Хирургическая контрацепция у женщин применяется в случаях, когда они не хотят больше иметь детей. Она очень эффективна, продолжительна и обычно постоянна. Ее сущность состоит в блокировке проходимости труб. Менструальная функция сохранена.

Наиболее широкое распространение получила методика перевязки или иссечения участков труб. Процедура выполняется методом лапароскопии или минилапаротомии. Часто операция выполняется во время кесарева сечения или при гинекологических операциях по различным причинам (энуклеация миоматозного узла, фиксация матки, удаление кистомы и др.).

Во время операции-перевязки маточных труб проводится ревизия органов малого таза и при необходимости выполняется коррекция по различным видам патологии гениталий (эндометриоз и т. д.).

Хирургическая стерилизация является широко распространенным методом контрацепции во многих странах. Она безопасна, экономна и очень эффективна. Операция может выполняться под местным или общим обезболиванием. В ряде стран минилапаротомия производится амбулаторно. Осложнения, которые встречаются при хирургической стерилизации, такие же, как и при любой другой хирургической операции (нагноение, кровотечение, осложнения, связанные с обезболиванием). Однако наблюдаются они крайне редко. В нашей клинике как при акушерских и гинекологических операциях, так и при лапароскопии в связи со стерилизацией осложнений не наблюдалось.

Методов окклюзии маточных труб существует множество (иссечение участков труб, перевязка их, наложение различных зажимов, пластиковых колец и т. д.). Любой из них может быть эффективным, если он выполняется квалифицированным хирургом. Обычно используется трансабдоминальный доступ. Трансвагинальный и трансцервикальный подходы применяются редко.

Хирургическая контрацепция для мужчин осуществляется обычно методом вазэктомии. Сущность его заключается в блокировании семявыносящих протоков. Вазэктомия является общедоступным, легко выполнимым, недорогим, надежным методом, а поэтому широко распространенным. После изолирования протоков можно лигировать их неабсорбирующим или абсорбирующим материалом, хотя для большей надежности целесообразно иссечь небольшой участок протока.

Операция выполняется амбулаторно. Осложнения наблюдаются редко. Существует бесскальпельный метод вазэктомии, который с 70-х годов широко применяется в Китае.

Гормональные нарушения после женской стерилизации не наблюдаются. После вазэктомии у мужчин до 50 % отмечается выработка спермальных антител, которые не приводят к патологическим состояниям. Имеются данные о более частом и раннем развитии атеросклеротических процессов после вазэктомии.

Показанием для хирургической стерилизации мужчин и женщин является их добровольное желание после выполнения ими генеративной функции. В разных странах по этому поводу существуют неоднозначные мнения, что определяется целями демографической политики по регуляции численности народонаселения.

Предоперационное обследование, как и противопоказания для хирургической стерилизации, такое же, как и при других хирургических вмешательствах.

Мужчины и женщины, желающие произвести хирургическую стерилизацию, должны быть информированы о ее необратимости.

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) известна с древних времен как метод предохранения от беременности у людей и животных. Научные исследования о внутриматочной контрацепции начали проводиться с конца прошлого столетия. Но только в 1959 г. после отдельных, независимых сообщений W. Oppenheimera (Германия), A. Jshihama (Япония) о результатах применения внутриматочных контрацептивов в течение нескольких десятилетий (1930-1934 гг.) возникло новое направление в гинекологии. Появилось большое количество исследований по методике, эффективности, осложнениям, показаниям и противопоказаниям к этому виду контрацепции. ВМК получили широкое распространение во всем мире. Следует отметить вклад белорусского исследователя Ю. В. Журавлева (1989-1997), который не только всесторонне изучил многочисленные образцы ВМС, но и разработал собственные варианты ВМК, которые не уступают мировым стандартам и получили широкое распространение как в нашей стране, так и во всем мире.

Техническая конструкция ВМС постоянно совершенствовалась от простых металлических, полиэтиленовых и нейлоновых колец до современных внутриматочных контрацептивов, содержащих добавления различных активных средств (металлов и гормонов).

Принцип совершенствования ВМК заключался в выборе безвредных для организма материалов, улучшении технической конструкции, добавлении активных металлических и гормональных средств с расчетом их суточного выделения в организме и эффектом "памяти формы". Появились возможности решать вопросы индивидуализации ВМК.

К настоящему времени известно около 100 разновидностей ВМК.

Основные типы ВМК - это нейтральные (безмедикаментозные) и медикаментозные. Добавление различных лекарственных средств (металлов - золото, серебро, медь и гормонов - гестагены) направлено на повышение эффективности и снижение побочных влияний на организм.

