Дисгенезия половых желез. Дисгенезия гонад (ДГ) - врожденный дефект развития половых желез (или их полное отсутствие), который чаще обусловлен хромосомными аномалиями (количественная или структурная патология половых хромосом). У больных встречается неполный набор хромосом (45Х вместо 45 XY), мозаицизм (ХО/ХХ, XO/XY и др.), дефект короткого плеча Х-хромосомы и т. д. При этом вследствие подавления мейоза яичники не развиваются (на их месте образуются лентовидные полоски белесоватой ткани), а ооциты из них исчезают еще во внутриутробном развитии или сразу после рождения.

Считается, что при ДГ в хромосомах могут повреждаться гены или локусы по группам, ответственным за половое развитие (J), нормальное развитие костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочевой и других систем (А), а также за рост (S). В зависимости от сочетания повреждений этих структур возникают различные формы болезни: половой инфантилизм без аномалий развития при высоком росте, карликовость с половым инфантилизмом и аномалиями развития, инфантилизм при малом росте и отсутствии аномалий развития органов и систем и др.

Развитие фолликулов и продукция эстрогенов отсутствуют, что приводит к половому инфантилизму и аменорее. В отдельных случаях допускается возможность сохранения ооцитов и созревания фолликулов до менархе, а затем возникновение преждевременной яичниковой недостаточности и вторичной аменореи. Такое разнообразие форм дисгенезии гонад может быть связано со сроками неблагоприятного воздействия вредных факторов в период дифференцировки или формирования половых желез. Поврежденная ткань гонад в период дифференцировки погибает, замещаясь соединительной тканью и последующим формированием нейтрального женского фенотипа из-за отсутствия секреции "организатора" мужского типа даже в случаях хромосомной детерминированности мужского типа. Дисгенезию гонад, обусловленную патологией половых хромосом, возникшей на ранних стадиях овогенеза и сперматогенеза, можно считать наследственной.

Половой хроматин при ДГ у большинства больных (80 % и более) отсутствует. При этом может иметь место правильный мужской набор хромосом (XY). При положительном половом хроматине отмечается правильный женский набор хромосом (XX). Мозаичный же набор хромосом сопровождается отрицательным или положительным половым хроматином при ДГ.

При ДГ отсутствует должная реакция яичников на гонадотропины, что сопровождается высоким их уровнем, в большей степени ФСГ, а также резкой гипоэстрогенией.

"Чистая" форма дисгенезии гонад характеризуется выраженным половым инфантилизмом у женщин с нормальным или высоким ростом при отсутствии соматических аномалий развития. Впервые описана Swyer в 1955 г. Больные имеют женский фенотип с диспластическим телосложением по интерсексуальному (увеличена окружность грудной клетки и уменьшены поперечные размеры тела) или евнухоидному (увеличены размеры грудной клетки и ног и уменьшены размеры таза) типу. У них отсутствуют или существенно недоразвиты вторичные половые признаки: скудное оволосение в лобковой и подмышечной областях, недоразвиты молочные железы, наружные половые органы, матка, атрофичная слизистая половых органов.

Кариотип у больных чаще всего 46 XX с нормальным или сниженным содержанием полового хроматина. Возможен кариотип 46 XY (синдром Свайера) с резким снижением или отсутствием полового хроматина.

Уровень гонадотропных гормонов резко увеличен, преимущественно за счет ФСГ (в 8-15 раз) и в меньшей степени за счет ЛГ (в 4-5 раз). Содержание тестостерона и экскреция 17-КС в пределах нормы или с тенденцией к повышению при синдроме Свайера.

Патоморфологическая картина характеризуется женским типом половых органов: определяются матка и трубы, на месте яичников - продолговатые белесоватые образования, нередко с единичными примордиальными фолликулами (часто с различными дегенеративными изменениями).

При синдроме Свайера в дисгенетичных гонадах нередко образуются гормонально-активные опухоли, что является основанием для удаления гонад при этой патологии (кариотип 45 XY, отрицательный половой хроматин).

