Прогрессирующая эктопическая беременность
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Прогрессирующая эктопическая беременность в ранние сроки при всех вариантах как внематочной, так и маточной локализации клинически может не сопровождаться никакими специфическими симптомами. Анамнез отличается наличием одного или нескольких факторов риска (воспалительные процессы, варианты контрацепции, эндокринная патология и др.). Характерны задержка менструации и субъективные признаки беременности (извращения вкуса, тошнота, рвота и др.). Слизистая влагалища и шейки матки, как и при маточной беременности, цианотичного цвета, шейка матки размягчена в меньшей степени. Тело матки несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности. Симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной беременности, или слабо выражены, или не определяются.

В зависимости от локализации плодного яйца могут наблюдаться деформации матки или опухолевидные образования в разных местах: в матке и яичниках - в области придатков; между листками широкой связки - сбоку от матки, в рудиментарном роге - рядом с телом матки; в интерстициальной части трубы - ассиметричное тело матки; в шейке матки - колбообразная шейка, в брюшной полости - в различных ее местах. Величина опухолевидных образований и степень деформации тела матки зависят от сроков эктопической беременности.

Мажущие кровянистые маточные выделения нередко (до 50-70%) имеют место при эктопической беременности различной локализации. Обусловлены они отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. Характерным признаком эктопической беременности является отсутствие эффективности терапии кровянистых выделений, включая гормональные методы гемостаза.

Важным клиническим признаком эктопической беременности является отставание размеров матки соответственно срокам предполагаемой беременности при увеличении опухолевидных образований, определяемых в разных местах (соответственно локализации плодного яйца при эктопической беременности различных вариантов).

Как уже отмечалось, диагностика прерывающейся и прерванной эктопической беременности может быть основана на клинической симптоматике, которая, как правило, достаточно выражена. Существенные затруднения представляет клиническая диагностика развивающейся эктопической беременности. Однако как при прерванной, так и при развивающейся эктопической беременности важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика.

В диагностике и при проведении дифференциальной диагностики эктопической беременности наряду с данными анамнеза и клиническими симптомами особое значение придается специальным методам исследования: биологическим, серологическим и иммунологическим тестам по определению хорионического гонадотропина и других гормонов; ультраэхоскопическим; эндоскопическим методам (кульдоскопия, лапароскопия и лапаротомия).

Биологические и серологические методы по определению в моче и крови уровней хорионического гонадотропина, эстрогенных соединений и прогестерона имеют высокую диагностическую значимость. Но в практике гинекологов предпочтительнее использовать специальные иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче обследуемых женщин. Однако несмотря на их высокую информативность, отрицательные результаты не являются основанием для исключения эктопической беременности. Тесты с мочой женщин повторяются через 24-48 ч с последующим проведением других дополнительных методов исследования. При получении положительных тестовых исследований мочи вопрос о дифференциальной диагностике между маточной и внематочной беременностью окончательно не решается. Уровни прогестерона, эстрогенных соединений и других сывороточных маркеров при маточной беременности несколько выше, чем при эктопической, хотя и они не являются основным критерием в дифференциальной диагностике. Из других сывороточных маркеров, по уровню которых определяется наличие беременности, перспективны фетопротеин, ренин, специфический для беременности β1-гликопротеин и др.

Ультразвуковое исследование при эктопической беременности приобрело особую значимость. Трансабдоминальная сонография позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной. Однако в более ранние сроки (до 1 недели) наличие маточной и внематочной беременности можно определить лишь с помощью трансвагинальной эхографии. Достоверность диагностики внематочной беременности с помощью этого метода достигает 90-95%. Быстровыполняемое, общедоступное и высокоэффективное ультразвуковое исследование можно использовать в динамике наблюдения. Оно считается весьма ценным в диагностике и дифференциальной диагностике эктопической беременности.

По мнению многих авторов, внедрение ультразвукового исследования позволяет исключить из практики диагностики эктопической беременности инвазивные методики (кульдоскопию, лапароскопию, лапаротомию и даже пункцию брюшной полости через задний свод).

