Регуляция репродуктивной функции осуществляется единой функциональной нейроэндокринной системой (рис. 1). Теория о функциональных системах регуляции в организме человека впервые была сформулирована известным ученым физиологом академиком П. К. Анохиным в 30-х годах текущего столетия и получила признание во всем мире. Функциональная система должна обязательно включать в себя центральное - интегрирующее звено и периферические (эффекторные, исполнительные) органы с различным количеством промежуточных звеньев.

Рис. 1. Схема нейрогуморальной регуляции репродуктивной системы у женщин

В нейроэндокринной системе регуляции репродуктивной функции выделяют пять звеньев, взаимодействующих между собой по принципу прямой и обратной отрицательной и положительной взаимосвязи, определяемой характером сигналов, поступающих с периферии. Ведущая роль в деятельности нейроэндокринных систем отводится отрицательным обратным связям. Физиология и патология менструального цикла в клиническом аспекте наиболее полно отражают состояние репродуктивной системы женщины.

Высшим уровнем регуляции репродуктивной системы являются структуры, составляющие акцептор результата действия. В них воспринимается результат действия всей системы и ее интеграция. К структурам акцептора результата действия относятся высшие отделы нервной системы, миндалевидный комплекс, гиппокамп и другие гипоталамические структуры. Они влияют на функцию гипоталамуса и гипофиза. Причем это влияние может быть стимулирующим и ингибирующим. Различные участки указанных структур стимулируют или тормозят секрецию и выброс гонадолиберинов и гонадотропинов, ускоряют или блокируют овуляцию, ускоряют или задерживают половое развитие, повышают или снижают сексуальность. Физиологические эффекты структур высшего уровня регуляции осуществляются через нервные и гуморальные связи. Ведущее место в этих взаимосвязях отводится мозговым нейротрансмиттерам (катехоламины, серотонин, ацетилхолин, ГАМК, глутаминовая кислота, энкефалины), которые идентифицированы в экстрапирамидных образованиях. Церебральные нейротрансмиттеры регулируют гипоталамо-гипофизарно-яичниковые уровни репродуктивной функции. Так, они определяют циркадные и цирхоральные ритмы, которые являются ведущими в функционировании всей репродуктивной системы. Эндокринный гомеостаз организма поддерживается циркадной регуляцией гипоталамо-гипофизарной системы, состояние которой осуществляется циркадным выбросом нейротрансмиттеров. Основными из них являются биогенные амины и энкефалины.

Биогенные амины, в частности катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) и серотонин, - высокоэффективные физиологические вещества, как нейромедиаторы и гормоны оказывают многогранное влияние на репродуктивную систему и на все органы и системы организма в физиологических и патологических условиях.

Открытие эндогенных опиоидных пептидов (ЭОП) в середине 70-х годов позволило значительно расширить представления о нейроэндокринной системе регуляции репродуктивной функции. Выделяют три группы ЭОП: энкефалины, эндорфины и динорфины. ЭОП имеются в различных структурах мозга, вегетативной нервной системы, других тканях и органах (поджелудочной железе, ЖКТ, плаценте, сердце, желчном пузыре и др.), а также в биологических жидкостях организма (плазме, амниотической, фолликулярной, сперме и др.). ЭОП влияют на созревание фолликула, желтого тела, овуляцию, синтез и выброс гормонов гипоталамусом и гипофизом, а это свидетельствует об их многообразной роли в регуляции репродуктивной системы и участии в формировании различных ее патологических состояний. Так, с повышением уровня ЭОП связывается возникновение различных форм аменорей центрального генеза, синдрома поликистозных яичников, болезни Иценко-Кушинга, гирсутизма, ожирения. С помощью ингибиторов опиоидных рецепторов (ОР) налоксона и налтрексона устраняются угнетающие эффекты ЭОП на функцию гипофиза, овуляцию и другие процессы генеративной функции. Установлены и многие другие эффекты ЭОП: терморегуляция (способствует гипертермии) и антиноцептивное (обезболивающее) действие.

В то же время в клинической практике возможности использования ЭОП с целью регуляции репродуктивной системы до настоящего времени весьма ограниченны.

