Хирургическое лечение повреждений нервных стволов при больших дефектах затруднено. Диастаз нерва до 4 см можно ликвидировать путем сшивания отрезков без применения дополнительных сложных мероприятий. Замещение дефекта нерва в 12-20 см без использования специальных приемов произвести невозможно. С этой целью применяют два метода: сближение концов нерва и пластическое замещение.

1) Сближение концов нерва достигается путем мобилизации нервного  ствола на большом протяжении и изменением положения конечности: сгибание - разгибание в суставе или в сочетании с вытяжением нерва.

2) Сближение концов нерва может выполняться путем изменения топографо-анатомического хода нерва (при больших диастазах). Что позволяет сшить нерв при дефектах до 10-11 см.

3) Также сближение концов нерва достигается с помощью резекции кости, если имеется одновременно травма кости и дефект нерва.

ПЛАСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ НЕРВА.

1) При лоскутной пластике периферический отрезок нерва расщепляется и образовавшийся лоскут подшивается к центральному отрезку. Этот лоскут служить протезом для прорастания центрального отрезка на периферию.

2) Пластика дефекта нерва его ветвями, не имеющими большого значения и отходящие выше дефекта.

3) Тубулизация нерва - это соединение концов нерва различными трубками (желатиновыми, агаровыми, отрезками вен).

4) Метод свободной пересадки нервов (аутопластика). Широкого распространение метод не получил и в настоящее время не используется.

5) Метод пересадки кожных нервов и подшивание их к центральному концу поврежденного нерва.

ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ.

Повреждение сухожилий влечет за собой большие расстройства функции конечности, устранение которых возможно только хирургическим путем.

Наиболее частым видом операция на сухожилиях является шов сухожилия.

По определению Ю.Ю. Джанелидзе, швы сухожилия, особенно при операциях на кисти и предплечье, должны отвечать следующим требованиям:

1. Захватывать минимальное количество сухожильных пучков.

2. Обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия.

3. Не допускать разволокнения сухожилия.

4. Не сдавливать питающих сухожилия сосудов.

В зависимости от времени производства операции после травмы различают первичный и вторичный шов сухожилия.

Первичный шов - в первые 6-8 часов после травмы с незагрязненными поверхностями и малой зоной повреждения мягких тканей. Вторичный шов накладывают после заживления раны первичным натяжением через 2-3 недели. Если раны была гнойная, операцию откладывают на 3-4 месяца.

Сухожильные швы классифицируются на 4 группы в зависимости от расположения нитей и узлов.

1. Нити и узлы снаружи (на поверхности сухожилия).

2. Нити внутри, узлы снаружи.

3. Нити и узлы на поверхности сухожилия.

4. Прочие.

Этапы операции.

1. Доступ. Чаще делают внепроекционный доступ, на 1-2 см от проекционной линии сухожилия.

2. Мобилизация или тенолиз при вовлечении сухожилия в рубцовую ткань.

3. Тенорафия. Концы поврежденного сухожилия иссекаются. Накладывается специальный сухожильный шов.

4. Послойное ушивание раны и иммобилизация конечности.

Пластические операции.

Частым видом оперативных вмешательств на сухожилиях являются пластические операции, которые заключаются в удлинении или укорочении сухожилия, пересадки и перемещении сухожилия.

Удлинение или укорочение сухожилия без нарушения его непрерывности производится с целью улучшения функции мышц. 

Удлинение сухожилия осуществляется с помощью Z-образного рассечения сухожилия в сагиттальной или фронтальной плоскости с последующим сшиванием концов сухожилия. Реже для удлинения сухожилия применяются другие разрезы - косые, трех- и четырехступенчатые, поперечные и их различные сочетания.

     Укорочение сухожилия производится путем его резекции на протяжении или образование дубликатуры.

Пересадка сухожилия.

Пересадка сухожилия служит главным образом для коррекции безуспешных сухожильных швов и для замещения крупных дефектов. Материалом для аутопластического замещения дефекта сухожилия служат отрезки сухожилий, взятых в области операции.

Перемещение сухожилия.

Применяется для замещения утраченной функции одних мышц за счет здоровых соседних мышц. При этом сухожилия функционирующей мышцы отсекается целиком от своего места прикрепления и перемещается в новое ложе.

Тенотомия - операция рассечения сухожилия. Это оперативное вмешательство производится для устранения чрезмерной тяги мышц.

Тенолиз - оперативное вмешательство, заключающееся в освобождении сухожилия от рубцовых спаек с окружающими тканями.

Тенодез - фиксация одного или нескольких сухожилий парализованных мышц поднадкостнично (тенопериостеодез) или в специально подготовленном костном канале (теноостеодез).

LECTURE 8