Во время приступа бронхиальной астмы увеличенное сопротивление воздуш­ному потоку, особенно на выдохе, вызывает задержку воздуха в легких и рост FRC -перерастяжение или вздутие легких. Перерастяжение, видимое на рентгенограмме ' грудной клетки как уплощение диафрагмы, сопровождается увеличением работы дыхания, так как мышечные волокна уплощенной диафрагмы функционируют не в оптимальной точке кривой длина-напряжение (гл. 2). Перерастянутые легкие зани­мают новое положение и на кривой давление- объем. Теперь требуется большая сте­пень изменения внутригрудного давления, чтобы изменить объем легких. Вслед­ствие этого, кроме преодоления возросшего сопротивления ВП, больной бронхиаль­ной астмой вынужден "использовать" менее эффективные дыхательные мышцы для расправления неэластичных легких. К тому же эти патофизиологические эффекты увеличивают потребление кислорода и продукцию двуокиси углерода диафрагмой. ,

Изменения в газообмене

Кроме неблагоприятных сдвигов в механике дыхания, при бронхиальной аст-

__________ __________ - __._,-•-,.....__. - --............ •—•- -- - QEs

WV ~ •*«*••!»•*» «•«» 9 IMHiP -------„ _^_. .,,„---- -— Zy < J

вентиляции и легочного кровотока, так называемое "вентиляциоино-перфузионное несоответствие", описанное в главе 13.

В норме вентиляция и перфузия тесно связаны в границах той или иной зоны легких. Когда вентиляционно-перфузионные отношения нарушаются, существова­ние недостаточно вентилируемых областей приводит к падению артериальной ок-сигенации. С другой стороны, плохо перфузируемые зоны к последствиям неадек­ватной вентиляции добавляют и нарушение выведения СО₂.

Изменения в спирометрии и легочных объемах

У больных бронхиальной астмой с повторными обострениями функциональное исследование легких выявляет характерные для обструкции изменения (гл. 4). Меж­ду приступами у пациентов регистрируются нормальные или близкие к ним пара­метры функции легких, хотя иногда обнаруживается гиперреактивность бронхов по отношению к неспецифическим стимулам. Более того, пациенты с нормальными ве­личинами FVC, FEVi и FEVj/FVC % сохраняют максимальную произвольную вен­тиляцию (MVV) и FEF₂s% 7п%-

Во время астматического приступа обструкция ведет к снижению FEF₂₅% 7.7%, FVC, FEVj и FEVj/FVC %. MVV также снижается вследствие удлинения выдоха. Для сокращения времени вдоха пациенты вдыхают с большим усилием. Удлинение выдоха обычно сопровождается снижением отношения времени вдоха к времени выдоха. Помимо этого происходит увеличение легочных объемов TLC, RV и FRC из-за задержки воздуха в легких.

В процессе лечения многие отклонения, выявленные при функциональном ис-с ледовании легких, исчезают, хотя некоторые производные показатели фактически ухудшаются. Например, при лечении FEV_t и FVC улучшаются, a FEVi/FVC % мо­жет ухудшиться. В конечном итоге большинство спирометрических тестов и вели­чин легочных объемов нормализуется, хотя трудноуловимые отклонения, такие как уменьшение FEF₂₅% 75%, сохраняются в течение нескольких недель. Типичные изме­нения в результатах тестирования функции легких, сопровождающие обострение бронхиальной астмы, представлены на рис. 5-7.

Бронхопровокация

Броюсопровокационноя проба представляет собой тест, помогающий определить наличие бронхиальной астмы у пациента с предположительным диагнозом.

Пациент вдыхает распыленный метахолин или гистамин в прогрессивно возра­стающих концентрациях, каждая из которых способна вызвать обструкцию как у : ;;оровых, так и у больных людей. У больных бронхиальной астмой концентрация этих веществ, необходимая для снижения объемной скорости воздушного потока на 20 % (ПД₂₀ или "провокационная доза"), на несколько порядков меньше, чем у здоровых. Таким образом, измерение ПД₂₀ помогает диагностировать бронхиаль­ную астму даже у пациентов с нормальными результатами функционального иссле­дования легких.