В структуре высшего звена регуляции репродуктивной функции рассматривается и эпифиз как важнейший нейроэндокринный передатчик, ранее известный как ингибитор развития половой системы. Метилиндолы и пептиды, содержащиеся в эпифизе, по месту их биосинтеза и физиологической роли разделяются на три группы: нейрогипофизарные (аргинин - вазопрессин, аргинин - вазотонин, окситоцин, нейрофизин), воспринимающие информацию от мозга; аденогипофизарные (МСГ, ЛГ, ФСГ, СТГ, ПРЛ), передающие информацию о состоянии регуляторной способности эндокринной системы; собственный гормон эпифиза - мелатонин, ингибирующий уровень ЛГ и ПРЛ. Освобождается мелатонин ритмично с учетом времени суток (больше ночью) и сезона года (больше зимой). Установлена роль эпифиза в регуляции полового созревания, функционального состояния гипоталамуса, гипофиза и яичников, беременности, лактации, а также в развитии ряда гинекологических заболеваний. Следовательно, эпифиз занимает важное место в нейроэндокринном гомеостазе организма.

Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус в частности его гипофизотропная зона, состоящая из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, обладающих нейросекреторной активностью либеринов и статинов. Все 10 либеринов и статинов гипоталамуса участвуют в регуляции репродуктивной функции, взаимодействуя между собой. Особая роль при этом принадлежит люлиберину, фолиберину и пролактостатину - пролактинингибирующему фактору (ПИФ). Стимулируется выработка ПРЛ тиролиберином. Главная роль в регуляции выделения ПРЛ принадлежит дофаминергическим структурам. Так, дофамин тормозит освобождение пролактина из лактофоров гипофиза, а его антагонисты (метилдофа, резерпин, аминазин) усиливают его выделение. Путем воздействия на адренергические структуры с помощью парлодела (бромкриптина) удается успешно лечить гиперпролактинемию функционального и органического генеза.

Цирхоральная нейросекреторная функция гипоталамуса, которая модулируется импульсами из экстрагипоталамических структур и коры головного мозга, формируется в пубертатном возрасте и свидетельствует о зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Регулируя гипофизарно-яичниковую подсистему, она запускает генеративную функцию. Следует также отметить, что определенную роль в выделении гормонов гипоталамусом, как и нейротрансмиттеров, играет уровень эстрадиола в крови.

Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является гипофиз. В нем вырабатываются тропные гормоны периферических эндокринных желез (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, АКТГ) и др. Гонадотропины, взаимодействуя между собой, оказывают влияние на функцию яичников. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов, секрецию ими эстрогенов. Образование и деятельность желтого тела контролируется ЛГ и ПРЛ. ПРЛ также контролирует рост молочных желез и процесс лактации. В то же время эстрогены ингибируют синтез и выброс ФСГ, а прогестерон - ЛГ и ПРЛ. Таким образом, в зависимости от концентрации и соотношения половых стероидных гормонов угнетается или активируется продукция соответствующих тропных гормонов гипофиза.

Периферические эндокринные органы (яичники, щитовидная железа, надпочечники) представляют четвертый уровень регуляции репродуктивной функции. Основная роль из них принадлежит яичникам. В них происходят процессы биосинтеза стероидов и развития фолликулов. Фолликулогенез начинается в антенатальном периоде, заканчивается в постменопаузальном. Большинство фолликулов претерпевает атретические изменения и только часть (до 10%) проходит полный цикл развития от примордиального до преовуляторного, затем после овуляции превращается в желтое тело. Доминантный фолликул в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм, к моменту овуляции увеличивается до 20-25 мм. Количество фолликулярной жидкости к овуляции увеличивается в 100 раз и более, а клетки гранулезы - с 0,5 × 10⁶ до 50 × 10⁶. В фолликулярной жидкости резко возрастает уровень гормонов, особенно эстрадиола и ФСГ, за счет чего отмечается пик ЛГ и происходит овуляция - разрыв базальной мембраны доминантного фолликула и кровотечение из капилляров тека-клеток. Процесс овуляции совершается с участием простагландинов (F₂ и Е₂), протеолитических ферментов, окситоцина и релаксина. На процесс овуляции влияют и внешние факторы (питание, стрессовые ситуации, световой и температурный режимы), но главными являются половые гормоны. Повышается уровень люлиберина, затем на фоне увеличенной секреции эстрадиола и последующего пика ЛГ при повышенной чувствительности гипофиза к люлиберину и происходит овуляция. Накануне ее имело место снижение уровня ПРЛ. Затем начинается следующая фаза цикла - лютеиновая, или фаза желтого тела. Овуляция может восприниматься кратковременными болями в низу живота. Вскоре увеличиваются слизистые выделения из влагалища, происходят падение базальной температуры с повышением ее уже на следующий день, увеличением уровня прогестерона и секреторной трансформацией эндометрия, а также другими изменениями в различных органах и системах организма. Все это лежит в основе методов диагностики овуляции и ряда патологических состояний - тестов функциональной диагностики.