Пункция брюшной полости через задний свод сохраняет свою актуальность и значимость, позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях и при отсутствии возможности использования ультразвукового исследования. В большинстве случаев больные с эктопической беременностью обращаются за помощью после ее прерывания. Клиническая симптоматика в таких случаях и дополнительные результаты кульдоцентеза позволяют быстро принять решение по организации и оказанию экстренной, в том числе хирургической помощи.

Однако известно, что пункция брюшной полости не способствует диагностике развивающейся эктопической беременности. Кроме того, при пункции брюшной полости нередко можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, что может спровоцировать выполнение ненужного хирургического вмешательства или, наоборот, отдалить его сроки, когда оно показано.

Кульдоскопия как метод диагностики внематочной беременности может отмечаться лишь в плане исторической значимости, поскольку она уступила место более удобным и достаточно эффективным способам.

Лапароскопия в диагностике внематочной беременности является достаточно информативным методом. Но и она в силу своей травматичности используется довольно редко. Показаниями для нее могут быть ситуации, когда с помощью ранее изложенных способов с учетом жалоб и клинических симптомов не удается провести дифференциальную диагностику между внематочной беременностью и другими заболеваниями. Чаще в практике используется хирургическая лапароскопия для лечения внематочной беременности.

Кюретаж матки с последующим гистологическим исследованием соскоба остается широко используемым методом исследования при диагностике внематочной беременности, ее дифференциации с маточной беременностью и маточным абортом. Подозрение на наличие в соскобе элементов плодного яйца и подтверждение этого гистологическим исследованием являются основанием для диагноза неполного маточного аборта и проведения соответствующей терапии. Отсутствие элементов плодного яйца в соскобе из матки служит основанием для выполнения дополнительных методов исследования (УЗИ, тестов с мочой) и постановки окончательного диагноза по их результатам в динамике наблюдения и обследования. Естественно, что кюретаж матки выполняется при отсутствии симптомов, требующих ургентного хирургического вмешательства. В этих ситуациях ему предшествует кульдоцентез.

Дифференциальная диагностика эктопической беременности проводится с рядом хирургических и других гинекологических заболеваний.

Развивающуюся внематочную беременность чаще приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: угрозой и началом прерывания ранних сроков маточной беременности; неполным абортом; дисфункциональными маточными кровотечениями и воспалительными процессами придатков матки. Важными критериями для дифференциальной диагностики этих заболеваний будут (наряду с данными анамнеза и клинической картины) результаты серологических и иммунологических исследований крови, УЗИ, тестов с мочой, кюретажа матки и гистологии соскоба. По показаниям могут быть проведены пробные противовоспалительная терапия и гормональный гемостаз (эстрогенами). Интерпретация всех полученных результатов должна проводиться индивидуально с учетом данных клинической картины и наличия факторов риска эктопической беременности.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта клинически особенно сходно с маточным выкидышем. Для диагностики этих состояний можно использовать УЗИ и при необходимости - кульдоцентез, также кюретаж матки. Полученная информация вместе с клиническими данными будет способствовать правильной диагностике.

При разрыве трубы с беременностью возможно интенсивное кровотечение, и постановка диагноза обычно не вызывает затруднений. Нередко могут преобладать перитонеальные симптомы, что требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями (перитонит, аппендицит, острый холецистит, почечная колика). Клинические симптомы в сочетании с результатами анализов крови и мочи, кульдоцентеза позволяют отдифференцировать эти состояния. В особо трудных ситуациях срочная лапаротомия разрешит сомнения, поскольку она будет показана в большинстве случаев при изложенных ситуациях.

Дифференциальная диагностика эктопической беременности в рудиментарном роге матки с патологией маточной беременности осуществляется с помощью УЗИ.

Таким образом, современные методы диагностики позволяют своевременно определить наличие эктопической беременности при всех ее вариантах и клинических состояниях. Лишь в отдельных случаях при прогрессировании эктопической беременности может потребоваться повторение отдельных методов исследования, пробного лечения и наблюдения в динамике. Все это позволило существенно снизить частоту осложнений при эктопической беременности в связи с возможностью оказания своевременной помощи.