Синдром Шерешевского-Тернера (типичная форма ДГ) характеризуется тотальным половым инфантилизмом у женщин с низким ростом и нередко наличием множества соматических аномалий развития. Впервые описан Н. А. Шерешевским в 1926 г. Такие больные рождаются с малой массой тела, отеками рук и ног (синдром Ульриха). В последующем рост у них замедлен (до 50-55 % возрастной нормы) и достигает не более 150-155 см. Они характеризуются коренастым телосложением, непропорционально большой грудной клеткой и короткой шеей. Кроме небольшой длины тела отмечаются другие соматические аномалии: складки на шее, низкая линия оволосения на шее, деформация черепа и локтевых суставов, низко расположенные уши с дефектом хряща ушной раковины, плоскогрудие, дефекты сердечно-сосудистой системы (атрезия клапанов, дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, стеноз неточной артерии и др.), мочевыводящих путей (подковообразные почки, раздвоение мочеточников), остеопороз и нарушения формы костей, особенно трубчатых.

В пубертатном возрасте у больных не появляются вторичные половые признаки: отсутствует оволосение в подмышечных и лобковой областях, «развиты молочные железы, большие и малые половые губы, матка и влагалище, атрофичная слизистая половых органов.

Характерным для синдрома Шерешевского-Тернера является мозаицизм хромосом: XO/XY, ХО/ХХХ, ХО/ХХ и др.

При синдроме Шерешевского-Тернера отмечаются существенные Гормональные нарушения: высокие уровни ФСГ (в 10-20 раз выше нормы), ЛГ (в 3-4 раза выше нормы), различные аномальные уровни выделения 17-КС (пики повышение - снижение).

Матка и трубы в виде рудиментарных структур, рядом с которыми определяются белесоватые соединительнотканные тяжи (рудиментарные гонады). Описываются различные варианты патологического строения гонад: обычная волокнистая ткань; соединительнотканная строма с интерстициальными клетками, дисгенетические гонады с участками корковой зоны и первичными дегенеративными фолликулами, а также с семенными канальцами; рудиментарные мужские гонады.

"Смешанная" форма дисгенезии гонад - одна из форм интерсексуализма (гермафродитизма), называется также "ассиметричной". Выделена в нозологическую форму ДГ Sohval в 1905 г.

Характеризуется неопределенным фенотипом с преобладанием в одних случаях женского, в других мужского. При женском фенотипе имеет место интерсексуальное строение половых органов и гипертрофия клитора. При мужском фенотипе в брюшной полости определяется матка с трубами. Гонады у таких больных имеют смешанное строение: с одной стороны, рудиментарная в виде соединительнотканного тяжа гонада, с другой - недоразвитое яичко с клетками типа Сертоли или Лейдига, а также недифференцированные половые железы и матка (гоноциты). Дисгенетическое яичко может располагаться в области яичника с одной стороны, а также в паховом канале или рудиментарной мошонке.

Это и послужило поводом к названию "смешанной" формы дисгенезии гонад (или "гонадального дисгенеза"). Больные со "смешанной" формой ДГ имеют высокий рост (хотя встречаются и низкорослые). Соматические аномалии чаще отсутствуют, реже отмечаются такие же, как и при синдроме Шерешевского-Тернера. У больных при ДГ молочные железы неразвиты, оволосение на лобке выражено, отмечается гипертрихоз и низкий тембр голоса.

Половой хроматин в большинстве случаев не выявляется, кариотип чаще с нормальным мужским набором (XY) или в виде мозаицизма по типу XO/XY, отмечаются и другие варианты. Считается, что всегда имеет место патология половых хромосом, чем и объясняется нарушение дифференцировки половых желез с функциональной недостаточностью уже в эмбриогенезе.

У больных отмечается высокий уровень гонадотропинов с содержанием женских и мужских половых стероидных гормонов на уровне нижней границы мужской нормы.

Нередко в дегенеративном яичке развиваются новообразования типа гоноцитомы или гонадобластомы, приводящие к выраженной вирилизации.

В диагностике дисгенезии гонад важное значение имеют общеклинические данные, результаты осмотра и дополнительных методов исследования: УЗИ, определение полового хроматина и кариотипа, лапароскопия и лапаротомия с биопсией гонад, гормональные исследования с проведением функциональных гормональных проб.

Лечение дисгенезии гонад должно проводиться совместно с эндокринологом, генетиком, хирургом, урологом и психологом. Особенно важен такой комплексный подход при выборе тактики и методов лечения при выраженной интерсексуальности половых органов. Основной целью терапии заболевания является предотвращение психосексуальных конфликтов. А для этого должны быть по возможности правильно сформулированы или скорригированы нарушенные половые органы и созданы условия (возможности) к половой жизни. Именно это должно быть положено в основу выбора тактики и пола при проведении лечения (а не хромосомный пол). Это подтверждается и современной проявляющейся тенденцией к транссексуализму.