Развитие фолликулов с созреванием яйцеклетки и в последующем желтого тела происходит одновременно с интенсивным процессом биосинтеза стероидных половых гормонов - эстрогенов, прогестерона и андрогенов. В первую фазу цикла в яичнике эстрадиола секретируется 50-100 мкг/сут, прогестерона - 2-5 мг/сут, во вторую фазу - соответственно 200-300 мкг/сут и 20-25 мг/сут, а к моменту овуляции - 400-900 мкг/сут эстрадиола и 10-15 мг/сут прогестерона. В яичниках синтезируются и андрогены (андростендион) до 1,5 мг/сут (или 0,15 мг/сут тестостерона). Столько же его образуется и в надпочечниках. В меньшем количестве тестостерон секретируется в яичниках и в большем - в коре надпочечников из дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата. Тестостерон путем ароматизации с помощью энзимов превращается в дегидротестостерон - наиболее активный андроген, количество которого в женском организме составляет 50-75 мкг/сут. Андрогены синтезируются в тека-клетках, а эстрогены - в гранулезных клетках, в том числе из андрогенов, поступающих из тека-клеток.

В гранулезных клетках фолликулов образуется также ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом, белковые вещества местного действия - окситоцин и релаксин, а также простагландины. Окситоцин оказывает лютеолитическое действие на желтое тело, а релаксин - токолитическое на миометрий.

Максимальная гормональная активность структур всех четырех уровней отмечается в периовуляторный период (до, во время и после овуляции). Неоднозначные, а иногда и противоречивые данные о локализации и содержании рилизинг-гормонов, как и гормонов нижерасположенных структур, свидетельствуют о том, что функциональное состояние всех уровней регуляции следует рассматривать только в тесной взаимосвязи. Так, секреторная функция гипоталамуса по продукции рилизинг-гормонов зависит не только от нейротрансмиттерных механизмов, но и в значительной степени от информации, поступающей с периферии об уровне циркулирующих в крови гормонов, от скорости их утилизации, что связано с активностью инактивирующих их ферментов. Поэтому наличие в гипоталамических нейроцитах и аденоцитах гипофиза эстрогенных рецепторов (с учетом уровня эстрогенов в крови) не только влияет на продукцию гонадолиберинов, но и модулирует чувствительность к ним у гонадотропинов гипофиза. Подобным же образом уровень стероидных гормонов определяет влияние рилизинг-гормонов на идентичные аденоциты гипофиза. При дефиците периферических гормонов клетки гипофиза становятся высокочувствительными и на аналогичную концентрацию рилизинг-гормона отвечают выбросом большого количества гонадотропинов. Нейротрансмиттерные же механизмы (с учетом уровня гормонов в крови) не только регулируют функцию гипоталамуса, но и осуществляют контроль за тропными гормонами гипофиза.

Влияние надпочечников на регуляцию репродуктивной функции осуществляется через гормоны коры и мозгового вещества этих желез. Кора надпочечников имеет морфологическое сходство с корой яичников по происхождению из мезодермальных зачатков, что и определяет идентичность их гормонов по химическому строению, а также по цикличности биосинтеза. Известно, что различные нарушения биосинтеза и метаболизма кортикостероидов приводят к патологии гормональной функции яичников и обусловливают многие гинекологические заболевания (синдром Иценко-Кушинга, склерополикистозных яичников и др.). Вместе с тем всевозможные нарушения генеративной функции сопровождаются патофизиологическими изменениями коры надпочечников. Не менее очевидна роль симпатоадреналовой системы в общей нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции. С помощью катехоламинов можно воздействовать на процессы созревания фолликулов, желтого тела и овуляции.

