По общему правилу ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (у несовершеннолетних и недееспособных лиц);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертиз.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина (его законного представителя) согласно ч. 10 ст. 20 принимается:

1) в случаях, указанных в п. 1 и 2 ч. 9 ст. 20:

• консилиумом врачей,

• в случае, если собрать консилиум невозможно, – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в меддокументацию пациента и последующим уведомлением: должностных лиц медицинской организации (руководителя организации или руководителя отделения); гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство; одного из родителей (иного законного представителя) несовершеннолетнего или недееспособного лица, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо

• судом в случаях и в порядке, установленных законодательством;

2) в отношении лиц, указанных в п. 3 и 4 ч. 9 ст. 20, – судом в случаях и в порядке, установленных законодательством.

Положения, содержащиеся в п. 3 и 4 ч. 9 ст. 20 и п. 2 ч. 10 ст. 20 Закона об охране здоровья, соответствуют Закону о психиатрической помощи. Действительно по решению суда осуществляется применение принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния в состоянии невменяемости, или лиц, совершивших преступление и которым указанные меры назначены наряду с наказанием. В отношении лиц, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами, по решению суда может осуществляться недобровольное освидетельствование и недобровольная госпитализация.

Однако ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья как таковая не полностью соответствует Закону о психиатрической помощи. Перечень указанных в ней случаев, при которых медицинское вмешательство допускается без согласия гражданина, является исчерпывающим. В этом перечень не вошли случаи диспансерного наблюдения в отношении лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжёлыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Такие лица не подпадают под категорию лиц с тяжёлыми психическими расстройствами. Это иная категория больных, поскольку тяжёлые расстройства могут не быть хроническими. Согласно же Закону о психиатрической помощи диспансерное наблюдение в отношении таких лиц устанавливается независимо от их согласия, не требуется для этого и судебного решения. Таким образом, исходя из положений ст. 20 Закона об охране здоровья, не включившей диспансерное наблюдение в перечень «недобровольных» медицинских вмешательств, диспансерное наблюдение за указанной категорией лиц должно устанавливаться исключительно с их согласия.

Возникшая коллизия в законодательстве должна быть устранена. На наш взгляд, возможны три решения проблемы.

1. Закон о психиатрической помощи, следуя правилам Закона об охране здоровья, должен изменить порядок установления диспансерного наблюдения, введя согласие лица на его установление.

2. Закон об охране здоровья, учитывая нормы Закона о психиатрической помощи, должен включить хронические психические расстройства, указанные в ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи, в перечень медицинских вмешательств, осуществляемых без согласия лица (п. 9 ст. 20). В этом случае будет необходимо дополнить и ч. 10 ст. 20 Закона об охране здоровья пунктом 3, в котором указать, что решение о таком вмешательстве принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. Такой порядок установлен в ч. 2 ст. 27 Закона о психиатрической помощи.

3. Закон о психиатрической помощи может ввести судебную процедуру установления диспансерного наблюдения (либо при отсутствии согласия лица на его установление либо без учёта такого согласия). Для отражения этого правила в базовом Законе об охране здоровья потребуется внести дополнение в п. 2 ч. 10 ст. 20, указав, что и в отношении данной категории лиц решение о медицинском вмешательстве без их согласия принимается судом.

В этой связи может возникнуть вопрос о том, является ли диспансерное наблюдение медицинским вмешательством. С одной стороны, как мера организационного порядка постановка под диспансерное наблюдение сама по себе не является (в контексте определения понятия «медицинское вмешательство», приведённого в п. 5 ст. 2 Закона об охране здоровья) видом медицинского обследования или медицинской манипуляцией, затрагивающей психическое состояние человека. С другой стороны, диспансерное наблюдение как вид психиатрической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, что следует из ч. 1 ст. 26 Закона о психиатрической помощи, предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путём регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26), что делает возможным согласно ч. 5 ст. 23 Закона в любой момент подвергнуть лицо психиатрическому освидетельствованию без его согласия, т. е. произвести медицинское вмешательство. Решение об установлении диспансерного наблюдения служит достаточным для него основанием.

Впрочем, с учётом того, что нахождение под наблюдением ПНД имеет серьёзные для лица последствия, которые не ограничиваются лишь вопросами медицинского вмешательства, а распространяются на социальную сферу человека, создавая для него различные запреты и ограничения, будет не лишено оснований и рассмотрение вопроса о введении судебного порядка установления диспансерного наблюдения.

Целесообразность решения проблемы в прямо противоположном ключе – путём введения согласия лица на установление диспансерного наблюдения представляется сомнительной, поскольку это право может негативно повлиять на реализацию других (конституционных) прав как самого лица (права на охрану здоровья и получение медицинской помощи), так и иных граждан.

С учётом указанных обстоятельств, предпочтительным представляется второй вариант устранения коллизии.

Закон об охране здоровья ввёл и другую новеллу, которая вступает в противоречие с отраслевым законодательством. На этот раз обнаруживается коллизия с положениями Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Пункт 5 ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья содержит правило о допустимости медицинского вмешательства при производстве СПЭ в отношении подэкспертного без его согласия (без согласия одного из его родителей или иного законного представителя). При этом Закон об охране здоровья (в ч. 10 ст. 20) не даёт разъяснений по вопросу о том, кем и в каком порядке может приниматься такое решение. Из Закона следует, что теперь в отношении лица, проходящего СПЭ, помимо проведения недобровольного обследования разрешается выполнение «медицинских манипуляций», имеющих не только исследовательскую, диагностическую, но и лечебную направленность.

Последнее выходит за рамки требований ч. 5 ст. 31 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»[172], отсылающей по вопросу об оказании медицинской помощи подэкспертным к законодательству о здравоохранении, т. е. применительно к лечению психических расстройств – к норме специального закона, какой является ч. 4 ст. 11 Закона о психиатрической помощи. Эта норма допускает недобровольное лечение, однако, только в двух случаях: при недобровольной госпитализации по основаниям ст. 29 Закона о психиатрической помощи и при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ. При этом в обоих случаях недобровольное лечение может применяться только по решению суда к лицам с уже диагностированным психическим расстройством.

Решение законодателя распространить допустимость недобровольного лечения на категорию подэкспертных в эту концепцию не вписывается и представляется не вполне обоснованным. При его принятии упущено также из виду, что ряд СПЭ может проводиться только с согласия лица (СПЭ свидетелей по уголовным делам; СПЭ по гражданским делам, за исключением дел о признании лица недееспособным, и др.), и поэтому проведение недобровольного лечения в отношении такого испытуемого не может иметь место. Не учитывается также, что в отношении лиц, направленных на СПЭ, диагностические вопросы, как правило, лишь предстоит решить в ходе экспертизы, а органом, назначившим экспертизу, может выступать не только суд, но и органы следствия и дознания, которые не вправе своим постановлением о назначении СПЭ «санкционировать» применение недобровольного лечения подэкспертного.