Основные направления при лечении дисгенезии гонад: хирургическая коррекция соматических аномалий развития; мероприятия по коррекции низкого роста; формирование вторичных половых признаков; психотерапевтические воздействия; заместительная гормональная терапия.

При проведении лечения должны соблюдаться принципы деонтологии при общении с пациентами, их родителями и всеми окружающими. Многие вопросы должны обсуждаться и согласовываться только с больными, особенно при достижении ими половозрелого возраста.

При синдроме Шерешевского-Тернера, когда диагноз устанавливается сразу после рождения, составляется план и сроки хирургических корригирующих вмешательств по устранению аномалий соматического развития (пороков костной, сердечно-сосудистой и других систем). Этот этап лечения выполняется детскими хирургами.

Следующей важнейшей задачей является стимулирование роста при его задержке, что следует проводить как можно раньше. С этой целью рекомендуются гормоны щитовидной железы, тиреоидные препараты (тиреоидин по 50-100 мг, тиреокомб по 50-100 мг, трийодтиронин по 20-25 мкг, лиотиронин по 20 мкг и др.) и анаболические гормоны (метиландростенолон по 0,1 мг/кг в сутки, нероболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц, ретаболил по 1 мл 1 раз в 3 месяца). Они применяются курсами по 4-5 месяцев с 2-3-месячными перерывами. Для стимуляции роста проводится также инсулинотерапия (2-10 ЕД в сутки) курсами по 2 месяца 2 раза в течение года. С этой же целью могут использоваться также факторы роста (соматомедины и факторы роста с инсулиноподобной активностью). Такое лечение проводится до 13-15-летнего возраста пациентов. Этот этап осуществляется под контролем эндокринологов, в процессе которого особенно важной является оценка процессов окостенения.

Своевременное решение вопроса о сроках гонадэктомии является весьма актуальным по следующим соображениям: в связи с потенциальной бластоматозной активностью дисгенетических гонад такие больные составляют группу повышенного риска в онкологическом аспекте; гонадэктомия, по-видимому, должна предшествовать циклической гормональной терапии половыми стероидными гормонами.

Гонадэктомия широко используется при синдроме Шерешевского-Тернера и при "смешанной" форме дисгенезии гонад, особенно с кариотипами 45 ХО, при наличии в кариотипе Y-хромосомы или ее фрагментов. Решение этого вопроса осуществляется совместно с урологами и генетиками.

Очередным этапом является индукция и развитие первичных и вторичных половых признаков. Вначале (с 13-15 лет) назначаются эстрогенные препараты курсами по 20-21 день с 6-7-дневными перерывами, продолжительностью от 6 месяцев до 2 лет. Преждевременное применение эстрогенов приводит к окостенению эпифизарных костей и задержке роста. Поэтому отдельные авторы рекомендуют начинать их использовать с 16-17 лет, что, видимо, не совсем оправдано в плане развития первичных и вторичных половых признаков. Однако половые стероидные гормоны могут назначаться и с 11-12 лет у больных с наклонностью к гигантскому росту с целью его остановки (при чистой и смешанной формах ДГ).

Под контролем ТФД, УЗИ и других методов обследования оценивается эффективность эстрогенных соединений (рост матки, молочных желез, состояние слизистых, появление менструальноподобных кровотечений и др.) для перехода на циклическую гормональную терапию. Эстрогенные препараты назначаются парентерально, перорально (фолликулин, этинилэстрадиол, премарин, синопаузе, димэстрол и др.).

Своевременный переход на циклическую гормональную терапию с применением гестагенов для имитации II фазы цикла является необходимым и для профилактики гиперпластических процессов в гормонально зависимых органах (матке и молочных железах). Одновременно рекомендуется комплекс витаминов по фазам цикла (С, В, Е, фолиевая кислота и др.), а также физиотерапевтические процедуры с целью улучшения кровоснабжения органов малого таза, электроанальгезия, иглорефлексотерапия, седативные средства.

При развитии вторичных половых признаков (спонтанных или индуцированных) показана только заместительная циклическая гормональная терапия с имитацией фаз цикла (микрофоллин, прегнин и др.). Она проводится независимо от формы дисгенезии гонад и способствует устранению психопатологических состояний, улучшению общего состояния, нормализации работоспособности и ликвидации других психоэмоциональных, вегетососудистых и обменно-эндокринных нарушений. Терапия также предусматривает профилактику остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, характерных для гипоэстрогенемии.