Влиянием на адренергические структуры с помощью парлодела (бромкриптина) удается корригировать нарушения генеративной функции, наблюдающиеся при гиперпролактинемическом синдроме. Установлена также взаимосвязь структур регуляции функции яичников и надпочечников в гипоталамусе и гипофизе, а также через нейротрансмиттерные механизмы.

Роль щитовидной железы в регуляции репродуктивной функции отчетливо просматривается как в норме, так и особенно при ее функциональных нарушениях по типу гипер- и гипотиреоза. Избыток Т₃ и Т₄ приводит к увеличению ЛГ, подавлению овуляторного пика гормонов, недостаточности лютеиновой фазы, нарушениям менструального цикла и бесплодию. При дефиците тиреоидных гормонов снижается биосинтез ФСГ и ЛГ, угнетается функция яичников со всеми дальнейшими проявлениями их недостаточности.

Патология гипофизарно-тиреоидной системы особенно отражается на течении беременности, развитии плода. Если выраженные клинические формы заболеваний щитовидной железы вызывают различные нарушения менструального цикла и бесплодие, то при субклинических формах наблюдаются невынашивание и другие осложнения в течении беременности и развитии плода.

Пятым уровнем репродуктивной системы являются половые органы и молочные железы женщины, а также кожа, кости и жировая ткань. В них реализуют свое действие половые стероидные гормоны, в связи с чем эти органы являются органами-мишенями. Клетки этих тканей и органов имеют рецепторы половых гормонов, выделяют цитоплазменные (цитозол-рецепторы) и ядерные рецепторы. Цитоплазменные рецепторы строго специфичны к эстрогенам, прогестерону и тестостерону, а ядерные могут быть акцепторами (наряду со стероидными гормонами) аминопептидов, инсулина и глюкагона. Для прогестерона по рецепторному связыванию антагонистами считаются глюкокортикоиды.

Следует отметить, что, по мнению П. В. Сергеева (1984, 1987), первой структурой, взаимодействующей со стероидными гормонами в процессе реализации биологической активности на клеточном уровне, является не цитоплазма, а цитоплазматическая мембрана клеток-мишеней, в которой также содержатся рецепторы стероидных гормонов.

Рецепторы к половым гормонам обнаружены во всех структурах репродуктивной системы и в центральной нервной системе. Содержание стероидных рецепторов и их активность в половых органах, и особенно в эндометрии, изменяются с учетом фазы цикла, т. е. зависят от уровня гормонов в крови. Рецепторы в клетках яичников (к гонадотропинам), гипофиза (к рилизинг-гормонам) и гипоталамуса (к нейротрансмиттерам) локализуются на клеточной мембране.

Гормон-рецепторные комплексы взаимодействуют с различными структурами клетки-мишени и посредством метаболических реакций проявляют конечные гормональные эффекты. Благодаря им и совершаются многочисленные изменения в половых органах и во всех структурах репродуктивной системы, которые характеризуются по периодам жизни женщины при различных физиологических и патологических состояниях.

Функционирование клеточных рецепторных систем генетически детерминировано, что и определяет как время полового созревания, так и продолжительность периодов жизни женщины и деятельности ее репродуктивной системы.

Характеризуя нейроэндокринную систему регуляции репродуктивной функции женщины, важно учитывать биоритмы (суточные, месячные, годовые, сезонные, многолетние и т. д.). Сущность этого сводится к тому, что колебания различных физиологических процессов, в том числе и генеративной функции, различаются по указанным периодам. Фазовая временная организация различных функций организма обеспечивается также регуляторными органами и системами. Многие суточные ритмы колебаний выделения гормонов связаны с деятельностью эпифиза, циркадные определяются гипоталамусом и т. д. Нарушение привычного режима жизни при стрессовых ситуациях, резких изменениях климатических условий приводит к состоянию десинхроноза. Хотя эндокринные функции относятся к инертным системам, десинхронозы возможны и в них. Это может привести к различным нарушениям репродуктивной способности и гинекологическим заболеваниям.

Представления о патофизиологии нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции в последние годы существенно изменены и дополнены. Подробно этот вопрос излагается в руководстве В. Н. Серова с соавт. "Практическое руководство по гинекологической эндокринологии" (1995). Можно справедливо отметить, что в учебной литературе это сделано впервые. Предлагается создать новое направление под названием "гинекологическая экология".

