НПА:

1) ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» от 16.06.1999 года.

2) Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28 июня 1991 года.

Одним из основных источников финансирования здравоохранения являются средства обязательного медицинского страхования (далее ОМС). Оно представляет собой форму социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Его цель - гарантировать гражданам при наступлении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное является всеобщим для населения и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи.

Добровольное осу­ществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает предоставление гражданам дополнительных медицинских услуг сверх тех, что входят в программу обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются гражданин (застрахованное лицо), страхователь, фонды обязательного медицинского страхования; страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями выступают:

в отношении работающих граждан - работодатели (предприятия и организации);

в отношении неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов РФ и местная администрация;

лица, занимающиеся индивидуальной предпринимательской дея­тельностью, и лица свободных профессий.

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответ­ствующую лицензию. Это может быть юридическое лицо любой ор­ганизационно-правовой формы и формы собственности, имеющее необходимый уставный капитал (не менее 1200 минимальных оплат труда). Соотношение собственных и привлеченных средств должно быть не менее 1:20. Создаются также резервные фонды в размере 15-20% средств, полученных по договорам страхования, правоспособ­ность этого вида юридических лиц ограничена: они не могут зани­маться непосредственно производственной, торгово-посреднической, банковской деятельностью, не могут совершать сделок с недвижимо­стью, могут лишь использовать этот способ для размещения времен­но свободных ресурсов. Доходы страховой медицинской организации образуются из средств, сэкономленных на ведении дела по обязатель­ному медицинскому страхованию.

Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и меди­цинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, граждане, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинское страхование осуществляется в форме договоров, за­ключаемых между его субъектами. ОМС предполагает заключение трех видов договоров:

между страхователем и страховой медицинской организацией;

между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением на организацию и финансирование медицинских услуг;

между медицинским учреждением и застрахованным на оказание медицинской помощи.

Необходимым элементом первого договора является программа обязательного медицинского страхования и перечень медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил соответствующие до­говоры. В российской Федерации утверждены Федеральная (базовая) и территориальные программы обязательного медицинского страхо­вания. Так, базовая программа предусматривает, что за счет страхо­вых средств гражданам оказывается медицинская помощь при ин­фекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением венери­ческих, туберкулеза, синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной и нервной систем, бо­лезнях кожи, травмах и т. д. Объем медицинской помощи, предусмот­ренный территориальными программами, не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Доступность лекарст­венных средств в системе обязательного медицинского страхования обеспечивается заключением тарифных соглашений между органами исполнительной власти в сфере здравоохранения, фондами ОМС, страховыми медицинским организациями, медицинским и фармацев­тическими ассоциациями (ст. 42 Федерального закона "О лекарствен­ных средствах").

Обязательное медицинское страхование реализуется в следующей последовательности. Страхователи перечисляют страховые взносы (платежи) фонду обязательного медицинского страхования, который на основании соответствующего договора между страхователем и страховщиком перечисляет последнему денежные средства исходя из подушевого норматива в расчете на количество застрахованных, предусмотренных специальным списком, прилагаемым к договору. Если застрахованное лицо обращается за медицинской помощью, лечебно-профилактическое учреждение требует предоставления по­лиса обязательного медицинского страхования, в котором указана страховая медицинская организация, обязанная оплатить стоимость услуги за счет соответствующих средств.

Ответственность сторон в системе обязательного медицинского страхования наступает в следующих случаях. Ответственность страхователя за уклонение от регистрации в качестве плательщика страховых взносов предусмотрена в виде штрафа в размере страхового взноса; за несвоевременное перечисление страховых взносов взыскивается пеня. Медицинские учреждения несут ответственность за качество и объем предоставляемой медицинской помощи и за отказ в оказании помощи застрахованной стороне. В случае нарушения меди­цинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе не возмещать полностью или частично стоимость оказанных услуг. Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной и страхователем за невыполнение условий договора страхования (ст. 27 Закон о медицинском страховании). Оплата услуг страховыми медицински­ми организациями должна осуществляться в сроки, установленный договором, но не позднее месячного срока с момента предоставления документа об оплате. За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация может быть на основании судебного решения лишена лицензии.

В договорах также предусматривается ответственность страховщика за отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (он должен возвратив территориальному Фонду 100% средств, полученных на этого застрахованного), ответственность за задержку выдачи полисов и т.д.