Наибольшее распространение получили следующие виды ВМК:

немедикаментозные - петля Липпса, ВМС в виде кольца с одним или двумя завитками из нержавеющей стали, спираль Маргулиса, двойная спираль и др.;

медикаментозные (медьсодержащие) - Сорреr-Т 200 (Т-Си-200), Сорреr-Т 380 A, Copper-7 (Cu-7, Gravidard), T-Cu-220 с, Юнона Био-Т (Витебск, РБ), Nova-T, Corolle, Spring Coil, T-Cu-200 Ag, T-Cu-300 Ag, Мультилоуд-250 и 375 с соответствующим содержанием меди в 1 мм² , Szonfagh и др.;

медикаментозные (гормонсодержащие) - прогестасерт, Alza T-ipcs-52, ВМС с содержанием d-норгестрела, ВМС с содержанием медроксипрогестерона ацетата, ВМС с содержанием производных нортестостерона (норэтистерона и d-норгестрела).

Большинство ВМС содержат нити, которые подрезаются с сохранением 4-6 см для последующего извлечения.

Подбор нужной ВМС и ее введение осуществляются врачом или обученным медперсоналом (акушером, фельдшером, медсестрой). Введение ВМК проводится после обследования на наличие инфекции в организме (анализы крови и мочи), особенно в половых органах (мазки на флору из влагалища, уретры и цервикального канала), и гинекологического исследования.

Выбор времени для введения ВМК имеет важное значение для последующего его функционирования. По этому вопросу существуют неоднозначные мнения, особенно при выборе сроков после родов и абортов. Был период, когда ВМК широко рекомендовалось вводить в первые минуты после родов и абортов. В последующем мнения разделились.

Мы считаем целесообразным соблюдать следующие правила при введении ВМК: отсутствие беременности и отсутствие воспалительных процессов в организме; оптимальным сроком считать 5— 9 дней после менструации; вводить ВМК следует после родов через 5-6 месяцев, после абортов - через 2-3 месяца; следует руководствоваться инструкцией по технике введения каждого вида ВМК; соблюдать асептические условия; помнить о маточно-вагинальных реакциях после введения ВМК нерожавшим женщинам; введение ВМК последним нередко требует предварительной парацервикальной анестезии; в ряде случаев нерожавшим женщинам требуется предварительное интрацервикальное применение простагландинов (ПГЕ).

Удаление ВМК осуществляется потягиванием за нить, лучше во время менструации. При обрыве нити удаление ВМК производится с помощью крючка или кюретки. В отдельных случаях (затруднения при удалении ВМК обычным методом, воспалительные процессы и нестандартные ситуации) ВМК удаляют в стационарных условиях с соответствующим обследованием (УЗИ) и проведением антибактериальной терапии.

Продолжительность пользования ВМК зависит прежде всего от его типа. Так, при использовании медикаментозных ВМК срок ношения связывается со скоростью освобождения препарата (от 1 года для ВМК с прогесасептом до 5-10 лет для ВМК с левоноргестрелом). Имеются доказательства отсутствия разницы по исходам при применении безмедикаментозных и медикаментозных ВМК. Сделаны выводы, что чем больше используется ВМК, тем выше риск развития воспалительных процессов, поэтому следует согласиться с рекомендациями по непрерывному использованию ВМК в течение 3-5 лет (особенно медьсодержащих).

Механизм действия ВМК, несмотря на многочисленные исследования, остается окончательно не изученным. Считается, что их контрацептивное действие происходит на различных звеньях генеративной функции: изменение морфологии эндометрия, миграции сперматозоидов, оплодотворения и имплантации.

ВМК стимулируют перистальтику труб и сократительную активность миометрия, благодаря чему ускоряется продвижение яйцеклетки, которая не успевает оплодотвориться. В случае ее оплодотворения она не может имплантироваться из-за трофобластической недостаточности. Особенно этот механизм срабатывает в первое время после введения ВМК, который в этот период и в связи с этим же эффектом часто изгоняется из матки.

Существует мнение, что ВМК блокируют прохождение спермы в фаллопиевы трубы. Имплантация нарушается и по причине лизиса (гибели) бластоцисты или ее отторжения из-за повышения простагландиногенеза и нарушения пролиферативно-секреторных процессов в эндометрии. Возможно допустить и факт препятствия к прохождению оплодотворенного яйца из фаллопиевых труб в матку, что предопределяет развитие внематочной беременности (а это осложнение и наблюдается при ВМК). Морфологические изменения эндометрия характеризуются воспалительной реакцией на инородное тело (приток лимфоцитов, полиморфонуклеарных лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов), подавлением функциональной активности и атрофией желез эндометрия (особенно при гормонсодержащих ВМК), а также снижением активности карбоангидраз и щелочной фосфатазы (особенно при медьсодержащих ВМК) с эрозирующим действием на слизистую оболочку матки. Отмечаются цитотоксический эффект, преимущественно у медьсодержащих ВМК, и контрацептивный гормональный эффект у гормонсодержащих ВМК. Следовательно, в контрацептивном эффекте ВМК имеют место сочетанные влияния на гаметы до их слияния и в период оплодотворения, затем на процесс развития бластоцисты до имплантации и после. В случаях недостаточности каких-то звеньев противозачаточного эффекта ВМК развиваются варианты маточной (при сохраненной ВМК) или внематочной беременности.

