Этой темы мы уже коснулись при рассмотрении одного из предыдущих вопросов, касающегося случаев оказания психиатрической помощи без согласия гражданина.

Как следует из положений ч. 1 ст. 43 Закона об охране здоровья, гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, к которым относятся, в частности психические расстройства и расстройства поведения, обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в т. ч. необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц. В установленных законодательством случаях проведение диспансерного наблюдения являются обязательным. Порядок проведения диспансерного наблюдения и перечень включаемых в него исследований утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, если иное не предусмотрено законодательством (ч. 5–7 ст. 46 Закона об охране здоровья).

В соответствии с ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи диспансерное наблюдение[182] может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжёлыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. То есть психическое расстройство должно быть хроническим и затяжным, а его болезненные проявления – тяжёлыми и стойкими либо часто обостряющимися. Критериями, следовательно, являются характер, степень тяжести, неблагоприятное течение и прогноз заболевания, его влияние на поведение и социальную адаптацию лица, неспособность пациента самостоятельно и разумно решать вопросы о психиатрической помощи, предлагаемой врачом-психиатром.

Закон не предусматривает, однако, обязательного (автоматического) установления такого наблюдения при выявлении у лица указанных критериев психического расстройства. Как говорится в этой норме, диспансерное наблюдение «может» быть установлено. Если бы речь шла об обязательном установлении такого наблюдения, то эта норма была бы сформулирована следующим образом: «Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом…». Таким образом, решение этого вопроса, а также вопроса о частоте осмотров пациента отдано на усмотрение врачебной комиссии. Каждый конкретный случай должен рассматриваться сугубо индивидуально.

Решение о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения (ч. 2 ст. 27). Такое решение должно быть мотивированным. Оно оформляется записью в меддокументации (ч. 3 ст. 27). Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать своё заключение, которое приобщается к меддокументации (ч. 2 ст. 21).

По правилам ч. 3 ст. 26 Закона диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. Лицо не может отказаться от установленного ему диспансерного наблюдения, однако по смыслу ч. 4 ст. 11 Закона такое лицо может отказаться от назначенного или проводимого ему лечения[183] в рамках диспансерного наблюдения. Такой отказ рассматривается как выражение добровольности при принятии решения и как право пациента. При этом следует учитывать, что отказ от лечения может способствовать ухудшению психического состояния и привести к недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, где пациент уже будет не вправе отказаться от лечения.

Находясь под диспансерным наблюдением, лицо не вправе отказаться от проведения ему психиатрического освидетельствования. По правилам ч. 5 ст. 23 Закона о психиатрической помощи оно проводится без согласия лица или его законного представителя. В этом случае лицо может быть не только без его согласия осмотрено врачом ПНД, под наблюдением которого он состоит, но и проконсультировано психиатром при прохождении лечения в общесоматической больнице.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Мосгорсуда (апелляционное определение от 30 сентября 2013 г. по делу № 11-33083) оставила без изменения решение Таганского районного суда г. Москвы от 10 июня 2013 г., которым отказано в удовлетворении исковых требований П. к Городской клинической больнице № 23 им. Медсантруд о защите гражданских прав.

Истец пояснил, что поступил на лечение в терапевтическое отделение больницы, где ему был поставлен диагноз «хронический панкреатит». По результатам обследования диагноз не подтвердился, в связи с чем он предъявил претензии к больнице о необоснованности экстренной госпитализации, которая, по его мнению, была произведена в целях получения страховых выплат. После этого зав. отделением Б. и врач Л. в нарушение закона пригласили к нему психиатра, который не разъяснил истцу порядок дачи согласия на его консультацию в соответствии с Законом о психиатрической помощи. П. просил признать нарушенными его пациентские права и права гражданина в виде незаконной консультации психиатра «для перестраховки злодеяний ответчика и неправомерной госпитализации в терапевтическое отделение», просил признать незаконным выставленный диагноз.

Отказывая в удовлетворении исковых требований П., суд пришёл к выводу, что в анамнезе П. имеются указания на хронический панкреатит, жалобы на головокружение, потемнение в глазах и общую слабость, а также на имевший место обморок, что было подтверждено П. в ходе судебного заседания. Следовательно, у врача, проводившего обследование, не выявившее у П. иных заболеваний и патологий, имелись все основания для установления указанного диагноза. Доказательств того, что оспариваемая запись о диагнозе каким-либо образом препятствует истцу в осуществлении им своих прав или нарушает его права (ст. 1 ГК РФ), истцом не представлено.