Лечение

При эктопической беременности общепризнанным является хирургическое вмешательство. Уточняются и совершенствуются традиционные методы, разрабатываются новые. В литературе обсуждался вопрос о тактике при геморрагическом и перитонеальном шоке: оперировать ли немедленно или провести реанимационные мероприятия, а затем выполнить оперативное вмешательство. Поскольку тяжелое состояние больной обусловлено кровопотерей, то кровотечение необходимо немедленно остановить. Следовательно, правильной тактикой считается одновременное выполнение оперативного вмешательства с остановкой кровотечения я проведение реанимационных мероприятий, поскольку в подобных ситуациях решающим будет фактор времени. Поэтому успех зависит от скоординированных одновременных действий хирурга-гинеколога и реаниматолога-анестезиолога. Можно определить следующую этапность действий: лапаротомия и остановка кровотечения - реанимационные мероприятия - окончание операции. Под общим наркозом производится лапаротомия срединным разрезом и клеммируется место кровотечения (остановка кровотечения), после чего возможна остановка операции. Проводятся интенсивные реанимационные мероприятия и реинфузия крови из брюшной полости.

До остановки кровотечения основными реанимационными мероприятиями являются переливание крови и обезболивание. Применение гипертензивных средств и инфузия растворов для повышения артериального давления могут только усугубить состояние, поэтому они нецелесообразны.

Продолжение операции согласовывается с анестезиологом. Ее объем зависит от состояния больной, локализации эктопической беременности, индивидуальных особенностей (возраст, выполнение репродуктивной функции), наличия сопутствующей патологии. Как правило, эктопическая беременность наблюдается у молодых женщин, и, естественно, следует выполнить органосохраняющую операцию. Такая техника считается оправданной при удовлетворительном состоянии больной, наличии технических возможностей и достаточной квалификации хирурга. У женщин, выполнивших генеративную функцию, всегда обсуждается вопрос о проведении стерилизации.

При трубной беременности используется широкий спектр органосохраняющих оперативных вмешательств с применением микрохирургической техники: сальпинготомия в ампулярном или истмическом отделе трубы; сегментарная резекция истмического отдела с наложением анастомоза "конец в конец"; фимбриопластика или неофимбриопластика при локализации плодного яйца в области фимбрий или в ампулярной части трубы. При отсутствии микрохирургической техники можно произвести резекцию трубы с перевязкой культи нерассасывающимися лигатурами. В последующем через 6 месяцев, если это единственная труба, или через 12 месяцев при наличии второй трубы и отсутствии беременности осуществляется ее восстановление микрохирургическим способом (Э. К. Айламазян с соавт., 1992). Профилактика спаечных процессов после органосохраняющих операций достигается путем гидроперитонеума в послеоперационном периоде, созданного введением раствора декстрана (полиглюкина).

Более часто при трубной беременности производится сальпингоэктомия как женщинам, выполнившим репродуктивную функцию, так и при невозможности осуществления органосохраняющих операций.

При локализации плодного яйца в интерстициальном участке трубы оперативное вмешательство состоит в иссечении угла матки.

Операция по поводу яичниковой беременности заключается в резекции яичника, а при отсутствии такой возможности - аднексэктомии.

Методика операции при интралигаментарной беременности заключается в том, что вначале рассекается брюшина широкой связки над гематомой, которая удаляется вместе с плодным яйцом, а затем производится сальпингоэктомия.

При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки производится его удаление вместе с трубой. Яичник желательно сохранить.

Объем оперативного вмешательства при брюшной беременности определяется только в процессе самой операции. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окружающих тканей матки (париетальной брюшины, резекции кишечника, сальника и других органов). В связи с этим операция должна выполняться гинекологом и хирургом. Отмечается, что при такой беременности нередко плодный мешок полностью удалить невозможно. В таких случаях операция выполняется по типу марсупиализации (вшивание краев оставшейся части плодного яйца в рану брюшной стенки).

Оперативное лечение шеечной беременности состоит в экстирпации матки без придатков. Нам приходилось неоднократно при шеечной беременности ограничиваться удалением плодного яйца, кюретажем ложа плодовместилища с последующей тампонадой. Однако рекомендовать подобную тактику оперативного вмешательства при шеечной беременности в широком плане нецелесообразно, поскольку она не всегда была эффективной и приходилось прибегать к экстирпации матки в связи с продолжающимся кровотечением.