С давних времен известны определенные различия по половому созреванию между женщинами северных и южных регионов, а также высокогорья. У южанок оно происходит раньше на несколько лет, чем у девочек северных регионов. Большое внимание в последние годы уделяется влиянию социально-экологических факторов на репродуктивную систему женщины и различные звенья ее регуляции. Это направление теснейшим образом связано с исследованиями по оценке влияния вредных факторов внешней среды на развитие плода и новорожденного, что нами изложено в "Клиническом акушерстве" (1997). Именно воздействия в перинатальный период максимально влияют на состояние репродуктивной системы. В. Н. Серов и соавт. (1995) разработали различные варианты биологического моделирования эндокринных гинекологических заболеваний. Следует отметить, что во всем мире, и, к сожалению, особенно в нашей стране, создались большие возможности для клинико-статистических исследований по оценке влияния на репродуктивную систему женщины многих вредных социально-экономических факторов, в том числе радиационного воздействия. Многие исследования такого характера, выполняемые на территории Республики Беларусь в зонах с повышенной радиацией, являются предметом внимания всего мира. Проведенные нами исследования в этом плане (1994-1998) позволили выявить угнетение эндокринной системы у девочек в период полового созревания, а также увеличение ряда осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин, проживающих в этих зонах. При этом установлено также напряженное состояние ряда адаптационных механизмов нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции в условиях хронических стрессовых воздействий.

В заключение можно отметить высокую надежность и приспособляемость нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы к постоянно меняющимся условиям внешней среды за счет многосторонних адаптационных механизмов.

3.2. Нормальный менструальный цикл

Менструации - это периодически повторяющиеся маточные кровотечения с определенными интервалами в течение всего репродуктивного периода жизни женщины. По ним условно принято название "менструальный цикл". В этой связи под менструальным циклом следует понимать комплекс изменений во всех звеньях (уровнях) репродуктивной системы, регулярно повторяющихся в течение репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лактационного периода. Внешние параметры нормального менструального цикла: длительность от 20 до 36 дней; продолжительность кровянистых выделений (менструации) от 2 до 7 дней; общая кровопотеря от 50 до 150 мл; субъективные ощущения не снижают работоспособности и не ухудшают самочувствия. Считается, что около 80% женщин имеют менструальный цикл с продолжительностью 28 дней, маточными кровотечениями 3-5 дней и общей кровопотерей 50-100 мл. Отдельные авторы (К. G. Pauerstein, 1985) отмечают, что менструация - это проявление несостоятельности или "регулярный срыв" деятельности сложной репродуктивной системы, предназначенный для обеспечения зачатия и беременности. Поэтому можно сказать, что регуляция менструального цикла осуществляется той же многозвеньевой нейроэндокринной системой, которая воздействует на репродуктивную функцию.

Под влиянием специализированных высших отделов головного мозга через нейротрансмиттеры происходит выход из гипоталамических клеток рилизинг-факторов, которые непосредственно поступают в переднюю долю гипофиза через кровеносную сеть гипоталамо-гипофизарной воротной системы. Здесь гонадолиберины вызывают выброс гонадотропинов, роль которых в регуляции менструального цикла хорошо установлена. Считается также, что и пролактин необходим для процессов стероидогенеза в яичниках, поскольку повышенный или сниженный его уровень ингибирует их. Гонадотропные гормоны по кровеносной системе поступают в яичники, где ФСГ стимулирует рост и развитие фолликулов, а ЛГ - стероидогенез. Для обеспечения нормального менструального цикла должно быть достаточным содержание гонадотропинов и особенно их соотношение. Относительно низкий уровень гонадотропных гормонов поддерживается в течение всего менструального цикла благодаря подавляющему действию эстрадиола (через нейротрансмиттерные механизмы) на гипоталамус по принципу отрицательной обратной связи. Секреция ФСГ тормозится также ингибином. Любое уменьшение уровня эстрадиола снимает его тормозящее влияние, что приводит к увеличению выброса гонадотропинов. Когда секреция эстрогенов становится минимальной, активируется функция гипофиза по продукции ФСГ, который усиливает рост фолликулов. Один из фолликулов (доминантный) растет быстрее других, и образующийся в нем эстрадиол оказывает местное стимулирующее действие и ингибирует выделение ФСГ гипофизом. Снижение уровня ФСГ обеспечивает регресс и атрезию остальных развившихся фолликулов. Тоническая секреция гонадотропинов, модулированная эстрадиолом, прерывается их волнообразным выбросом, особенно на пике ЛГ, который индуцирует овуляцию и возникает за 24 ч до ее свершения. Основным фактором, приводящим к пику ЛГ, является увеличение концентрации эстрадиола с максимальным значением за 2 дня до овуляции. Считается, что и снижение уровня прогестерона также способствует развитию пика ЛГ.