В процессе гормональной терапии должен проводиться динамический контроль (ТФД, УЗИ, цитология и др.).

Осложнения, возникающие при заместительной гормональной терапии (мастопатия, миома матки, гиперплазия эндометрия), устраняются увеличением гестагенного компонента.

Заместительная гормональная терапия проводится на протяжении длительного времени, возможно, в течение всего детородного периода.

Прогноз при дисгенезии гонад для восстановления специфических женских функций неоднозначен. Таких больных следует относить в группу абсолютного риска по бесплодию. Если в отдельных случаях при чистой форме ДГ и возможно достижение даже овуляторных процессов, то терапия по поводу бесплодия вряд ли должна проводиться, поскольку вероятность рождения здоровых детей у таких больных весьма низкая. В случае же развития у них беременности необходимо тщательное медико-генетическое обследование.

Тестикулярная феминизация (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм). Заболевание впервые описано Моррисом в 1953 г. Оно обусловлено генной патологией (изменением одного гена), при которой вследствие врожденных ферментных нарушений (отсутствие 5α-редуктазы) тестостерон не превращается в более активный дигидротестостерон. При этом заболевании из нейтральной гонады образуются тестикулы благодаря тому, что больные имеют кариотип 46 XY. Но вследствие ферментных нарушений мужские гонады неполноценны и при недостаточном уровне тестостерона и отсутствии дигидротестостерона не происходят процессы сперматогенеза. В связи с этим при отсутствии дифференцировки наружных половых органов по мужскому типу они формируются по женскому.

Больные имеют женский фенотип с типичным женским лицом, фигурой, психикой. Молочные железы развиты хорошо, наружные половые органы развиты по женскому типу, лишь со слабым оволосением или его отсутствием. Влагалище имеет вид слепого мешка различных размеров (от нормальной его длины до полного отсутствия). Матка и трубы обычно отсутствуют. В брюшной полости или в паховых грыжах обнаруживаются дисгенетические семенники: семенные канальцы часто без просветов с толстой фиброзной оболочкой и дегенерированными клетками Сертоли при отсутствии или небольшом количестве клеток Лейдига, которые значительно уменьшены в размерах. Эпителий в тестикулах всегда недифференцирован, а интерстициальная ткань фиброзно изменена и лишена клеток Лейдига. При незначительной продукции андрогенов в яичниках отмечается выраженная резистентность к ним всех органов и тканей, в том числе и волосяных фолликулов (поэтому снижена волосистость). Иногда может иметь место гипертрофия клитора и опускание яичек в половые губы. Яички нередко превращаются в дисгерминомы или аденомы, состоящие из канальцевых структур или интерстициальных клеток.

Диагностика синдрома тестикулярной феминизации при рождении невозможна, так как имеется нормальное развитие половых органов. Выявляется заболевание в период полового созревания или позже (мы наблюдали его в 18-20 лет у студенток), когда больные обращаются к врачу по поводу отсутствия менструаций или затруднений при половой жизни. У них выявляется высокий уровень (для мужчин) ФСГ с нормальным или повышенным содержанием эстрогенов, повышенным количеством 17-КС и низким прегнандиола. Половой хроматин отрицательный, кариотип 46 XY.

Аплазия влагалища при тестикулярной феминизации должна отличаться от этой патологии при синдроме Рокитанского-Кюстера (это больные с женским фенотипом, нормально развитыми яичниками, трубами и нередко маткой), который развивается в эмбриональном периоде. Дифференциальная диагностика между этими заболеваниями может быть проведена с помощью лапароскопии, гормональных и генетических исследований.

Описывается семейная предрасположенность к тестикулярной феминизации. В. П. Сметник с соавт. (1997) выделяют полную и неполную формы синдрома тестикулярной феминизации. Полная форма соответствует изложенной характеристике. При неполной же форме в период полового созревания проявляются черты вирилизации и строение наружных половых органов приближается к мужскому: отмечаются слияние больших половых губ, гипертрофия клитора с отставанием в развитии молочных желез. Яички всегда локализованы в брюшной полости, в то время как при полной форме они чаще расположены в половых губах. Нами наблюдалась больная с явлениями вирилизации после удаления яичек при грыжесечении.