Эффективность ВМК зависит от множества факторов: правильности выбора, индивидуальных особенностей и типа внутриматочного контрацептива.

Результаты контрацепции при ВМК, как и при других контрацептивных средствах, оцениваются по индексу Пирля: число нежданных беременностей на 100 лет (1200 менструальных циклов). При использовании инертных (немедикаментозных) ВМК этот показатель колеблется в пределах 2-3 и более, медьсодержащих - 1-2 и при использовании гормонсодержащих ВМК - от 0,8 (выделение левоноргестрела со скоростью 20 мкг/сут) до 2,9 (выделение прогестерона). Эффективность ВМК снижается с возрастом (чем старше женщина, тем ниже эффективность).

Побочные явления и осложнения ВМК по своей частоте и выраженности также в значительной степени зависят от правильности подбора, индивидуальных особенностей, типа ВМК, длительности пользования и оптимизации диспансерного наблюдения.

Отмечаются следующие осложнения: болевой синдром, экспульсия ВМК, потеря нитей, маточная или внематочная беременность, кровотечения вне и во время менструаций, повышенная влагалищная секреция, внедрение ВМК в стенку матки и ее перфорация, воспалительные заболевания, другие влияния на организм.

После введения ВМК вначале могут ощущаться боли и явления дискомфорта, особенно у нерожавших женщин. При правильном выборе типа ВМК указанные явления вскоре проходят. Следует дифференцировать эти боли с болевым симптомом при внематочной беременности, воспалительных и других заболеваниях гениталий.

Частичная и полная экспульсия ВМК наблюдается чаще в первые дни и даже часы после введения ВМК. В основном это имеет место при неправильном подборе ВМК, у многорожавших женщин, при разрывах шейки матки. При неполной экспульсии ВМК показано ее удаление и замена новой большего размера. Незамеченная экспульсия ВМК может обусловить нежелательную беременность.

Обильная влагалищная секреция может быть обусловлена травматизацией поверхностного слоя эндометрия, а также присоединившейся инфекцией.

Кровотечения могут наблюдаться между менструациями, а также в виде обильных менструаций. Чаще это отмечается в первые циклы после введения ВМК. В случае продолжающихся длительное время кровотечений показано удаление ВМК и постановка нового, возможно, меньшего размера. Следует помнить, что кровотечения на фоне ВМК могут быть обусловлены и другими причинами (абортом, внематочной беременностью, воспалительными процессами, полипами и т. д.).

"Потеря" нитей ВМК может быть обусловлена втяжением их в полость матки, экспульсией ВМК, а также обрывом. Во всех случаях показано обследование (УЗИ) и при необходимости удаление ВМК с последующей заменой.

Беременность при наличии ВМС может быть как маточная, так и внематочная. Вопрос о врачебной тактике при возникновении маточной беременности решается индивидуально. При желании женщины сохранить беременность целесообразно удалить ВМК и проводить правильную диспансеризацию и обследование. В большинстве случаев выполняется аборт с удалением ВМК. Риск возникновения внематочной беременности у носительниц ВМК возрастает в 3-10 раз по сравнению с женщинами без ВМК, что следует иметь в виду при обследовании пациенток с подозрением на эту патологию. Во всех вариантах беременности с наличием ВМК повышен риск развития воспалительных процессов.

Воспалительные процессы гениталий при наличии ВМК - одно из наиболее частых осложнений, которое в свое время было даже тормозом развития внутриматочной контрацепции. Риск развития воспалительных заболеваний у женщин с ВМК связан с возрастом: чем моложе женщина, тем он выше. Естественно, что это можно объяснить частой сменой половых партнеров. Не случайно этот факт является даже противопоказанием для пользования ВМК. Следует отметить, что воспалительные процессы при ВМК имеют тенденцию к быстрой генерализации и развитию тубо-овариальных образований. Риск развития воспалительных заболеваний выше у женщин, использующих немедикаментозные ВМК, по сравнению с женщинами, пользующимися медь- и гормонсодержащими ВМК. Для профилактики этого осложнения рекомендуется тщательное соблюдение личной гигиены, а при наличии множества половых партнеров следует применять другие альтернативные контрацептивы.