После овуляции клетки гранулезной оболочки фолликула васкуляризируются и формируется желтое тело. Базальный уровень гонадотропинов стимулирует в нем секрецию эстрадиола и прогестерона. Прогестерон ингибирует дальнейший процесс созревания фолликулов. Если беременность не наступает, то через 12-14 дней желтое тело рассасывается, а уровень прогестерона и эстрадиола падает, что усиливает выброс гонадотропинов, особенно ФСГ. Начинается рост новых фолликулов, возрастает уровень эстрогенов и цикл повторяется. Увеличение уровня ФСГ продолжается до возникновения нового доминантного фолликула. Его рост снова поддерживается постоянным (тоническим) уровнем гонадотропинов и собственной продукцией гормонов.

Таким образом, эндокринологические критерии нормального менструального цикла могут быть представлены следующими изменениями: отмечается пик эстрадиола на фоне достаточного уровня эстрогенных соединений; пик ЛГ за 12-14 ч до начала менструации; повышение уровня прогестерона с пиком через 6-8 ч после пика ЛГ; средняя продолжительность фолликулиновой и лютеиновой фаз составляет по 12-14 дней, хотя и возможны их колебания. Возникновение менструации обычно происходит на фоне снижения уровня эстрогенов. В период полового созревания и в пременопаузальном периоде эти закономерности отсутствуют. Вначале низкий уровень гонадотропинов постепенно увеличивается и в позднем подростковом возрасте достигает величин, способствующих стимуляции эстрогенов. Последние активируют рост и формирование половых органов и молочных желез. Затем уровень половых гормонов возрастает до пределов, необходимых для стимуляции пролиферативных процессов эндометрия. Снижение уровня половых гормонов, особенно эстрогенов, приводит к маточным кровотечениям. Однако менструальные циклы в первое время в подростковом возрасте проходят без овуляции. Также и в конце детородного периода менструации становятся нерегулярными, без овуляции, со снижением уровня эстрогенов и повышением содержания гонадотропинов.

В течение менструального цикла происходят циклические изменения и в эндометрии, по оценке морфологии которого можно определить функциональное состояние яичников.

В первой фазе менструального цикла клетки эндометрия (желез и стромы) находятся в стадии быстрого размножения и митотической активности.

Во второй фазе цикла в железистом эпителии образуются вакуоли в результате появления секрета, который скапливается в просветах желез. На фоне высокого уровня прогестерона останавливаются пролиферативные процессы в эндометрии и с 18-20-го дня прекращаются митозы как в железистых, так и в стромальных клетках. Строма разрыхляется и накапливается жидкость в межклеточном пространстве, что является подготовительным этапом к имплантации. В стромальных клетках возникает децидуальная реакция. Под влиянием высокого уровня прогестерона осуществляются гипертрофия и дифференциация клеточных элементов, а затем и генерализованная децидуальная трансформация. При отсутствии беременности далее происходит лейкоцитарная инфильтрация стромы. Перед менструацией эндометрий представлен множеством отдельных элементов - стромальных клеток и желез, окруженных извитыми артериолами.

Менструация начинается со спазма артериол, возникающей ишемии и последующих изменений в структуре компактного и губчатого (но не базального) слоев эндометрия. Очаги некроза и геморрагии приводят к отторжению эндометрия и кровянистым выделениям из матки, что и является менструацией. Сразу же происходит регенерация эндометрия и обнаженная поверхность покрывается эпителием, полное восстановление осуществляется за 3-4 дня. Далее следуют опять фазы пролиферации и секреции уже нового цикла. Исчисляется менструальный цикл с первого дня предыдущей до первого дня последующей менструации.