Лечение синдрома тестикулярной феминизации заключается в удалении дисгенетических яичек и последующем пожизненном назначении гормональной терапии. Различные мнения имеются лишь по срокам удаления яичек. Одни авторы рекомендуют это сделать как можно раньше ввиду потенциальной опасности озлокачествления. Индукцию же полового созревания, как и профилактику посткастрационного синдрома, осуществляют путем заместительной циклической гормональной терапии. Другие авторы считают, что удаление половых желез не следует проводить до формирования вторичных половых признаков, так как опухолевый рост развивается не очень часто. Наконец, есть мнение, что нецелесообразно их удалять, особенно при внутрибрюшинной локализации, а эктопированные половые железы опускать в брюшную полость. В наших наблюдениях эктопированные яички удалялись в 18 лет (при грыжесечении) и в 19 лет (из половых губ) и оставались сохраненными при локализации в брюшной полости в 20 лет.

Во всех случаях показана заместительная гормональная терапия, а при сохраненных семенниках - УЗИ в динамике.

При гипертрофии клитора и других аномалиях в строении наружных половых органов показана их хирургическая коррекция.

Недоразвитое влагалище корригируется путем бужирования, а при необходимости - пластикой из брюшины или другими способами.

Гипофункция яичников. В целом гипофункция яичников является собирательным понятием, включающим различные патологические состояния, обусловленные многими причинами, но проявляющиеся яичниковой недостаточностью. При этом вследствие недостаточного уровня половых стероидных гормонов может иметь место запоздалое половое созревание с аменореей или гипоменструальным синдромом, или с развитием патологии в детородном периоде - вторичной аменореи с явлениями преждевременного полового увядания (ранний климакс).

Причины гипофункции яичников многообразны. Врожденная гипоплазия яичников связывается с воздействием вредных факторов в период внутриутробного развития.

Острые и хронические инфекции (коревая краснуха, паротит, туберкулез и др.), различные виды облучения, а также алиментарные факторы (недостаточное питание, отсутствие витаминов) могут приводить к гипофункции яичников. Влияние вредных факторов может проявляться повреждением как яичников, так и других структур генеративной системы.

Патогенез этого заболевания зависит от характера повреждающего агента, срока и продолжительности его воздействия. Оно может приводить к морфологическим нарушениям яичников (склерозирование, клеточная инфильтрация, фиброз и рубцевание), а также к патологии ферментных систем стероидогенеза. При морфологических повреждениях яичников у последних изменяется и может нарушаться функциональное состояние рецепторного аппарата и их чувствительность к гонадотропинам. Возможно, это обусловливает синдром "резистентных яичников".

В зависимости от степени повреждений яичников развивается более или менее выраженная недостаточность продукции половых стероидных гормонов. Это приводит к половому и соматическому инфантилизму с гипоплазией половых органов и их слизистой оболочки, а следовательно, и к нарушению восприятия гормональных воздействий. В процесс вторично уже вовлекаются другие органы репродуктивной системы и наблюдается определенный симптомокомплекс яичниковой недостаточности.

Клиническая картина яичниковой недостаточности, возникшей до периода полового созревания, характеризуется его задержкой. Позднее недостаточно развиваются первичные и вторичные половые признаки. Гипофункция же яичников, возникшая в детородном возрасте, проявляется гипотрофическими изменениями в половых органах и увяданием вторичных половых признаков. Могут появляться нейропсихические, вегетососудистые и эндокринно-обменные нарушения. В зависимости от выраженности симптомов клинически можно выделить три степени гипофункции яичников.

При легкой степени яичниковой недостаточности у девочек отмечаются слегка недоразвитые вторичные половые признаки, гипоплазия молочных желез. Матка относительно развита с пролиферирующим эндометрием, но в недостаточной степени для правильной его трансформации. Менструальная функция у больных нарушена (аменорея, гипоменструальный синдром, ювенильные маточные кровотечения).

Гипофункция яичников средней степени тяжести у девочек характеризуется выраженным недоразвитием первичных и вторичных половых признаков: наружные половые органы, влагалище и матка резко недоразвиты, слабо выражено оволосение, молочные железы инфантильны. Менструации отсутствуют.