После хирургического лечения эктопической беременности женщинам, которые нуждаются в продолжении выполнения репродуктивной функции, при сохранении хотя бы одной маточной трубы или после выполнения органосохраняющих операций показана реабилитационная терапия. Последняя должна начинаться с момента операции и продолжаться в течение 6 месяцев. Она включает тщательную санацию брюшной полости; ведение послеоперационного периода в условиях гидроперитонеума; интенсивную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с профилактической целью; курс гидротубаций с 4-5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде; курсы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходимости и антибактериальную терапию, периодически до 6 месяцев после операции; регуляцию менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения реабилитационных мероприятий.

При хирургическом лечении эктопической беременности лапаротомия все чаще и чаще заменяется хирургической лапароскопией. Ее возможности непрерывно расширяются, а с учетом минимальной травматизации, быстрого восстановления трудоспособности и высокой эффективности по сохранению фертильности это направление является особо перспективным.

Консервативное лечение эктопической беременности обсуждается в литературе уже в течение двух десятилетий. Трубная беременность ранних сроков подвергается лечению метотрексатом (1 мг/кг в день) и цитроваром (0,1 мг/кг в день) в течение 8 дней. Проводится тщательный контроль за состоянием плодного яйца в динамике. Исчезновение его объясняется рассасыванием или трубным выкидышем. Однако целесообразность консервативного лечения внематочной беременности вряд ли можно считать на сегодняшний день установленной. Можно предположить, что дальнейшие исследования помогут ответить на этот вопрос.

Разрыв яичника

Разрыв яичника излагается в литературе под названиями "апоплексия яичника", "яичниковые кровотечения". Фактически микроповреждения яичника с незначительными кровянистыми выделениями из него имеют место при каждой овуляции. В случаях выраженного кровотечения при овуляции, потребовавшего оперативного вмешательства, ставился диагноз "апоплексия яичника". Однако практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, о чем свидетельствуют данные анализа оперативных вмешательств по этому поводу. Более того, можно отметить, что обращения за медицинской помощью имеют место лишь при значительных кровотечениях из яичника, во многих случаях женщины врача не посещают. Поэтому частота разрывов яичника соответствует только регистрируемым случаям, на самом же деле они встречаются намного чаще. Можно провести аналогию со спонтанными выкидышами: генетики указывают, что около половины их происходит в перименструальный период, когда менструации на несколько дней начинаются раньше или позже. И все эти случаи не регистрируются.

Этиологию и патогенез разрывов яичника можно считать недостаточно изученными. Встречается эта патология до 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин. Наблюдается она чаще в возрасте 20-35 лет, редко в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций. Следовательно, разрыв яичника связывается с нейроэндокринными нарушениями.

Система регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки. Этому звену придается важная роль в патогенезе разрывов яичников. Вторым фактором патогенеза считаются циклические морфологические изменения в этих органах - эпителиальной ткани, строме и сосудистой системе. Благодаря им происходят "физиологические повреждения" - кровоизлияния в фолликулы и желтое тело. При определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превращаются в патологические, именуемые уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считают различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причинам, обусловливающим разрыв яичника, относят травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследования, бурные половые сношения.

Есть сведения о зависимости разрывов яичника от изменений свертывающей системы крови, которые также у женщин носят циклический характер и обусловлены гормональными факторами.

Таким образом, все отмеченные механизмы, способствующие разрывам яичников, определяются нейрогормональными циклическими колебаниями, которые наблюдаются в течение менструального цикла.

Хотя апоплексия яичника встречается во все дни менструального цикла, наиболее часто она происходит в его середине, т. е. в периовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. Поскольку в периовуляторный период отмечаются максимальные пики гонадотропных гормонов, отдельные авторы объясняют разрыв яичников этим явлением. Но в других ситуациях, связанных с гипергонадотропными состояниями, разрывов яичника не наблюдается. По-видимому, имеет значение состояние организма в целом, его реактивность, адаптационные возможности. Поэтому определенная роль в патогенезе отводится нервно-психическим стрессам.

В заключение можно отметить, что разрыв (апоплексия) яичника происходит вследствие сложных нейроэндокринных нарушений, приводящих в конечном итоге к изменениям сосудистого тонуса и реологических свойств крови.

Более высокая частота разрывов правого яичника (в 2-5 раз) может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии).

