Нарушения регуляции яичек:

Нарушения секреции ФСГ и ЛГ

Гиперпролактинемия

Первичные нарушения в яичках:

Идиопатические

Варикоцеле

Хромосомные, например синдром Клайнфелтера

Крипторхизм

В результате действия химических агентов и лекарств

Хронические заболевания

Иммунологические

Неподвижность сперматозоидов в результате отсутствия динеиновых отростков

Непроходимость протока:

Врожденная

Воспалительного происхождения

Связанная с бронхоэктазами

Расстройство дополнительных половых желез:

Простатиты

Везикулиты

Врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков

Нарушения полового акта:

Редкие половые сношения

Применение смазывающих веществ

Импотенция

Гипоспадия

Ретроградная эякуляция

Психологические факторы

Диагностика причин патологии спермы начинается со сбора анамнеза. Кроме получения традиционных сведений необходимо выяснить ряд особенностей: физическое развитие в детстве и половое созревание; воздействие вредных факторов в течение жизни по периодам (ионизирующее облучение, профессиональные вредности, лекарственные средства, хронические инфекции); перенесенные заболевания половых органов; проводилось ли лечение по поводу опускания яичек в мошонку; целенаправленно уточняется, были ли перенесены бронхоэктаз, паротит; особенности половой жизни и методы контрацепции; вредные привычки; температурные и алиментарные факторы.

Общий и специальный осмотр половых органов заключается в оценке конституции (евнухоидный тип), состояния внутренних органов и систем, полового созревания и выраженности вторичных половых признаков, изменений полового члена (гипоспадия, фимоз и др.), размеров яичек с помощью тестиметров (в норме объем яичка > 15 мл), состояния дополнительных половых органов (придатков яичек, семенных канатиков, предстательной железы и др.).

В условиях специализированных отделений широко применяются специальные методы исследования. С помощью УЗИ можно уточнить состояние половых органов, особенно предстательной железы.

Радиоиммунные наборы используются для определения в плазме крови гормонов гипофиза и периферических эндокринных органов (яичек, надпочечников, щитовидной железы). Повышенное содержание гонадотропных (ФСГ и ЛГ) гормонов характерно для врожденных (первичных) форм гипогонадизма, а сниженное - для вторичных (приобретенных). Гиперпролактинемия позволит диагностировать синдром о'Канелли.

Генетические исследования (генеалогический анамнез, определение кариотипа, полового хроматина) позволяют выявить синдромы Морриса (тестикулярной феминизации), Клайнфелтера, Шерешевского-Тернера и др.

При исследовании образцов биопсии яичек оценивают состояние канальцевого эпителия, структуру клеток Лейдига и другие патологические характеристики.

Иммунологические исследования особенно важны для выявления спермальных антител с помощью иммунофлуоресцентных методик. При отсутствии клинических проявлений болезни и невозможности установить причину бесплодия ни у жены, ни у мужа проводятся пробы на совместимость, определяющие пенетрантную способность сперматозоидов.

Посткоитальный тест (пробы Шуварского или Симс-Хунера) производится в периовуляторный период. Через 2-3 ч после полового акта исследуются мазки из заднего свода влагалища, эктоцервикса и цервикального канала. Нахождение достаточного количества подвижных сперматозоидов в мазке цервикального канала наблюдается при положительной пробе.

Вторая проба (Курцрока-Миллера) определяет это же явление на предметном стекле, на которое наносятся рядом две капли: эякулята и цервикальной слизи. Через 1 ч в цервикальной слизи определяется большая часть подвижных сперматозоидов (проба положительная).

Как уже отмечалось, у всех супругов в бесплодном браке проводятся тщательные бактериоскопические и по показаниям бактериологические исследования с последующей идентификацией возбудителя.

Клиническая диагностика бесплодия у мужчин осуществляется с использованием специальных методов исследования в тех случаях, когда выявляются варианты патологии спермы, а также, если здоровье женщины не вызывает сомнений, поскольку многие из исследований сопряжены с большими трудностями.

На основании проведенных исследований у мужчин определяются различные заболевания половых органов, являющиеся этиологическими факторами бесплодия. Всех больных с патологией спермы (подтвержденной многоразовыми спермограммами) и проведенными специальными исследованиями целесообразно разделить на две группы - поддающиеся и не поддающиеся лечению (коррекции патологии спермы).

К заболеваниям с возможной коррекцией патологии спермы относятся: воспалительные заболевания, эндокринная патология (гиперпролактинемия, нарушения секреции гонадотропинов), варикоцеле, варианты непроходимости.