При тяжелой форме гипофункции яичников в период полового созревания половые органы гипопластичны. Матка маленькая, плотная, с не-функционирующим эндометрием, намного меньших размеров по сравнению с возрастной нормой в гипер-, анте- или ретрофлексии. Слизистая наружных половых органов и влагалища резко атрофична, блестящая, бледно-розового цвета. Оволосение и молочные железы почти отсутствуют.

Клиническая картина недостаточности яичников, развившаяся в половозрелом возрасте, также зависит от степени выраженности патологии. В легких случаях гипофункции яичников имеет место лишь вторичная аменорея с довольно развитой маткой и пролиферирующим эндометрием. При более тяжелой степени выраженности яичниковой недостаточности с аменореей отмечаются вегетососудистые и психоневрологические симптомы, как при патологическом течении климактерического периода. Матка при этом маленькая, плотная, с атрофичным эндометрием. Обычно при гипофункции яичников детородного периода вначале отмечается легкое течение с аменореей, переходящее в тяжелую форму как следующую стадию болезни.

Диагностика в ранние сроки гипофункции яичников у девочек основана на данных осмотра, состоянии половых признаков, гормональных и других методов исследования. Больные имеют евнухоидное телосложение с отклонениями в соматическом и половом развитии. Они высокого роста, с признаками обменных нарушений. Менархе наступает с опозданием, недостаточно выражены половые признаки. Больные нередко указывают на перенесенные хронические инфекции (ревматизм, туберкулез).

Большое значение в диагностике имеют тесты функциональной диагностики. Базальная температура обычно монофазна, симптом зрачка не выше одного плюса, при цитологическом исследовании при малом количестве (или отсутствии) поверхностных клеток обнаруживаются не только в большом количестве промежуточные, но и парабазальные клетки. Отмечаются низкий кариопикнотический (до 10-15 %) и ацидофильный (20-30 %) индексы.

Матка атрофичная, диспластическая, нередко с удлиненной шейкой и значительным изгибом между телом и шейкой. Эндометрий - в стадии атрофии, а иногда с явлениями гиперплазии за счет продолжительного непрерывного эстрогенного влияния. При гормональных исследованиях выявляются высокое содержание гонадотропных гормонов (в 2-3 раза выше нормы ЛГ и в 4-5 раз - ФСГ), низкое - эстрогенных соединений и прогестерона.

Степень гормональных нарушений и данных тестов функциональной диагностики зависит от выраженности и стадии яичниковой недостаточности.

Гипофункция яичников, возникшая после полового созревания, вначале может сопровождаться лишь гипоменструальным синдромом, бесплодием или невынашиванием. И только при продолжительном течении болезни возникают аменорея, гипопластические процессы в половых органах и нивелирование вторичных половых признаков. Особое значение имеет дифференциальная диагностика гипофункции яичников с другими формами аменореи яичникового генеза (дисгенезия гонад, чистая или стертая форма) и генеза других локализаций. Диспластическое телосложение, патология кариотипа и полового хроматина, характерные для дисгенезии гонад, при гипофункции яичников не наблюдаются. Важную роль в дифференциальной диагностике этих состояний имеют УЗИ, лапароскопия и при необходимости рентгенологические исследования и проведение функциональных гормональных проб.

Аменореи центрального генеза характеризуются сниженным содержанием гонадотропных гормонов, в то время как при аменореях яичникового генеза наблюдается их резкое увеличение.

Правильно проведенное обследование позволяет не только установить формы аменореи яичникового генеза, но и степень тяжести с определением прогноза и тактики лечения.

Лечение гипофункции яичников зависит от времени ее возникновения (до или после полового созревания) и степени тяжести.

При выраженной гипофункции яичников, возникшей до периода полового созревания, лечение проводится поэтапно: I этап - терапия направлена на стимуляцию созревания половых органов девочки; II этап - лечение предусматривает создание циклического функционирования репродуктивной системы с циклической трансформацией эндометрия; III этап при необходимости выполнения генеративной функции; IV этап направлен на реабилитацию и профилактику рецидивов болезни.