При разрывах яичников кровотечение происходит из нарушенного фолликула, желтого тела или паренхимы. Нередко кровотечения возникают при кистозной дегенерации яичников, персистенции желтого тела. Одновременно в кровоточащем яичнике может находиться несколько гематом: в кистозных полостях, паренхиме, строме.

Более часто кровотечение из яичника происходит не как следствие скопления крови в виде гематомы, а затем разрыва ее, а непосредственно через отверстия в белочной оболочке, образовавшиеся при овуляции, или другим путем. Размеры этих отверстий увеличиваются и могут быть разнообразными - от нескольких миллиметров до 2 см и более. По-видимому, локализация гематом в яичниках и характер разрывов белочной оболочки зависят от причин их возникновения, которые также в свою очередь могут быть различными.

Клиническая картина яичниковых кровотечений напоминает таковую при внематочной беременности. На фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева. Зачастую при уточнении анамнеза удается выяснить, что этому предшествовали покалывающие боли в одной из паховых областей, объяснимые образованием гематомы в яичнике.

Основными клиническими проявлениями разрыва яичника являются боль, признаки внутреннего кровотечения, перитонеальные симптомы.

Болевой симптом, начавшись с приступа, развивается неодинаково у всех больных. Боли, появившиеся с одной стороны в низу живота, иррадиируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер. Может быть выражен перитонеальный симптом. Болевой симптом, вначале обусловленный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вследствие раздражения брюшины, изливающейся в брюшную полость кровью.

Далее возникают симптомы раздражения брюшины. Зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, но более интенсивно с одной - в области разрыва яичника. Напряжение брюшной стенки (как и разрывы яичников) чаще наблюдается справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных болях. Перитонеальные симптомы отмечаются не более чем у 35% больных с данной патологией. Считается, что развитие симптомов раздражения брюшины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. В то же время следует помнить, что даже при массивном внутрибрюшном кровотечении перитонеальные симптомы явно выражены не всегда.

Отмечается прямая зависимость между интенсивностью кровотечения и признаками анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Всегда наблюдаются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса.

Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры, головокружение, слабость.

При бимануальном исследовании определяются: матка - нормальных размеров; придатки ее (на стороне апоплексии) - увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, - выпячены, с болезненностью - при смещении шейки матки.

В целом, как видно по изложенным симптомам, клиническая картина разрыва яичника напоминает таковую при внематочной беременности или аппендиците. Поэтому выделяют клинические варианты: анемический с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока; болевой псевдоаппендикулярный, сопровождающийся наряду с болевым синдромом тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры, симптомами раздражения брюшины; смешанный, при котором выражены симптомы обеих групп - анемические и перитонеальные. Анализ историй оперированных больных по поводу разрыва яичников свидетельствует, что в большинстве случаев они и подверглись оперативному лечению с поставленными диагнозами аппендицита или чаще внематочной беременности.

Имеет практическое значение классификация разрывов (апоплексии) яичников по степени тяжести, выраженности клинических симптомов, особенно анемизации. Согласно ей, выделяют три формы заболевания: легкую - характеризуется коротким приступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при пальпации живота, тошнотой с отсутствием данных анемизации и симптомов раздражения брюшины; среднюю - боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места. Отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы; тяжелую - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение артериального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.

В литературе приводятся случаи сочетания разрывов яичника с маточной или внематочной беременностью, а также с аппендицитом. Соответственно этому развивается более тяжелая симптоматика с характерными для этих состояний особенностями. При внематочной беременности нередко определяются гематомы (апоплексия) яичников без разрыва.

Многообразие клинических симптомов, нередко сочетание разрывов яичников с другими заболеваниями затрудняют диагностику и тактику ведения больных при разрывах яичников.

Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции. Связано это с тем, что характерных симптомов для этой болезни нет, а клинически ее практически невозможно отдифференцировать от внематочной беременности. Не менее затруднительна дифференциальная диагностика разрыва яичников с аппендицитом, аднекситом. Приводятся данные, что 60% больных с разрывами яичников оперируются под диагнозом внематочной беременности, 20-30% - острого аппендицита и только в небольшом количестве наблюдений был поставлен правильный диагноз.

