Медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь, по-разному представляют себе круг возможных полномочий представителя пациента перед администрацией; врачи часто задаются вопросом, защиту каких прав пациента вправе осуществлять его представитель?

Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, перечислены в ст. 37 Закона о психиатрической помощи. Однако этот перечень не является исчерпывающим.[169] При оказании психиатрической помощи пациенты имеют также права, установленные ч. 2 ст. 5 этого закона, права, вытекающие из других его норм, а также права, предусмотренные ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья. Кроме того пациенты обладают всеми правами и свободами граждан, закреплёнными Конституцией РФ и федеральными законами.

Представитель пациента (если его полномочия в доверенности не конкретизированы) вправе, следовательно, защищать весь спектр прав своего доверителя, которые требуют защиты в связи с оказанием ему психиатрической помощи, начиная с фундаментальных прав личности – права на жизнь, свободу и достоинство. Представитель вправе следить за тем, чтобы условия пребывания пациента в медучреждении были безопасными, не создавалась угроза его жизни агрессивным поведением окружающих, в т. ч. медперсонала, аутоагрессией, нарушением санитарно-гигиенических требований; чтобы психиатрическая помощь оказывалась в наименее ограничительных условиях, а содержание в стационаре не превышало срока, необходимого для обследования и лечения. Представитель вправе потребовать разъяснения его доверителю оснований и цели стационирования, помещения в наблюдательную палату, требовать приглашения указанного им специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, для работы во врачебной комиссии. По указанию пациента администрация обязана информировать представителя пациента об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним. Представитель вправе участвовать в урегулировании споров, связанных с лишением (ограничением) пациента права на ежедневные прогулки, права пользоваться телефоном, собственной одеждой, принимать посетителей и др.

Представитель вправе по просьбе пациента присутствовать по время процедуры дачи пациентом согласия на лечение. Это право вытекает из п. 3 Принципа 11 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых-резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119.

В случае недобровольной госпитализации представитель может следить за соблюдением администрацией больницы сроков подачи заявления в суд, а также потребовать предъявления санкции суда, которая должна быть получена через 48 часов с момента госпитализации пациента. Представитель может обращать внимание администрации стационара на неуважительное или негуманное отношение медперсонала к его доверителю, унижающее человеческое достоинство, нарушение конфиденциальности передаваемых пациентом сведений; согласовывать вопрос о посещении пациента представителями правозащитных общественных объединений, правомочных осуществлять контроль за соблюдением прав граждан при оказании им психиатрической помощи.

При длительном нахождении пациента в стационаре в недобровольном порядке представитель может поинтересоваться, проведено ли пациенту очередное ежемесячное комиссионное освидетельствование для решения вопроса о продлении госпитализации; сохранились ли основания (и какие именно) для такого пребывания, а также получено ли судебное решение о продлении госпитализации по истечении 6 месяцев с момента помещения пациента в стационар.

Ряд возможных дополнительных полномочий могут иметь представители пациентов частных психиатрических клиник. Такие полномочия вытекают из условий заключаемого пациентом договора об оказании медицинских услуг с конкретной психиатрической клиникой. Права пациента при предоставлении таких услуг будут также регулироваться Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006.

На практике возникают трудности в решении вопроса о том, может ли представитель дееспособного пациента от его имени давать согласие на оказание психиатрической помощи либо отказываться от него. Сторонники положительного ответа на данный вопрос исходят из того, что представитель пациента (отец, брат, коллега и т. д.) имеет такое же правовое положение, как и законный представитель пациента (родитель больного ребёнка, опекун недееспособного). Однако это утверждение, на наш взгляд, не вполне убедительно. Юридическая природа добровольного представительства и представительства обязательного, т. е. основанного на законе, – различна. По нашему мнению, информированное добровольное согласие на психиатрическое освидетельствование, лечение, госпитализацию врачи должны получать непосредственно от самого дееспособного пациента, если по своему психическому состоянию пациент способен к волеизъявлению. Если же состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю и при этом имеются основания для его недобровольного освидетельствования (госпитализации), пациент может быть освидетельствован (помещён в стационар) исходя из требований Закона, т. е. по решению суда. В подобных случаях замена судебной процедуры согласием (на освидетельствование, госпитализацию), полученным от представителя такого пациента, с нашей точки зрения, не легитимна.

Следует учитывать также то обстоятельство, что добровольность обращения за психиатрической помощью (или оказание её с согласия лица) вынесена в Законе о психиатрической помощи «за скобки» тех статей Закона, которые посвящены исключительно правам пациентов. Это можно объяснить тем, что данное положение является общим, оно закреплено в ст. 4 Закона и служит необходимым условием оказания психиатрической помощи. Ни ст. 5, ни ст. 37 Закона, посвящённые правам пациента, не предусматривают право на предварительное согласие и отказ от получения психиатрической помощи. Лишь в ч. 1 ст. 12 Закона говорится о праве лица, страдающего психическим расстройством, отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его.

Пациент в принципе может делегировать представителю решение вопроса о даче согласия или об отказе от медицинского вмешательства. Однако даже если в выданной пациентом доверенности действительно будет ясно указано о наделении представителя таким полномочием, это не должно означать для врача и администрации больницы, что наличие такой доверенности делает ненужным выяснять у самого пациента его волю по данному вопросу. Пациент может оказаться не в курсе того, что его представитель, не посоветовавшись с ним, уже дал от его имени согласие на лечение, имеющее то или иное нежелательное побочное действие, или, наоборот, отказался от единственно эффективного лечения, на проведение которого сам пациент дал бы свое согласие. Надо также учитывать, что пациент в любой момент может изменить решение о наделении представителя таким полномочием и отозвать доверенность.

Администрация психиатрического стационара не должна чинить препятствия для встреч пациента наедине со своим представителем (физическим лицом), мотивируя свой отказ тем, что абзац четвертый ч. 2 ст. 37 Закона о психиатрической помощи предусматривает право пациента встречаться наедине только с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем. Пациенты, приглашающие по своему выбору представителей, будь то оплачиваемый ими адвокат, работник государственного юридического бюро, услуги которого для пациента бесплатны, или родственник, друг пациента, должны иметь равное право на конфиденциальные встречи с уполномоченными лицами, которым они доверили защиту своих прав и законных интересов.

Статья 47 Закона о психиатрической помощи позволяет представителю пациента, чьи права и законные интересы нарушены действиями медработников, иных специалистов, врачебных комиссий, подать от имени пациента жалобу в вышестоящий орган, прокурору или непосредственно в суд.