На первом этапе после установления полного диагноза по форме и степени тяжести болезни проводятся мероприятия, направленные на устранение патологических и вредных факторов (лечение экстрагенитальных заболеваний, хронических инфекций, бытовых и профессиональных неблагоприятных воздействий), нормализацию режима дня и чередование труда и отдыха, умственных и физических нагрузок, организацию рационального питания с применением комплекса витаминов и повышение иммунореактивности организма. На этом этапе широко используются природные и преформированные физиотерапевтические факторы и ЛФК, направленные прежде всего на улучшение кровоснабжения органов малого таза. Физиотерапевтические процедуры не должны быть очень интенсивными. Не рекомендуется применять такие мощные воздействия, как грязе-, парафино-и озокеритоаппликации. Из гормональных средств вначале используются только эстрогенные соединения по 16-20 дней с 10-12-дневными перерывами в течение 2-3 месяцев для увеличения размеров и правильного функционирования половых органов. Увеличение в размерах матки, появление симптома "зрачка", повышение кариопикнотического индекса, по данным цитологических исследований, является основанием для назначения циклической гормональной терапии. Следует помнить, что в этом случае гормональная терапия не заместительная, а активирующая. Поэтому гормональные препараты назначаются в небольших дозах с постепенным снижением на 2-м и 3-м месяцах. Используются фолликулин по 2000-3000 ЕД в сутки, этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,25-0,05 мг/сут.

На втором этапе продолжаются все мероприятия первого этапа, но вместо эстрогенных соединений проводится циклическая гормональная терапия с целью индукции циклических изменений в репродуктивной системе и появления циклических кровотечений. Назначаются эстрогенные соединения (этинилэстрадиол по 0,05 мг/сут) в течение 16-18 дней, а затем гестагены (прогестерон по 5 мг внутримышечно или прегнин по 30 мг под язык в сутки) в течение 8-10 дней, а затем через 8-10 дней начинается новый курс. Второй или третий месяц гормональные средства можно применять через сутки. Всего циклическая гормональная терапия для активации репродуктивной системы проводится в течение 2-3 месяцев, через 2-4 месяца повторяется и так при необходимости в том же порядке в течение 1 года.

Все лечение проводится под контролем тестов функциональной диагностики, гормональных исследований и УЗИ. Созревание фолликулов и появление овуляторных циклов является критерием эффективности проводимой терапии.

При легкой степени яичниковой недостаточности может сразу назначаться циклическая гормональная терапия без предварительного применения эстрогенов.

Лечение гипофункции яичников, возникшей в репродуктивный период, во многом схоже с изложенным, но имеет свои особенности. На первом этапе показаны все мероприятия, направленные на устранение вредных факторов, и общеукрепляющего характера. Циклическая гормональная терапия имитирует тот менструальный цикл, который у женщин был ранее. Чем тяжелее форма болезни, тем больше дозы гормонов (фолликулин по 10 000 ЕД, прогестерон по 10 мг/сут). Курсы циклической гормональной терапии длятся по 2-3 месяца с 2—4-месячными перерывами. Последние являются необходимыми, поскольку после отмены гормонов происходит активация нейрогуморальной системы регуляции репродуктивной функции.

Третий этап лечения по стимуляции овуляции для выполнения репродуктивной функции у женщин проводится по мере возникновения необходимости после достижения эффекта на втором этапе терапии. Стимуляция овуляции в таких случаях осуществляется кломифена цитратом и другими средствами по традиционным схемам без использования гонадотропных гормонов, поскольку гонадотропная функция гипофиза при гипофункции яичников существенно повышена.

Четвертый этап лечения таких больных, предусматривающий профилактику рецидивов болезни, осуществляется путем тщательной диспансеризации с регулярным динамическим обследованием и проведением корригирующих мероприятий в течение всей жизни.

Прогноз зависит от степени тяжести яичниковой недостаточности, сроков ее возникновения и эффективности проводимых мероприятий по лечению. Нередко уже на первом этапе лечения появляются менструации даже без проведения гормональной терапии, что свидетельствует о благоприятном прогнозе. При вторичной аменорее у женщин после 30 лет нередко приходится длительное время проводить гормональную терапию. Индукцию спонтанной менструальной функции чаще удается реализовать. В таких ситуациях используется врачебная тактика, как при климактерическом синдроме, когда с заместительной целью длительно используются синтетические эстроген-гестагенные препараты.

Синдром истощения яичников. Синдром истощения яичников как разновидность гипофункции яичников наблюдается в 30-40 лет и излагается в литературе последних лет под различными названиями (преждевременный климакс, преждевременная менопауза, преждевременная недостаточность яичников и др.). Проявляется заболевание аменореей и комплексом вегетососудистых, психоневрологических и обменно-эндокринных нарушений. Существует множество мнений о сущности этого заболевания: считают, что при этом происходит первичное поражение яичников или же первично в процесс вовлекаются центральные структуры репродуктивной функции. Наконец, не исключается одновременное поражение всех структур репродуктивной системы.

