают монохориальной моноамниотической.Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после13-го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, — сросшиеся двойни.Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцеваядвойня, в то время как монохориальной — только однояйцевая. Исследованиеплаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда даёт возможность точно установить зиготность. При наличии четырёх межплодовых оболочек (что возможно и при моно-, и при дизиготной двойне) только различныйпол детей чётко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек чётко свидетельствует о монозиготной двойне.При однополых детях установить зиготность можно при дополнительномисследовании крови (в том числе HLA-типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 248.