Гнойные процессы на пальцах кисти называют панариции. Нагноительные процессы распространяются в глубину тканей и поражают сухожилия, кости и межфаланговый сустав. Наиболее тяжелым видом панариция, опасным для жизни больного и функции кисти, является гнойное поражение синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев (гнойные тендовагиниты).

Выделяют основные виды панарициев: кожный, подкожный, сухожильный (тендовагинит), суставной, костный, подногтевой, паронихия, пандактелит и др. 

Гнойные заболевания кисти : межмышечная флегмона тенара, межмышечная флегмона гипотенара, комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин), флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная), перекрестная (U-образная) флегмона, над - и подапоневратическая флегмона тыла кисти, фурункул тыла кисти.

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена безбо­лезненно под проводниковой анестезией по Оберсту—Лукашевичу. Пред­варительное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флег­монах кисти и флегмоне пространства Пирогова операцию выполняют под внутривенным наркозом.

 В зависимости от распространения гнойного процесса производят линейные одно- и двусторонние боковые разрезы. Во всех случаях, за исключением кожного, подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони, операцию заканчивают дренированием раны. Для этого используют резиновую окончатую трубку, которая дает возмож­ность периодически или постоянно орошать гнойную полость раство­рами антисептических средств или протеолитических ферментов, что способствует быстрому удалению гноя, уменьшению боли, отторжению некротических тканей и более быстрому заживлению раны.

При кожном и подногтевом панариции иссекают только отслоив­шуюся часть эпидермиса или ногтевой пластинки, раневую поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода, а кожные покровы вок­руг нее обрабатывают спиртом.

Для вскрытия сухожильного влагалища применяют прерывистые од­носторонние и парные линейно-боковые разрезы на средней и основ­ной фалангах. Дренирование сухожильного влагалища осуществляют с помощью окончатой трубки в поперечном направлении, которую про­водят над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку. При U-образной флегмоне осуществляют дренирование синовиальных влагалищ I, II пальцев и пространства Пирогова—Парона.

При костно-суставном панариции производят парные линейно-бо­ковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую по­лость. Некротические ткани и секвестры удаляют, резецируют изме­ненную кость, рану дренируют окончатой трубкой.

При пандактилите II—V пальцев для предотвращения генерализации инфекции и ликвидации гнойного процесса при безуспешности других видов терапии прибегают к экзартикуляции пальца. При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой операцией, так как, даже поте­ряв способность к сгибательно-разгибательным движениям, I палец со­храняет функцию противостояния, без которой значительно снижает­ся практическая деятельность человека.

При глубоких флегмонах кисти разрез производят с учетом анато­мических особенностей, а проточно-промывное дренирование осуще­ствляют через дренажи, проведенные через дополнительные разрезы.

ПРОКОЛ (ПУНКЦИЯ) СУСТАВОВ.

Прокол сустава производят с целью выяснения харак­тера содержимого полости сустава (гной, кровь), для эвакуации патологической жидкости, для введения анти­биотиков.

С целью обезболивания зоны прокола применяют 0,5% раствор новокаина, который вводят с помощью тонкой иглы. Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как при проведении всякого хирургического вмешательства. Необходимо помнить о том, что суставы восприимчивы к инфекции, так как суставная жидкость является как бы питательной средой для развития микрофлоры, поэтому воспаление суставов часто протекает с септическими явлениями.

Кожу в месте прокола сдвигают в сторо­ну, чем достигается искривление раневого канала при возвращении кожи на свое место после окончания пунк­ции. На шприц надевают толстую иглу (иногда пользу­ются даже тонким троакаром) и вводят ее в полость сустава. В момент попадания иглы в сустав исчезает сопротивле­ние, которое отмечалось во время прохождения через мягкие ткани. После извлечения иглы место прокола следует заклеить коллодием или пластырем.

Прокол плечевого сустава. Спереди иглу вводят под клювовидный отросток лопатки и продвига­ют кзади между ним и головкой плечевой кости на глу­бину 3—5 см. Снаружи можно попасть в сустав, прово­дя иглу между плечевым отростком лопатки и головкой плечевой кости снаружи внутрь и книзу. Сзади иглу вкалывают в ямку, образованную плечевым отростком лопатки и задним краем дельтовидной мышцы, проводят ее снизу вверх и кпереди, нацеливая на клювовидный отросток, на глубину 4—5 см.

Прокол локтевого сустава. Предплечье сги­бают в локтевом суставе под прямым углом. Иглу вка­лывают снаружи между наружным мыщелком плеча и локтевым отростком и продвигают в полость сустава над головкой лучевой кости. Для пункции верхнего заворота сустава прокол иглой делают над верхушкой оleсгаnon и следуют вниз и кпереди.