Заболевание может развиться под влиянием наследственных и средовых факторов, воздействующих в период внутриутробного развития. К ним относятся различные инфекции (токсоплазмоз, коревая краснуха, туберкулез, ревматизм), осложнения беременности (гестозы, инфекция, интоксикация и стрессы в период беременности), профессиональные и бытовые вредные факторы. Выявление по данным генеалогического анамнеза этого или подобного заболевания у родственниц больных женщин позволяет считать синдром истощения яичников наследственным заболеванием. Механизм развития болезни связывается с повреждением фолликулярного аппарата, ферментными нарушениями, а также с патологией других, кроме яичников, органов репродуктивной системы.

Клинически заболевание начинается с внезапно развившейся аменореи, а затем присоединяются множественные симптомы, как при климактерическом синдроме. Развиваются гипотрофические процессы в половых органах: уменьшаются в размерах матка, яичники, молочные железы, истончается слизистая. Отмечается резкое снижение содержания половых стероидных гормонов, особенно эстрадиола, и выраженное повышение (в 3-10 раз) уровня гонадотропных гормонов. При введении эстрогенов и прогестерона содержание гонадотропинов снижается, что свидетельствует о сохранении обратной отрицательной связи в регуляции функции репродуктивной системы. В то же время реакция эндометрия на половые гормоны неоднозначна: менструальноподобные кровотечения могут иметь место и могут отсутствовать. Это свидетельствует о сохранении чувствительности эндометрия и его рецепторной системы в одних случаях и необратимых его изменениях - в других.

В диагностике наряду с клинической симптоматикой большое значение имеют гормональные исследования, данные УЗИ и других методов.

Лечение больных с синдромом истощения яичников направлено на устранение симптомов, улучшение общего состояния и самочувствия больной, профилактику остеопороза и других нарушений, связанных с гипоэстрогенией. Поэтому показана заместительная циклическая гормональная терапия или применение синтетических эстроген-гестагенных соединений, как при климактерическом синдроме, до сроков естественной менопаузы.

Синдром резистентных яичников. Является наименее изученной формой патологии яичников. Характеризуется их гипофункцией. Излагается в литературе с 80-х годов. Заболевание связывается с нарушением гипофизарно-яичниковых взаимоотношений по двум направлениям: нечувствительностью яичников к гонадотропным гормонам вследствие патологии рецепторного аппарата или отсутствием реакции яичников на гипофизарные гонадотропные гормоны, которые являются неполноценными. В последнем случае это заболевание следовало бы считать патологией гипофиза, а не яичников. Причины синдрома резистентных яичников не установлены. Предполагается влияние наследственных и средовых факторов (облучение, цитотоксические фармакологические средства, другие вредные факторы). Имеются указания на аутоиммунную теорию развития болезни. Поскольку установлено, что в регуляции взаимосвязи гонадотропных гормонов с их рецепторами в яичниках важная роль принадлежит локальным регуляторам, вырабатываемым в них (ингибитор связывания ФСГ с рецепторами, ингибитор лютеинизации), то не исключается генез синдрома резистентных яичников с патологией этих регуляторов.

Заболевание развивается в возрасте 25-35 лет и характеризуется вторичной (реже первичной) аменореей, бесплодием при развитых первичных и вторичных половых признаках с высоким уровнем гонадотропных гормонов. Яичники почти нормальных размеров с сохраненным фолликулярным аппаратом, но сниженным содержанием половых стероидных гормонов. Однако данные о значительном превышении уровня стероидных гормонов в крови, оттекающей из яичников, по сравнению с периферической дают основание считать, что стероидогенез в яичниках совершается автономно без влияния гонадотропинов. С помощью функциональных гормональных проб показано существование механизмов обратной связи между центральными (гипофиз-гипоталамус) структурами и яичниками (В. П. Сметник, 1997). Периодически могут иметь место менструальноподобные выделения.

Лечение синдрома резистентных яичников в связи с недостаточной изученностью болезни представляет большие затруднения. Имеются указания об эффективности физиотерапевтических процедур, улучшающих метаболические процессы в матке, циклической гормональной терапии и кломифена цитрата. В последнее время отмечаются положительные результаты после применения аналогов рилизинг-гонадотропных факторов (декапептид, золадекс) с гонадотропинами.