У пациентов с ограничениями воздушного потока работа дыхания увеличива­ется независимо от конкретных причин. Существует несколько патофизиологичес­ких механизмов, ответственных за это явление.

Недостаточное время выдоха и увеличенное сопротивление ВП приводят к ро­сту конечноэкспираторного объема легких (FRC). Увеличение FRC вызывает уко­рочение диафрагмы, что ставит эту мышцу в механически невыгодное положение

чично-сосцевидные и трапециевидные, и активное использование мышц выдоха уве­личивают потребность в кислороде. Если соответствующие механические и метабо­лические нарушения не корригировать, у пациента со значительным ограничением воздушного потока может наступить утомление дыхательных мышц. Альвеолярная вентиляция падает, снижая работу дыхания, однако это влечет за собой рост артери­ального Рсо₂ или гиперкапнию (гл. 18).

Регуляция вентиляции

При прогрессировании ХОБЛ часто развивается гиперкапния. Этого не проис­ходит у больных бронхиальной астмой, исключая период острого приступа. По дан­ным функционального исследования легких пациенты с хроническим бронхитом и эмфиземой могут иметь сравнимые степени обструкции. У некоторых из них отме­чается гиперкапния, у других - нет, однако точная патофизиологическая основа это­го различия остается неизвестной (гл. 16 и 18). Возможные механизмы развития гиперкапнии включают ослабление центральной регуляции дыхания и повышение работы дыхания, вентиляции мертвого пространства и скорости образования СО₂.

Клинические проявления

Пациенты с ХОБЛ обычно обращаются к врачу в надежде избавиться от одыш­ки и кашля. Типичный пациент - курящий человек 60—70 лет с жалобами на частую одышку при физическом напряжении. Подобные симптомы у 40—50-летних паци­ентов могут свидетельствовать об иных заболеваниях, включая бронхиальную аст­му, ссгантитрипсиновую недостаточность или врожденное буллезное поражение легких (табл. 6-1).

Другие клинические проявления, встречающиеся на поздних стадиях болезни, обычно представляют осложнения ХОБЛ. Например, отеки на ногах указывают на правожелудочковую застойную недостаточность и значительную легочную гипер-тензию. Головная боль по утрам, сонливость и спутанность сознания - обычные сим­птомы задержки СО₂. Одышка при физической нагрузке часто указывает на резкое ограничение экспираторного потока и резервов дыхания.

Классическое описание пациентов с "чистым" хроническим бронхитом (синий, "распухший") или с "чистой" эмфиземой (красный, "пыхтящий") содержит многие клинические проявления резко выраженной ХОБЛ (табл. 6-2).

Для красного, "пыхтящего" (тип А) характерно частое затрудненное дыхание, губы сложены дудочкой, особенно во время выдоха. Артериальная оксигенация, од­нако, сохраняется на достаточном уровне. Красный, "пыхтящий" страдает больше всего от эмфиземы.

Напротив, синий, "распухший" (тип В) цианотичен вследствие гипоксемии. Кроме того, у него наблюдаются гиперкапния, отеки на ногах и правожелудочковая застойная недостаточность. Синий, "распухший" страдает преимущественно от хро­нического бронхита.

Данные физикального обследования свидетельствуют о хроническом выражен­ном ограничении воздушного потока и гипоксемии. При аускультации грудной клет­ки часто выявляется жесткое дыхание, свистящий удлиненный выдох. При умерен­ной или выраженной обструкции увеличенный объем легких может быть проявле­нием возрастания переднезаднего диаметра грудной клетки, гиперрезонирующих легочных зон и ограничения дыхательных экскурсий диафрагмы. Признаки легоч­ной гипертензии и правожелудочковой застойной недостаточности (такие как взду­тие шейных вен, увеличение печени, периферические отеки) обычно возникают вследствие длительной гипоксемии у больных хроническим бронхитом с наруше-

ооычные,

Гтесты

Таблица 6-2. хронический бронхит и эмфизема.