Суд указал, что записи в медкарте истца выполнены в соответствии с п. 4 Методических рекомендаций «Организация работы приёмного отделения», утверждённых приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 21 июля 2003 г. № 25. Оспариваемый диагноз постановлен квалифицированным врачом в строгом соответствии с Законом об охране здоровья, прав и законных интересов истца не нарушает, у врача имелись достаточные показания к госпитализации, ввиду наличия у П. жалоб, а также указаний на состояние, требующее углубленного стационарного обследования с целью дифференциальной диагностики. Как пояснил истец, от госпитализации он не отказывался и отказ не оформлял. Доводы о его незаконной госпитализации и ограничении свободы не соответствуют действительности. Доказательств ограничения свободы передвижения П. при нахождении в медучреждении не представлено.

Доводы истца о том, что психиатр не разъяснил порядок дачи согласия на его консультацию, не могут служить основанием для удовлетворения требований. В соответствии с ч. 5 ст. 23 Закона о психиатрической помощи психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением. В силу ч. 1 ст. 24 данного Закона в случаях, предусмотренных ч. 5 ст. 23 Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия принимается врачом-психиатром самостоятельно. Как усматривается из материалов дела, П. состоит на учёте[184] в ПНД, о чём им было сообщено сотрудникам медучреждения при его поступлении. Консультация истца врачом-психиатром была проведена в строгом соответствии с законом, для того чтобы определить, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи, поскольку П. состоит «на учёте» в ПНД.

Согласно ч. 3 ст. 26 Закона о психиатрической помощи диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путём регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи. Как следует из ч. 5 ст. 27 Закона, порядок диспансерного наблюдения должен устанавливаться федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативноправовому регулированию в сфере здравоохранения. Однако до настоящего времени такой нормативный акт Минздравом России не утверждён[185].

Выделяется несколько групп динамического диспансерного наблюдения[186].

Первую группу составляют пациенты с частыми и выраженными обострениями симптоматики, которые обычно сопровождаются госпитализациями: от одной до 4–5 и более в год (кодируется в карте «Д-1»).

Ко второй группе наблюдения относят больных с декомпенсациями и обострениями психических расстройств, которые можно купировать в амбулаторных условиях (код «Д-2»).

В третью группу (группа профилактического лечения) включаются больные со стабилизированными состояниями, в т. ч. с терапевтическими и спонтанными ремиссиями (код «Д-3»).

Четвертую группу составляют больные, нуждающиеся в решении неотложных задач по социально-трудовой реабилитации. Это больные на переходных этапах различных ступеней социально-трудовой реабилитации: намеченные для направления в лечебно-трудовые мастерские, для перевода со 2 на 3 группу инвалидности и дальнейшего трудоустройства, больные с нестойкой социально-трудовой адаптацией, нуждающиеся в улучшении жилищных условий, решении семейных проблем и пр. (код «Д-4»).

Пятая группа (нуждающиеся в эпизодическом или контрольном наблюдении) формируется из больных, находящихся в состоянии ремиссии или компенсации с хорошей социально-трудовой адаптацией, которые, однако, в связи с тяжестью перенесённых расстройств не могут быть на данном этапе переведены в группу консультативно-лечебной помощи (код «Д-5»). Значительная часть таких больных нуждается лишь в ежегодном контрольном наблюдении для проверки стойкости достигнутого улучшения и социальной адаптации. Эта категория больных должна ежегодно пересматриваться с целью определения пациентов, подлежащих переводу в группу консультативно-лечебной помощи либо прекращению диспансерного наблюдения.

Отдельную группу по интенсивности и особенностям наблюдения составляют больные с социально опасными тенденциями. Активному диспансерному наблюдению (АДН) в ПНД (диспансерных отделениях, кабинетах) подлежат лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжёлыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к общественно опасным действиям, а также лица, направленные судом на принудительное наблюдение и лечение у психиатра в амбулаторных условиях. Решение о включении больного в группу АДН принимается комиссией врачей-психиатров и оформляется записью в медкарте с указанием обозначения группы АДН или принудительного наблюдения и лечения в амбулаторных условиях и даты начала наблюдения. Интенсивность наблюдения в группе АДН составляет не менее 1 раза в месяц. По данным статистики, число больных с высокой степенью общественной опасности, находящихся под АДН и на принудительном лечении в целом по России на 1 января 2011 г. составляло более 80 тыс., или 5 % от всех лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.[187]

Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. [188] После прекращения диспансерного наблюдения психиатрическая помощь в амбулаторных условиях оказывается в соответствии с ч. 2 ст. 26 Закона о психиатрической помощи, т. е. при добровольном обращении лица, страдающего психическим расстройством.

