Клинический Эмфизема Хронический бронхит

Признак (красный, (синий,

"пыхтящий", тип А) "распухший", тип В)

Возраст Пожилой Молодой

Сложение Высокий, худой Коренастый, тучный

Легочное сердце На поздней стадии На ранней стадии

Гипоксемия Умеренная Выраженная

Гиперкапния На поздней стадии На ранней стадии

Растяжимость легких Увеличенная Нормальная

dlco Сниженная Нормальная

Обструкция ВП Значительная Умеренная

Гематокрит Нормальный Повышенный

Обычные диагностические тесты

Несмотря на то, что диагноз ХОБЛ устанавливается на основе клинических данных, для его подтверждения или исключения, оценки тяжести заболевания про­водятся дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, функцио­нальное исследование легких, анализ газов артериальной крови.

Рентгенография грудной клетки

На рентгенограмме грудной клетки часто видно вздутие легких с характерным просветлением легочных полей, уплощенная диафрагма и маленький, суженный сер­дечный силуэт (рис. 6-12). Рентгенографическое исследование позволяет подтвер­дить диагноз ХОБЛ, особенно эмфизему. При обследовании пациентов с обостре­ниями бронхиальной астмы или муковисцидозом может быть получена сходная рент­генографическая картина. Более того, рентгенограмма грудной клетки в отличие от функциональных легочных тестов не в состоянии отразить степень тяжести ХОБЛ.

Функциональные легочные тесты

Оценка функции легких очень важна для подтверждения диагноза ХОБЛ, ее тяжести, обратимости и определения прогноза.

Спирометрия выявляет уменьшение FEV_b FVC и FEV_t/FVC %. У большинства пациентов с ХОБЛ не увеличивается FEV_t в ответ на ингаляцию бронходилататора, но около 20 % больных можно отнести к числу реагирующих на эту пробу, т. е. FEV, увеличивается у них по крайней мере на 15 % (гл. 4).

Как отмечалось, объемы легких, измеренные методом плетизмографии тела, при эмфиземе обычно увеличены, но при хроническом бронхите могут быть нормальны. Увеличение TLC является следствием ограничения экспираторного потока и воз­никновения "воздушных ловушек"; FRC и RV также увеличены (рис.-6-9).

Измеренные методом плетизмографии тела легочные объемы часто оказывают­ся выше, ч,ем при измерении методом разведения гелия (гл. 4). При значительной обструкции ВП гелий не проникает в некоторые зоны легких, что отражается на величине объемов: они меньше, чем должны быть.

При эмфиземе dlco уменьшена из-за утраты альвеолярно-капиллярных еди­ниц и, напротив, сохранена у пациентов с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Соответственно, этот тест весьма убедительно разделяет пациентов с эмфи-

-_.._.------......,„„,/•»,», ^ i ^ Mivu ' i -/^»* it ттл* £ irw - MJVIx ¥ C » ЛКИГЛЫ ЯГТМПМ

Рис. 6-12.11ереднезаднля penтгенограмма грудной клетки (А) здорового человека и (В) больного тяже­лой эмфиземой. Ограничение экспираторного потока приводит к увеличению объема легких, при кото­ром yi шнцается диафрагма и просветляются легочные поля

Газы артериальной крови

Газы артериальной крови являются нечувствительным показателем тяжести ХОБЛ. На ранних стадиях развития эмфиземы обычно наблюдается снижение ар­териальной оксигенации только во время физической нагрузки. На более поздних стадиях заболевания гипоксемия и гиперкапния могут проявляться в состоянии покоя. Реактивный эритроцитоз - повышение гематокрита - есть следствие хронической гипоксемии, которая может быть усилена высоким содержанием карбоксигемогло-бина (гл. 10), связанным с курением.

Лечение ХОБЛ: патофизиологические "мишени"

Лечение больного ХОБЛ нацелено на изменение основных патофизиологичес­ких механизмов, ответственных за ограничение экспираторного воздушного потока. В отличие от бронхиальной астмы, хронический бронхит и эмфизема часто сопро­вождаются необратимым сужением ВП.