Варикоцеле среди мужчин с бесплодием встречаются до 20-30 %. Нарушения сперматогенеза при этой патологии отмечаются в различных вариантах. Хотя механизм взаимосвязи между варикоцеле и патологией спермы не совсем выяснен, существование ее считается общепризнанным фактом. Чаще наблюдается варикоцеле слева (до 20 %), реже билатеральное. В зависимости от выраженности патологии различают варикоцеле I—III степеней.

Лечение варикоцеле проводится с помощью оперативных вмешательств (перевязка семенной вены на уровне внутреннего кольца пахового канала или прямая внутримошоночная перевязка расширенных вен). После операции более чем у половины больных наблюдаются положительные результаты по восстановлению фертильности.

Воспалительные заболевания (орхиты, везикулиты, простатиты) вызывают бесплодие, повреждая половые органы или нарушая проходимость. В периоды острого течения болезни диагностика воспалительных процессов не представляет трудностей. Они имеют место при латентных и хронических формах болезни. Поэтому считается обязательным микробиологическое исследование спермы во всех случаях идиопатического бесплодия.

Лечение больных с использованием антибактериальных препаратов улучшает показатели спермы. Следует также помнить, что антибактериальные средства нередко способствуют подавлению (особенно нитрофураны) сперматогенеза. В последние годы при бесплодии часто наблюдаются болезни, передающиеся половым путем.

Эндокринная патология чаще выявляется у мужчин высокого или низкого роста. Нередко у таких больных отмечается гипогонадизм. Для гормональных нарушений характерно снижение уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), изменение их взаимоотношений. Для лечения используются хорионический гонадотропин человека, другие гонадотропные препараты. Гипогонадотропный гипогонадизм бывает обусловлен врожденными или приобретенными заболеваниями, при которых может проводиться стимулирующая терапия.

Гиперпролактинемия (синдром о Конелли) выявляется у многих мужчин, страдающих бесплодием. У них наблюдаются снижение полового влечения и потенции. Считается, у мужчин с гиперпролактинемией нарушаются процессы стероидогенеза. При этой патологии эффективно применение парлодела.

Непроходимость для прохождения спермы обнаруживается у бесплодных мужчин при нормальных размерах яичек и уровнях гонадотропинов с азооспермиеей. Лечение больных с обструкционной азооспермией проводится хирургическими методами, эффективность которых недостаточно высокая.

Необратимая патология спермы чаще связана с врожденными заболеваниями: аплазия и задержка развития герминативных клеток, синдром Клайнфелтера, крипторхизм (при непроведенном или несвоевременно проведенном лечении), хромосомные нарушения и др. У таких больных лечение не приводит к восстановлению фертильности.

Нередко наблюдается идиопатическое (невыясненной этиологии) бесплодие. В таких случаях показано эмпирическое пробное лечение с использованием андрогенов, антиэстрогенов, гонадотропинов и витаминов.

В целом можно отметить, что лечение мужского бесплодия представляет значительные трудности и часто не приводит к желаемым результатам. В комплексе мероприятий при лечении бесплодия у мужчин следует отметить: устранение профессиональных и других вредных факторов; лечение соматических заболеваний; правильный режим питания, труда и отдыха; исключение вредных привычек; назначение физиотерапевтических процедур и биостимуляторов; рациональный режим половой жизни. Критерием эффективности проводимого лечения являются показатели спермограммы наряду с клиническими данными и специальными исследованиями.

В настоящее время широкое распространение в лечении бесплодия получила искусственная инсеминация.

Искусственная инсеминация

Искусственная инсеминация известна с давних времен. Однако широкое распространение в медицине она получила в 60-70-е годы. До настоящего времени при использовании этого метода лечения бесплодия существует ряд проблем (психологические, юридические, показания, противопоказания и др.). Так, между врачом и пациенткой могут возникать спорные вопросы, связанные с возможными воспалительными осложнениями в результате инсеминации, развитием генетической патологии, недостаточной схожестью ребенка с родителями и т. д.

На практике проводится искусственное осеменение спермой мужа (ИОМ), спермой донора (ИОД) и оплодотворение яйцеклетки экстракорпорально (вне организма) с последующей трансплантацией эмбриона в матку (ЭКО).

Искусственное осеменение эякулятом мужа проводится в следующих ситуациях:

- здоровая, способная к зачатию женщина и мужчина с аномалиями, препятствующими совокуплению или оплодотворению ("субфертильная" сперма, относительное половое бессилие, эпи- и гипоспадия и др.);

- здоровый, способный к оплодотворению мужчина и женщина с аномалиями половых органов (неблагоприятные химические и иммунологические свойства влагалищного или цервикального секрета, анатомические аномалии влагалища или шейки матки, аномалии положения матки, диспареуния и вагинизм, невыясненные причины).