Лечение астмы

Патофизиологические последствия бронхиальной астмы, которые в крайних < лучаях приводят к дыхательной недостаточности (гл. 18), представлены на рис. 5-8. Физиологически обоснованные подходы к лечению бронхиальной астмы включают и'карственную терапию, направленную на расслабление ГМ ВП (бронходилатато-|>ы) и подавление воспаления ВП (противовоспалительные ппегтяпят^Л

Рис. 5-7. Тесты функционального состояния легких при обострении бронхиальной acrMtfi. (A) Петля поток объем. Внутренняя петля, полученная до ингаляции бронходилататора, демонстриру­ет тяжелую обструкцию и снижение потока на выдохе и вдохе. После ингаляции видно заметное улучшение я состоянии потоков (внешняя петля); однако экспираторная кривая не возвращается к должным значениям (квадратики). (Б) Обычная спирометрия и легочные объемы. TLC, FRC и RV увеличены, легкие перерастяиуты. VC и VT снижены

Бронходилататоры

Бронходилататоры действуют, главным образом, посредством подавления со­кращения ГМ ВП. Они включают специфические антагонисты и функциональные; антагонисты. \

Примером специфических антагонистов служат антихолинергические (напри-1 мер, атропин и ипратропиум бромид), антигистаминные препараты и ЬТВ4-блока-' торы. Кроме того, соединения, которые ингибируют липоксигеназу и понижают про-1 дукцию LTD4 воспалительными клетками, тоже можно отнести к специфическим^ антагонистам. ^:]

Функциональные антагонисты сокращения ГМ ВП, противодействующие неко-; торым медиаторам и нейрогуморальным агентам, включают р-адренергическиепре-' параты, ингибиторы фосфодиэстеразы, блокаторы кальциевых каналов и агонисты! калиевых каналов (рис. 5-6). ''

/?-адренергические препараты

(3-адренергические агенты, такие как изопротеренол, или р₂-селективные препа-^ раты (албутерол) очень эффективны как бронхорасширяющие средства. Они повы^ тают уровень ц АМФ внутри клеток ГМ ВП, противодействуют мобилизации каль-| ция, индуцированной агонистами, и деполяризации мембраны через активацию ка*^;' лиевых каналов. Кроме того, р-адренергические агенты могут доставляться местно^ помощью аэрозолей. Аэрозольные р₂~селективные адреномиметики практически ни имеют побочных системных эффектов.

Ингибиторы фосфодиэстеразы

•ибиторы фосфодиэстеразы (например, теофиллин) также могут повышат .. а \л^!л „,.,_г^^,, ,,.т,,лпп,м/. г\л rit гл^ллгг-ттгшгтргт пи тгп гтптчышение тепапевтИ^

Рис. 5-8. Патофизиологические последствия обструкции BII относительно работы дыхания, меха-писи дыхания и веитиляционно-перфузионных отношений (V/Q). Отклонения в механике и газо->6мепе снижают эффективность дыхательных мышц и препятствуют выделению СО₂. В конце опцов развивается угрожающий жизни дыхательный и метаболический ацидоз (гл. 10). Иеобходи-ibie пособия включают бронходилататоры и противовоспалительные средства, кислородную тера-ик) и искусственную вентиляцию легких. (Из: Murray R. К., Panetueri R. Л. Jr. Management of

asthma: The changing approach. In: Tishman A. P., ed. Update: Pulmonary Diseases and Disorders. New

York- McGraw-Hill, 1992: 72.)

ческой дозой медикамента — вопрос спорный. Теофиллин менее эффективный брон-ходилататор, чем р-адренергические агенты. Кроме того, использование теофилли-на ограничено системными побочными эффектами, поскольку его необходимо при­нимать внутрь.