Внедрение ВМК в стенку матки и ее перфорация является редким, но серьезным осложнением. "Врастание" ВМК в стенку матки длительное время может оставаться без симптомов. В случаях же перфорации стенки матки ВМК и его проникновения в брюшную полость развивается клиническая картина "острого живота", что будет показанием к оперативному вмешательству. При внедрении ВМК в стенку матки (определяется при помощи зондирования и УЗИ) необходимо его удаление крючком или кюреткой в условиях стационара.

Противопоказаниями к ВМК считаются следующие: наличие или подозрение на беременность; злокачественные опухоли любой локализации; внематочная беременность в анамнезе; остропротекающие и хронические воспалительные заболевания гениталий; гиперпластические и опухолевые заболевания гениталий; дисфункциональные маточные кровотечения. Нецелесообразно использовать ВМК женщинам с хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями даже в стадии ремиссии, а также часто меняющим половых партнеров.

Другие влияния ВМК на организм женщины включают в себя прежде всего возможные воздействия на генеративную функцию и риск развития различной патологии гениталий.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что при правильном выборе ВМК и отсутствии осложнений в процессе их пользования никаких патологических отклонений в самочувствии и работоспособности женщин не наблюдается. В таких же ситуациях по пожеланию женщины при прекращении пользования ВМК наблюдается восстановление генеративной функции. В то же время отмечаются более частые случаи бесплодия среди женщин, использовавших ВМК. По-видимому, это можно объяснить перенесенными воспалительными заболеваниями, риск которых у женщин при пользовании ВМК выше, чем без них. Отмечается также, что выявление эндометриоза у женщин, использовавших ВМК, имело место в 2-3 раза чаще, чем без них. Связывается это с ретроградным через трубы забросом крови в брюшную полость при менструациях. Можно отметить также более быстрый рост миомы матки у женщин с ВМК. Взаимосвязи в развитии других заболеваний гениталий с использованием ВМК, по данным литературы и собственным наблюдениям, не обнаружено.

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция - самый распространенный в настоящее время метод предохранения от нежелательной беременности. И хотя уже почти сорок лет ведутся интенсивные исследования этой проблемы (со времени разработки первого противозачаточного препарата эновида - "таблеток Пинкуса" в 1959 г. американским физиологом Г. Пинкусом совместно с акушерами-гинекологами), созданы десятки гормональных средств и методов с высокими контрацептивными эффектами, все же попытки получить гормональный контрацептивный препарат, который бы в процессе применения имитировал физиологические колебания по содержанию эстрогенов и гестагенов в организме женщины, до настоящего времени не увенчались успехом. Этому условию не соответствует ни один из множества стандартных однофазных комбинированных оральных контрацептивов, ни даже последние комбинированные средства трехфазного действия с минимальным содержанием эстрогенных и гестагенных компонентов. Не имеется в практическом применении ни одного контрацептивного гормонального средства, которое бы было лишено многочисленных побочных влияний на эндокринную, сердечно-сосудистую и другие системы организма, метаболические и пролиферативные (включая индукцию новообразования) процессы, а также на иммунные механизмы в организме женщины. Речь может идти о снижении этих побочных эффектов у последних препаратов трехфазного действия по сравнению со стандартными оральными контрацептивами, и тем более с первыми созданными средствами типа ановлара и др. В связи с этим возникает вопрос - почему же так медленно идет разработка новых контрацептивных средств, так длительно осуществляется их регистрация. На это можно ответить словами известного в мире шведского ученого по репродуктивному здоровью профессора Е. Дисфалюши: "Сложная структура исследований противозачаточных средств необходима потому, что их назначают миллионам здоровых людей в течение длительного периода времени, медицинское наблюдение за которыми минимальное. Поэтому путь исследований препаратов не должен заканчиваться их регистрацией и продажей: именно с этого момента начинается новый период продолжительных эпидемиологических наблюдений за значительным количеством людей в плане возможного возникновения новообразований, различных метаболических сдвигов, эндокринных нарушений, тромбоэмболических осложнений, вторичных генеративных изменений и т. д. Необходимость же дальнейшего улучшения, разработок и внедрения противозачаточных средств обусловлена прежде всего значительным приростом населения в развивающихся странах". Поэтому следует обратить особое внимание на необходимость проведения исследований и улучшения диспансерного наблюдения за женщинами, использующими гормональные контрацептивные средства. Если говорить о требованиях, предъявляемых к гормональным контрацептивным средствам, то можно отметить, что наименее изучен вопрос об их негативных влияниях на организм женщины по сравнению со всеми другими известными контрацептивными средствами и методами.

Гормональные контрацептивы - это фактически синтетические стероиды. Уже применяется много разновидностей гормональных контрацептивов: оральные комбинированные (пилюли, таблетки); инъекционные комбинированные; оральные и инъекционные только прогестагенные; подкожные имплантаты; влагалищные, внутриматочные и чрескожные системы и средства; посткоитальная контрацепция.