Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Основным документом, регламентирующим деятельность в области ОМС, является Фе-
деральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном ме-
дицинском страховании в Российской Федерации" вступивший в силу 1 января 2011 г.
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за
счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы ОМС.
Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.
В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требо-
вания к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления меди-
цинской помощи и т.д.
Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицин-
ского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков
оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом ис-
полнительной власти.
Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы го-
сударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяю-
щая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицин-
ской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и опре-
деляет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов пре-
доставления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.
Финансовое наполнение системы ОМС обеспечивают страхователи.
Страхователями для работающих граждан являются:
1. Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
организации;
индивидуальные предприниматели;
физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями.
2. Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвока-
ты, арбитражные управляющие
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной вла-
сти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Страховщики в системе ОМС.
1-й уровень организации системы ОМС представляет Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования (ФФ ОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.
ФФ ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Государственной Думе и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждается Государственной Думой.
Основными функциями ФФ ОМС в системе обязательного медицинского страхования являются:
- обеспечение реализации Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ»;
- участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики;
- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.
Как юридическое лицо ФФ ОМС выполняет следующие задачи:
- осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования;
- принимает участие в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования;
- осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;
- участвует в создании территориальных фондов ОМС;
- осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств;
- аккумулирует финансовые средства ФФ ОМС и осуществляет финансово-кредитную деятельность.
Финансовые средства ФФ ОМС образуются за счет:
- части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствующих субъектов, перечисляемых территориальными фондами ОМС;
- взносов ТФ ОМС на реализацию совместных целевых программ;
- ассигнования из Федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;
- доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
2-й уровень организации системы ОМС представлен Территориальными фондами ОМС (ТФ ОМС) и их филиалами. Это уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.
Финансовые средства ТФ ОМС образуются за счет:
- Части страховых взносов;
- Средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения
- Доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;
- Средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
Главной задачей ТФ ОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости.
ТФ ОМС выполняют следующие функции в организации ОМС:
- Собирают страховые взносы на ОМС;
- Осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;
- Заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС;
- Осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность;
- Формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС;
- Осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;
- Разрабатывают и утверждают Территориальные правила ОМС граждан на соответствующей территории;
- Организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;
- Участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;
- Осуществляют взаимодействие с федеральным и другими территориальными фондами.
3-й уровень в организации системы ОМС представлен страховыми медицинскими организациями (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФ ОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.
Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией.
Договоры с ТФ ОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.
Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, которым так же выдается страховой медицинский полис, в соответствии с которым предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.
Основными функциями СМО являются:
- Участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
- Оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
- Осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг;
- Формирование страховых резервов;
- Инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.
Страховая медицинская организация обязана:
существлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;
- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным;
- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи;
- защищать интересы застрахованных;
- выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы, в установленные законодательством сроки.
СМО не имеют праваотказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования. Территориальные фонды ОМС осуществляют финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между ними договорами о финансировании ОМС.
Страховые медицинские организации используют полученные от территориальных фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, на формирование резервов.
При недостатке у страховой медицинской организации средств на оплату оказанной медицинской помощи, территориальный фонд ОМС может предоставить субвенцию.
Страховые медицинские организации призваны осуществлять контроль объема и качества предоставляемых медицинских услуг, а также обеспечивать защиту прав застрахованных.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО формирует из полученных от территориального фонда ОМС средств следующие резервы:
– резерв оплаты медицинских услуг;
– запасной резерв;
– резерв финансирования предупредительных мероприятий.
Принципы ОМС
Всеобщий и обязательный характер : все граждане Российской Федерации независимо от
пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на
бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные про-
граммы ОМС.
Государственный характер : средства ОМС находятся в государственной собственности.
Для реализации государственной финансовой политики созданы Федеральный и территори-
альные фонды ОМС, как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации.
Общественная солидарность и социальная справедливость:
• страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих
средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здо-
ровый платит за больного»);
• граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплат-
ной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»);
• несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших
возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются
в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой пла-
тит за старого»).
Дата: 2019-04-23, просмотров: 258.