Представляется неправомерной практика перевода лица, снятого с диспансерного наблюдения, на консультативное наблюдение без его согласия. В связи с этим как не соответствующий закону можно расценивать пример оформления меддокументации пациента, который приведён в п. 13 Инструкции по заполнению формы № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утверждённой приказом Минздрава России от 31 декабря 2002 г. № 420: «Пример. Больной Б. с 1997 г. находился под диспансерным наблюдением по поводу острого психоза… В течение последующих лет у больного не наблюдалось острых эпизодов, отмечалась хорошая социально-трудовая адаптация. 15 марта 2001 г. решением КЭК больной переведён в группу консультативно-лечебной помощи». Такой «перевод» может быть оспорен пациентом, в т. ч. в суде. Так, известен случай, когда лицу с расстройством личности через суд удалось снять диспансерное наблюдение и обязать ПНД выдать заключение о годности к управлению транспортным средством. Через какое-то время он узнал, что переведён в группу консультативно-лечебной помощи и вновь обратился в суд, сославшись на то, что согласия на оказание данного вида психиатрической помощи не давал. Суд удовлетворил иск, признав действия ПНД незаконными[189]. После выведения из Закона о психиатрической помощи понятия «консультативно-лечебная помощь» оказание пациенту, снятому с диспансерного наблюдения, психопрофилактической, диагностической, реабилитационной помощи может осуществляться также только при наличии письменного согласия пациента.

Лицо, снятое с диспансерного наблюдения, при изменении психического состояния может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным ч. 4 ст. 23, ст. 24 и 25 Закона, т. е. исходя из общих правил, применяемых при психиатрическом освидетельствовании. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей-психиатров.

Мотивированное решение о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении (при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица) комиссия принимает после освидетельствования лица. Лишь в отдельных бесспорных случаях при явном уклонении лица от комиссионного освидетельствования решение об установлении диспансерного наблюдения может быть принято заочно по данным меддокументации (записям результатов первичного психиатрического освидетельствования, амбулаторной карты пациента, получавшего консультативно-лечебную помощь, выписке из истории болезни психиатрического стационара).

Решение комиссии может быть обжаловано в порядке, установленном разделом VI Закона о психиатрической помощи, т. е. непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору в месячный срок, исчисляемый со дня, когда лицу стало известно о принятом комиссией решении.

Поскольку решение комиссии представляет собой запись в медкарте пациента и, как правило, не оформляется в виде отдельного заключения, гражданин до подачи соответствующей жалобы вправе получить в ПНД заверенную копию страниц карты с произведённой записью (или копию карты в полном объёме). Гражданину не может быть отказано также в выдаче решения комиссии об отказе в прекращении диспансерного наблюдения, если гражданин обратился в диспансер с таким заявлением. Отказ ПНД в предоставлении решения комиссии может быть обжалован в суд.

Так, Ленинский районный суд г. Нижнего Тагила (дело Nb 2-83/2003) удовлетворил жалобу Ч. о признании незаконным отказа МУЗ «Психиатрическая больница» выдать мотивированное решение клиникоэкспертной комиссии (КЭК) об отказе в прекращении диспансерного наблюдения. Суд обязал больницу выдать Ч. копию этого решения. Суд установил, что Ч. состоит под диспансерным наблюдением. Считая себя здоровым, просил прекратить диспансерное наблюдение. Решением КЭК ему в этом было отказано. Больница в устной форме отказала Ч. и в выдаче копии решения для обжалования его в суд, мотивируя данный отказ нежеланием возбуждения Ч. ещё одного судебного дела. В судебном заседании представитель больницы признал обоснованность требований Ч.[190]

Жалоба по поводу установления диспансерного наблюдения может быть подана не только самим гражданином, в отношении которого принято такое решение, но и организацией, которой законом или её уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан. Лицу, пропустившему срок обжалования по уважительной причине, пропущенный срок может быть восстановлен органом или должностным лицом, рассматривающим жалобу. Своим решением суд вправе обязать ПНД снять лицо с диспансерного наблюдения.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Вологодского областного суда (апелляционное определение от 20 декабря 2013 г. № 33-5315/2013) оставила без изменения решение Кадуйского районного суда от 25 сентября 2013 г., которым удовлетворены исковые требования ФИО к БУЗ Вологодской области «Кадуйская центральная районная больница» о снятии с динамического диспансерного учёта у психиатра. На больницу возложена обязанность снять истца с диспансерного учёта у психиатра со дня вступления решения суда в законную силу. С больницы в пользу ФИО взыскано возмещение судебных расходов и расходов на оплату услуг представителя.

Истец в обоснование требований указал, что в 2012 г. при сборе документов для получения права управления транспортными средствами узнал о том, что состоит на учёте у психиатра. Однако он никогда не обращался к психиатру, не принимал лекарств для лечения психических заболеваний, что свидетельствует о стабильности его психического здоровья, в связи с чем считает постановку его на диспансерный учёт незаконным.

