Хотя термин хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) охватывает широкий круг заболеваний, включая бронхиальную астму, хронический бронхит, эмфизему, муковисцидоз, бронхоэкТатическую болезнь и врожденные буллы лег­ких (табл. 6-1), его использование обычно ограничивается хроническим бронхитом и эмфиземой.Ъронхиальная астма является как бы эталоном обратимых обструк-тивных болезней ВП (гл. 5), тогда как термин ХОБЛ предполагает, возможно отча­сти, необратимую обструкцию. Если между бронхиальной астмой и необратимыми обструктивными расстройствами наблюдается лишь некоторое сходство, то между клиническими проявлениями хронического бронхита и эмфиземы оно выражено весьма значительно (рис. 6-1).

В этой главе дается обзор патоанатомии, патофизиологии и патогенеза ХОБЛ, включая нарушения механики дыхания, вентиляционно-перфузионньтх отношений, работы дыхания и регуляции вентиляции. Освещаются клиника ХОБЛ, подходы к лечению больных, основанные на ключевых положениях патофизиологии. I [аконеп, рассматриваются важные патофизиологические аспекты муковисцидоза и бронхо-эктатической болезни.

Патоанатомия и патогенез

Морфологические изменения при хроническом бронхите и эмфиземе позво­ляют проникнуть в суть патофизиологии этих болезней. Хотя и хронический брон­хит, и эмфизему относят к хроническим обструктивным болезням легких, их пато-анатомия и патофизиология различны.

Хронический бронхит

Диагноз хронического бронхита устанавливается на основе клинических дан­ных. Однако эту болезнь характеризует ряд важнейших морфологических измене­ний дыхательных путей (рис. 6-2).

Таблица 6-1. обструктивные болезни легких

Бронхиальная астма Хронический бронхит Эмфизема

Бронхоэктатическая болезнь Муковисцидоз

Рис. 6-1. Спектр обструктивных бо­лезней ВП. Множество патологичес­ких процессов приводит к ограни­чению воздушного потока и значи­тельному наложению друг на друга обратимость патофизиологических механизмов, действующих при бронхиальной ас- Образование тме, хроническом бронхите и ;>мфи- МОКРОТЫ

земе. (По: Woolcock A., Morgan M. I). L. Bronchitis, emphysema and Повреждение bullac. In: Turner-Warwick M., альвеол

llodson M. E, Corrin В., Kerr I. 11., eds. Slide Atlas of Respiratory Diseases, Vol. IV. London: Cower Medical Publishing, 1990: 9. 2.)

Как описано в главе 1, нормальный бронх выстлан псевдослоистым цилиндри­ческим эпителием, который состоит преимущественно из реснитчатых клеток (рис. 6-2А). Эпителий ВП покоится на тонкой базальной мембране, покрытой рыхлой со­единительнотканной пластиной lamina propria . Глубже лежит слой гладкой муску­латуры, под ним - еще один слой рыхлой соединительной ткани - подслизистой. Слизистые железы расположены в подслизистом слое.

При хроническом бронхите слизистые железы увеличены вследствие гипер­трофии и гиперплазии (рис. 6-2Б). Индекс Рейда позволяет определить величину отношения толщины бронхиальных желез к толщине бронхиальной стенки. В норме слизистые железы составляют менее 40 % толщины стенки; индекс Рейда меньше 0.4. При хроническом бронхите индекс Рейда может превышать 0.7. Эти изменения сопровождаются гиперплазией бокаловидных клеток и отеком стенки бронха в ре­зультате воспаления. В дальнейшем это может привести к сужению ВП и увеличе­нию сопротивления (раздел "Патофизиологические критерии").

Хрящ

Нормальная стенка бронха

• Слизистая железа < 40% толщины

• Индекс Рейда = у/х < 0.4

Хрящ Хронический бронхит

• Слизистая железа > 40% толщины

• Индекс Рейда = у/х > 0.4

Рис. 6-2. Гистопатология хронического бронхита и индекс Рейда. (Л) Нормальный бронх. (Б) Хронический бронхит. Заметная гиперплазия сли:шстых желе:$. Индекс Рейда > (М. (По: Woolroek Д., Morgan M. I). L. Hnmchitis, emphysema and bullac. in: Turner-Warwick M , llodsor. M. li., Corrin K, Kerr I. II., eds. Slide Alias ot Respiratory Diseases, Vol IV. London, (iower Medical Publishing,

Механизмы возникновения изменений, обнаруживаемых при хроническом бронхите, остаются нераспознанными. Курение сигарет, острое или хроническое воздействие пыли, токсических газов, поллютантов и респираторных вирусов рас­сматриваются как возможные причины развития хронического бронхита.

Эмфизема

Анатомически эмфизема определяется как необратимое увеличение размера воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол. Раз-./шчают два ее главных подтипа: центрилобулярный и панацинарный (рис. 6-3).

Центрилобулярноя эмфизема встречается чаще всего как последствие курения сигарет. При этом поражается проксимальная часть терминальных бронхиол.

Панаципарная эмфизема наблюдается у пожилых пациентов и людей с а_ганти-иротеазной недостаточностью. При этом повреждается вся дыхательная бронхиола (рис. 6-ЗВ). Клиническая картина эмфиземы определяется в большей степени выра­женностью функциональных нарушений, чем гистологическим статусом.

Деструкция альвеолярно-капиллярной стенки при эмфиземе вызывает расши­рение ацинусов. Эластическая отдала снижается и возникают значительные нару­шения в сопряжении вентиляции и перфузии (гл. 13). Кроме того, во время выдоха может появиться коллапс ВП, поскольку из-за утраты альвеол снижается радиаль­ная тракция ВП, а из-за уменьшения эластической отдачи - внутрипросвегное дав­ление (гл. 2). Дальнейшее падение скорости экспираторного воздушного потока про­исходит вследствие увеличения секреции слизи и сокращения гладкой мускулату­ры. Наблюдается также увеличение объема легких вследствие увеличенной их рас­тяжимости и возникновения "воздушных ловушек" (раздел "Патофизиологические критерии").

Несмотря на то, что патогенез эмфиземы остается предметом дискуссий, два важных наблюдения еще в 1960-х годах заставили задуматься над ролью протеаз и аитипротеаз в патогенезе этой болезни. Во-первых, развитие эмфиземы у людей с наследственной недостаточностью а,-антитрипсина, протеина плазмы, ингибирую-ii'ero эластазу нейтрофилов, позволяет предположить этиологическое значение аг аптитрипсина. Во-вторых, развитие эмфиземы у подопытных животных после инт-ратрахеального введения протеаз свидетельствует, что ферменты могут разрушать внеклеточный матрикс легких и вызывать ХОБЛ. Эти наблюдения являются осно­вой протеазно-антипротеазной теории, согласно которой уменьшение антипроте-азной или увеличение протеазной активности (или то и другое вместе) ведет к раз­рушению эластических волокон соединительнотканного остова легких (рис. 6-4).

Альвеолярные макрофаги и нейтрофилы являются главными источниками про­теаз и эластаз в легких. Будучи активированными, эти клетки продуцируют фер­менты, играющие важную роль в модулировании иммунных реакций. При недоста­точной активности антипротеаз, например из-за снижения синтеза арантипротеазы печенью или инактивации этого белка вследствие оксидации, эластическая архи­тектура альвеолярных стенок может быть разрушена. Сигаретный дым способствует относительному увеличению эластазной активности в результате притока в легкие нейтрофилов и окисления эндогенных антипротеаз. Хотя большинство больных с эмфиземой курят или курили в прошлом, ХОБЛ развивается только приблизи­тельно у 15 % из них.