Наиболее частым показанием к ИОМ являются варианты неполноценности спермы: олигозооспермия, астенозооспермия, олигоастенозооспермия. При этом используются различные методы "улучшения" свойств такого эякулята: центрифугирование и собирание нескольких эякулятов с сохранением их в замороженном состоянии; прибавление к эякуляту вспомогательных средств (ферментов, витаминов) или разведение его при густой, вязкой консистенции. Эякулят вводится в полость матки, нередко неоднократно (до 4-5 раз) в периовуляторный период. Процедура проводится с согласия обоих супругов и оформляется юридически.

Искусственное осеменение эякулятом донора проводится, когда бездетность брака является доказанной (бесспорной), а жена вполне здорова и способна к деторождению. Эякулят донора может использоваться в свежем и замороженном состоянии. При этом методе лечения бесплодия существует опасность переноса болезней, передающихся половым путем, в том числе СПИДа.

Показаниями для ИОД являются: азооспермия, двусторонний крипторхизм, атрофия яичек различного происхождения, травмы половых органов, двусторонняя закупорка семявыносящего протока. Кроме того, допускается проведение ИОД при наследственном отягощении или заболевании мужа (передающемся потомству), несовместимости брака по резус-фактору (гетерозиготное наследование признака), а также при "субфертильности" спермы (олигозооспермия, астенозооспермия, олигоастенозооспермия), не поддающейся лечению, и при неэффективности ИОМ.

ИОД имеет множество нерешенных проблем, которые следует учитывать при использовании этого метода. Так, врач может обвиняться в случае осложнений беременности и родов, рождения неполноценного ребенка. Муж в последующем может неадекватно относиться к "донорскому" ребенку. При использовании эякулята много раз от одного донора в последующем имеется опасность возможных браков между родственниками, что увеличивает наследственную отягощенность. Поэтому перед ИОД должна быть проведена тщательная разъяснительная работа и должное юридическое оформление процедуры.

Эффективность ИОМ достигает 10-30 %, а при ИОД она более высокая - 30-60 %. Больших успехов (до 50-60 %) при использовании ИОД добилась М. П. Мороз (Республика Беларусь, г. Молодечно, 1993— 1998).

Противопоказаниями для искусственного осеменения являются: воспалительные процессы полового тракта у супругов, возраст старше 50 лет для мужчины и старше 35 лет для женщины, общие противопоказания для беременности, отсутствие согласия одного из супругов, наличие детей в семье, отсутствие возможности проведения тщательного полного обследования супругов, повторение процедуры в одной и той же семье при наличии детей после первых вмешательств.

Экстрокорпоральное оплодотворение яйцеклетки человека и культивирование эмбриона в лабораторных условиях с его нормальным развитием стало возможным и с успехом используется в медицинской практике.

Хотя основным показанием к этому методу является непроходимость маточных труб, он стал применяться и для лечения супружеских пар, у которых беременность не наступает в результате труднообъяснимого бесплодия, наличия спермантител в половых органах и в крови женщин, цервикального фактора, олигоспермии и эндометриоза.

Важное значение в связи с этим придается подбору больных как с общемедицинских, так и с психологических позиций. Можно отметить большой процент неудач, о чем должны быть информированы клиенты. Обследование обоих супругов должно проводиться за 2-3 месяца до выполнения процедуры.

По специально разработанным методикам с использованием гонадотропных препаратов, агонистов гонадолиберинов, кломифена цитрата и других средств проводится стимуляция яичников для последующего изъятия яйцеклетки в преовуляторной фазе.

Считается, что лучшие результаты достигаются при изъятии яйцеклетки во время естественного менструального цикла. После ее соответствующей обработки и приготовления сперматозоидов проводят оплодотворение в лабораторных условиях. На ранних стадиях развития (3—4-е сутки) эмбрион переносится в полость матки. Контроль подтверждения беременности достигается с помощью ультразвуковых исследований.

Результаты ЭКО оцениваются по частоте оплодотворения, развития эмбриона, "приживления" его после переноса в полость матки, дальнейшего развития беременности и рождения жизнеспособных детей. Частота успехов на всех этапах, естественно, неоднозначная. Для супругов успехом считается рождение здоровых детей. Эффективность метода по этому показателю колеблется, по данным разных авторов, от 5-6 % (70-80-е годы) до 20-30 % и более (90-е годы).