Адвокат истца в судебном заседании пояснила, что ответчик должен был без судебного решения снять истца с диспансерного учёта у психиатра, т. к. оснований для постановки на учёт не имелось. Ответчик затягивал рассмотрение дела путём проведения повторной экспертизы, истец был вынужден ездить неоднократно в г. Вологду для проведения экспертизы, в связи с чем испытывал нравственные и физические страдания.

В апелляционной жалобе главный врач больницы указала на обоснованность постановки ФИО на учёт, непредставление им доказательств выздоровления или значительного и стойкого улучшения психического состояния. Полагает, что расходы на проведение СПЭ подлежат возмещению за счёт средств федерального бюджета.

Суд первой инстанции установил, что ФИО поставлен на диспансерный учёт у психиатра больницы после стационарного обследования. После получения выписного эпикриза с диагнозом «органическое заболевание головного мозга неуточнённого генеза с лёгким интеллектуально-мнестическим снижением F06.829» взят под наблюдение в группу 3 (больные со стабилизированными состояниями, в т. ч., с терапевтическими и спонтанными ремиссиями).

Позже истец был переведён в V группу диспансерного наблюдения (группа контрольного наблюдения, в которую включаются больные в состоянии ремиссии или компенсации психопатологических проявлений с социально-трудовой адаптацией). С момента выписки из стационара истец к психиатру не обращался, ежегодное обследование психического здоровья не проходил.

В ходе рассмотрения дела ФИО добровольно прошёл обследование. Согласно выписному эпикризу имеет заболевание «лёгкое когнитивное расстройство в связи с не уточнённым заболеванием F06.79».

На основании определений суда проведены «основная» и повторная СПЭ. По заключению экспертной комиссии комплексное психолого-психиатрическое обследование ФИО позволяет исключить ранее выставленный ему диагноз лёгкого когнитивного расстройства в связи с не уточнённым заболеванием и расценивать его как гипердиагностику психического расстройства. ФИО по своему психическому состоянию в диспансерном наблюдении у психиатра не нуждался и не нуждается, как это следует из критериев ст. 26 и 27 Закона о психиатрической помощи. Ему могла оказываться только консультативно-лечебная помощь на основе принципа добровольности.

По результатам повторной СПЭ ФИО каким-либо психическим расстройством не страдает, в связи с компенсаторными возможностями головного мозга ранее установленный диагноз не подтверждён.

Таким образом, две экспертные комиссии дали заключения об отсутствии оснований для постановки истца в…году на диспансерный динамический учёт и нахождения его на учёте в настоящее время.

В соответствии с Инструкцией по заполнению формы № 030-1у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утверждённой приказом Минздрава России от 31 декабря 2002 г. № 420, диспансерное наблюдение за психически больными осуществляется в соответствии с «Системой динамического диспансерного учёта и наблюдения психически больных», утверждённой Минздравом СССР 17 июня 1988 г. № 10-Ш/СП-88-9/ОП. В соответствии с указанной Системой решение вопроса о необходимости обязательного динамического диспансерного наблюдения за больным и его прекращение принимается комиссией врачей-психиатров, а в сложных и спорных случаях – комиссией во главе с главным психиатром. Родственникам или законным представителям больного, а если позволяет состояние здоровья и ему самому, необходимо разъяснить причины, обуславливающие обязательность динамического диспансерного наблюдения.

В нарушение данных рекомендаций Минздрава России диспансерное наблюдение ответчиком было установлено за ФИО при отсутствии у него психического заболевания, без его согласия, решением одного врача-психиатра, причины, обуславливающие обязательность такого наблюдения, ФИО не были разъяснены.

В соответствии с «Системой динамического диспансерного учёта и наблюдения психически больных» рекомендовано выделять пять групп наблюдения. Как следует из заключений СПЭ, истец ни к одной из пяти групп психически больных не относился и не относится.

По мнению Судебной коллегии, при указанных обстоятельствах суд пришёл к обоснованному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения требований истца о снятии его с динамического диспансерного учёта, поскольку в момент постановки на учёт он в таком наблюдении не нуждался и не нуждается в нём в настоящее время ввиду отсутствия у него какого-либо психического расстройства. При этом сведения о снятии ФИО с учёта до вынесения оспариваемого решения и рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции ответчиком не представлены.

Согласно ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесённые по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 ГПК РФ. В связи с проведением СПЭ истцом были понесены расходы в сумме… руб. При этом ходатайство о назначении экспертизы было заявлено адвокатом истца, в связи с чем доводы ответчика со ссылкой на ч. 2 ст. 96 ГПК РФ о необходимости возмещения данных расходов за счёт средств федерального бюджета не обоснованы.