Наряду с данными анамнеза и клинической картины для диагностики заболевания используются вспомогательные методы: пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.

Необходимость постановки правильного диагноза разрыва (апоплексии) яичника обусловлена и тем, что оперативное вмешательство при этой болезни не всегда является методом выбора.

Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде всего от интенсивности внутреннего кровотечения. При решении вопроса о выборе хирургической или консервативной тактики можно руководствоваться классификацией болезни по степени тяжести (А. А. Вербенко, 1979). Многие авторы считают, что при апоплексии яичника без внутрибрюшного кровотечения (или если оно незначительное) не следует торопиться с оперативным вмешательством.

Метод дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных с данной патологией позволяет проводить консервативное лечение с апоплексией яичника I степени (легкая форма). При этом назначается постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. Ухудшение общего состояния, появление или усиление перитонеальных симптомов, учащение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов будут основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства.

При II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма) сразу по установлении диагноза производится операция. Учитывая состояние больных, одновременно проводят реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.).

При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника).

Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.

В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности).

В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расширяется.

В неясных ситуациях при оперативном вмешательстве лапаротомия производится нижним срединным разрезом для создания возможности тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза и последующего обоснованного объема операции.

Правильная тактика как консервативная, так и обоснованная оперативная определяет эффективность лечения и благоприятный прогноз у больных с разрывами яичников.

3.3. Экстремальные состояния при опухолях и опухолевидных образованиях

При опухолях и опухолевидных образованиях экстремальные состояния, требующие неотложной помощи, наиболее часто возникают при перекруте ножки опухоли яичника, разрыве капсулы кисты, нарушении питания миоматозного узла, "рождающейся" субмукозной миоме.

Перекрут ножки опухоли яичника приводит к острому нарушению ее питания и быстро развивающимся патологоанатомическим изменениям в ней.

Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронко-тазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Во время операции кроме перечисленных пересекается еще и маточная труба (она в осложненных ситуациях также входит в ножку, которая уже именуется хирургической).

Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно у девочек и молодых женщин, ведущих подвижный образ жизни.

Причинами перекрута ножки опухоли могут быть резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника и гемодинамические нарушения.

В связи с перекрутом сосудов замедляется отток крови, развиваются сильный венозный застой и кровоизлияния в опухоль. Может нарушаться питание опухоли, что приводит к ее некрозу или разрыву с внутрибрюшным кровотечением.

Клиническая картина зависит от скорости и степени перекрута, размеров опухоли и возникающих вторичных осложнений. Перекрут может происходить быстро или медленно, совершается сразу на 360° (даже неоднократно) или частично. В зависимости от этого с различной скоростью будет развиваться симптоматика. Первым симптомом перекрута является боль различной интенсивности в зависимости от указанных ситуаций. Болевой симптом вначале обусловлен перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли. Затем боль усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов.

В зависимости от скорости и степени перекрута быстро или медленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздражения брюшины. Развивающийся некроз усугубляет перитонеальные симптомы. При остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли возможны в ней разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или симптомов внутреннего кровотечения. Нередко указанные симптомы при перекруте ножки опухоли развиваются медленно, что может затруднить диагностику.

При пальпации передней брюшной стенки выявляются ее напряжение, симптомы раздражения брюшины. Вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея. Влагалищное исследование позволяет определить опухоль придатков, болезненную при движениях, быстро увеличивающуюся в размерах в динамике наблюдения. В случаях выраженных перитонеальных симптомов опухоль не всегда удается пропальпировать из-за напряжения брюшной стенки и болей.

Развиваются симптомы интоксикации и воспалительных процессов: повышение температуры, учащение пульса, изменение показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Диагноз легко устанавливается у больных, знавших о наличии у них опухоли яичников. Чаще же такие больные обращаются за помощью, не имея сведений о наличии опухоли. В таких случаях наряду с клиническими данными, тщательным анализом возникновения и развития болезни важнейшую роль будут играть вспомогательные методы исследования (УЗИ, лапароскопия). Особенно ценными представляются результаты УЗИ при невозможности определения опухоли с помощью влагалищного исследования.