Профилактика бесплодия должна проводиться не только акушерско-гинекологической службой, но и врачами других специальностей (педиатрами, терапевтами, венерологами и др.).

В период внутриутробного развития особенно критическими для воздействия вредных факторов являются сроки 5-7 недель (происходит закладка и половая дифференциация половых желез) и 10-12 недель (формируются и дифференцируются наружные половые органы).

В раннем детском возрасте важно соблюдать правильный режим и гигиену половых органов.

В пубертатном периоде происходит становление и интеграция генеративной системы, которая легко повреждается под влиянием вредных факторов.

Острые и хронические инфекции (особенно туберкулез!) могут повреждать половые органы.

Воспаление аппендикса может вызывать перитонеальные и трубные факторы бесплодия. При деструктивных формах аппендицита желательно в операциях участие гинеколога.

Глава 12

КОНТРАЦЕПЦИЯ

Среди медицинских аспектов планирования семьи важное место занимает контрацепция. Именно с ее помощью возможно ограничение рождаемости в массовых масштабах. В этом плане актуальность проблемы контрацепции является общепризнанной во всем мире. По целям государственной демографической политики все страны мира можно разделить на три группы: I - страны, где продолжается взрывной рост населения, нуждающиеся в резком ограничении рождаемости; II - страны, в которых численность народонаселения имеет тенденцию к снижению, где предпринимаются меры к повышению рождаемости; III - страны с оптимальным ростом численности народонаселения, в которых демографическая политика направлена на сохранение установившейся тенденции по регуляции народонаселения.

Именно с этих позиций должна проводиться государственная политика по планированию семьи и регуляции рождаемости. Там, где темпы повышения производительности труда отстают от роста численности народонаселения, мероприятия по ограничению рождаемости идут особенно интенсивно. Наоборот, в странах с негативной демографической ситуацией, где фактически наблюдается уже вымирание народа, должны создаваться условия, способствующие повышению рождаемости. И соответственно дифференцированно следует подходить к проблеме контрацепции. Однако законы по репродуктивному здравоохранению вряд ли можно считать адекватными численности и росту народонаселения в странах. И тем более никакой дифференциации нет в средствах пропаганды контрацепции.

В Республике Беларусь в последние годы сложились негативные демографические тенденции, вследствие чего численность народонаселения ежегодно снижается десятками тысяч, хотя ежегодный прирост народонаселения в мире составляет 70-90 млн человек. Поэтому вряд ли можно согласиться с теми положениями по планированию семьи и контрацепции, которые у нас пропагандируются, как и в странах Африки, Азии и Латинской Америки, где прирост численности народонаселения достигает 3 % и более в год.

По-видимому, можно констатировать, что женщины научились регулировать рождаемость, ограничивая ее в большей мере, чем это требуется. До настоящего времени наши женщины прибегают к абортам чаще, чем во многих других странах мира.

Вред абортов общепризнан. Ранние и поздние осложнения абортов приносят большой вред здоровью, и особенно репродуктивной функции женщин. В этой связи можно отметить метод прерывания беременности в ранние сроки с помощью импульсного магнитного поля, разработанный нами и предложенный для клинического использования. Метод лишен тех многочисленных осложнений, которые возникают при традиционных способах прерывания беременности (кюретаж, вакуум-аспирация).

Наиболее правильным во всех цивилизованных странах мира считается предохранение от беременности с помощью различных контрацептивных средств и методик. Несмотря на их разнообразие, многие из них имеют определенные показания, противопоказания и недостатки.

Современные контрацептивные средства и способы:

1. Физиологический способ контрацепции, включающий периодическое воздержание от половой жизни.

2. Барьерные мужские и женские контрацептивы, т. е. средства, препятствующие проникновению мужских клеток в канал шейки матки и далее, в матку и трубы.

3. Хирургические методы контрацепции у женщин и мужчин.

4. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) - введение в полость матки контрацептивных средств.

5. Гормональная контрацепция: оральная контрацепция; инъецируемая гормональная контрацепция - введение гормональных контрацептивных средств длительного действия; имплантаты.

6. Использование сроков физиологической аменореи для профилактики беременности.

7. Иммунологические методы контрацепции.

Существуют определенные требования, предъявляемые к противозачаточным средствам: высокая эффективность, достигающая 97-98 %; безвредность для здоровья мужчины и женщины и их будущих поколений; быстрое восстановление детородной функции после отмены контрацептива; удобство в употреблении, поддержание комфорта в интимной жизни; доступность и низкая стоимость.