Прокол лучезапястного сустава делают на тыле кисти. Проекция сустава соответствует линии, со­единяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. Пунктируют сустав в точке пересечения указан­ной линии с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости. Игла проникает в сустав между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и собственного разгибателя II пальца.

Прокол тазобедренного сустава. Иглу про­двигают во фронтальной плоскости снаружи внутрь над верхушкой большого вертела бедра по направлению к вертлужной впадине. Можно произвести пункцию и с пе­редней поверхности бедра. Большой вертел и середину пупартовой связки соединяют линией, середина которой соответствует головке бедренной кости. Иглу вкалыва­ют в этой точке под прямым углом к коже и направля­ют затем вглубь и кнутри.

Прокол коленного сустава. Иглу вводят с на­ружной или внутренней стороны надколенника на уров­не середины его высоты, проникая между его задней по­верхностью и передней поверхностью нижнего метафиза бедра. Верхний заворот пунктируют, проводя иглу под верхний полюс надколенника.

Прокол голеностопного сустава. Иглу вкалывают на 1,5—2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки. Иглу при горизонтальном положе­нии с некоторым наклоном вниз проводят спереди назад и медиально между наружной лодыжкой и сухожилием общего длинного разгибателя пальцев. Попасть в по­лость сустава можно и с медиальной стороны. Для этого иглу вкалывают на 1 ем выше верхушки внутренней лодыжки. Игла проходит между внутренней лодыжкой и сухожилием передней большеберцовой мышцы.

        ВЫЧЛЕНЕНИЕ (ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

      Экзартикуляцией называют удаление дистальной фаланги пальца на уровне сустава. Операция осуществляется с образованием лоскутов, которы­ми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты вы­краивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является ладонная, для II пальца — лучевая и ладонная, для V пальца — локтевая и ладонная.

Удаление III и IV пальцев делают разрезом по Люппи. Проводят круго­вой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки.. На тыльной поверхности основной фаланги производят допол­нительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образо­вавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают-скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая су­ставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Пере­вязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей.

Удаление II и V пальцев делают разрезом по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой по­верхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя 2 мм до межпальцевой складки. Начальную и конечную точки разреза соединяют дополнительным разрезом. Образованный ладонно-лучевой кожный лос­кут отделяют. Удаляют палец, пересекая скальпелем боковые связки и капсулу сустава. Перевязывают пальцевые артерии. Выкроенный лоскут пришивают шелковыми швами к оставленной кромке кожи на локтевой поверхности удаленного пальца. При удалении V пальца выкраивают лоскут на ладонно-локтевой поверхности основной фаланги мизинца.

  Удаление большого пальца делают разрезом по Мальгеню. Разрез на ла­донной стороне пальца проводят на 0,5 см проксимальнее межфаланговой складки, а на тыле пальца следуют на 0,3 см дистальнее пястно-фалангового сустава. После рассечения мягких тканей по линии эллипса образовавшийся на ладон­ной поверхности лоскут кожи отсепаровывают. Удаляют па­лец теми же приемами, стараясь сохранить переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять движениями оставшейся метакарпальной кости. После перевязки сосудов накладывают швы на кожную рану.

РЕЗЕКЦИЯ СУСТАВОВ

Показанием к резекции сустава является огнестрельные ранения суставных концов, туберкулез сустава, гнойный артрит с поражением эпифизов.

Оперативное вмешательство предусматривает частичное или полное удаление суставных концов костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. После полной резекции наступает сращение костных концов и возникает неподвижность сустава (анкилоз). В этих случаях в месте резекции выполняют плоскостной опил костей. Опилы костей сводят друг с другом и закрепляют в выгодном для функции конечности положении. Резекция может проводиться без вскрытия его полости – внесуставная резекция.

РЕЗЕКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ПО МЕТОДУ ТЕКСТОРА).

Дугообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенной вниз, при согнутом колене соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени линия разреза проходит на 1-2 см. ниже бугристости большеберцовой кости. Выделив передний лоскут вместе с надколенником, вскрывают полость сустава, пересекают его боковые и крестообразные связки, обнажают мыщелки бедра. Спиливают полностью суставные поверхности надколенника, бедра и большеберцовой кости. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовыми швами. Концы пересеченной собственной связки надколенника сшивают. Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют под углом 170-175 градусов гипсовой повязкой, для формирования анкилоза в функционально выгодном положении.