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника должен проводиться со следующими заболеваниями: воспаление придатков матки, нарушенной внематочной беременностью, аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой, разрывами яичника, пиосальпинкса, капсулы кисты. Тщательный анализ с учетом особенностей симптоматики перечисленных видов патологии, а также данные специальных методов исследования (пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ) будут способствовать постановке правильного диагноза. Однако нередко приходится прибегать к оперативному вмешательству без точно установленного Диагноза, лишь по прогрессированию клинических симптомов "острого живота". Это можно считать оправданным, так как большинство заболеваний, представленных для дифференциальной диагностики, требуют экстренного оперативного вмешательства, как и перекрут ножки опухоли.

Лечение заключается в срочной операции. Брюшная полость вскрывается нижним срединным разрезом. Необходимо определить характер опухоли (возможность злокачественного характера), что уточнит объем оперативного вмешательства.

При доброкачественной опухоли объем операции будет зависеть от возраста больной, состояния второго яичника и матки. Опухоль с перекрученной ножкой следует отсечь, не раскручивая ее, выше места перекрута. В зависимости от состояния других половых органов определяется дальнейший объем операции. В запущенных случаях проводятся мероприятия, как при перитоните: санация брюшной полости и дренирование.

Разрыв капсулы опухоли может встречаться как при доброкачественных, так и при злокачественных ее состояниях. Клинически это осложнение существенно не отличается от перекрута ножки опухоли. На первое место при разрыве капсулы опухоли выступают симптомы раздражения брюшины.

При диагностике важным методом исследования будет пункция брюшной полости и УЗИ. Однако определение злокачественности или доброкачественности опухоли возможно чаще всего только во время операции.

Лечение оперативное, объем вмешательства зависит от характера опухоли - от удаления ее до радикальной операции - экстирпации матки с придатками и резекцией сальника.

Нарушение питания узла миомы матки в связи с расстройством кровообращения чаще обусловлено механическими факторами (сдавление, перекрут и т. д.), а также особенностями кровообращения в матке при беременности. Именно в течение беременности при наличии множественной миомы чаще всего и наблюдается данная патология. Возможно развитие нарушения питания миомы матки с последующими дегенеративными изменениями в ней и в связи с гормональными нарушениями, особенно в перименопаузальном периоде.

При нарушении питания узла миомы развивается его некроз. Некроз может быть сухой, влажный и красный. При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание опухоли с образованием в ней полостей, заполненных некротическими массами. При влажном некрозе размягчаются ткани опухоли и в ней образуются кистевидные полости. Красный некроз миоматозного узла наблюдается преимущественно при беременности с интрамуральным расположением узлов. Опухоль имеет красный или коричнево-красный цвет, мягкую консистенцию с выраженными венозными расширениями из-за тромбирования вен.

Некроз опухоли сопровождается инфицированием, которое может привести к развитию перитонита или генерализованного септического процесса.

Клиническая картина характеризуется болями, интоксикацией и перитонеальными симптомами.

Диагностика не представляет затруднений как по клинической симптоматике и осмотру, так и по данным ультразвукового сканирования. С помощью последнего удается не только определить наличие опухоли, но и структурную характеристику ее, свойственную этому процессу. У беременных женщин нередко приходится дифференцировать это заболевание с угрозой прерывания беременности.

Лечение оперативное, но объем вмешательства решается индивидуально. В перименопаузальный период у женщин производится ампутация или экстирпация матки. У молодых женщин, особенно не выполнивших генеративную функцию, возможно проведение пластической органосохраняющей операции.

При оперативных вмешательствах во время беременности нами неоднократно производилась консервативная миомэктомия с последующим сохранением беременности. При выраженных перитонеальных явлениях и развившейся интоксикации целесообразно удалить матку, особенно у женщин, выполнивших детородную функцию.

Рождающийся субмукозный узел сопровождается клинической картиной, характерной для ургентных состояний. Появляются резкие схваткообразные боли (как болезненные схватки), нередко с кровотечением в родах. В последующем может иметь место инфицирование. "Рождение" субмукозного узла вызывает сглаживание и раскрытие шейки матки. Узел может выходить во влагалище или оставаться в полости матки в зависимости от локализации и длины ножки.

Показана срочная операция по удалению субмукозного узла. Она производится трансвагинальным путем с последующим выскабливанием эндометрия. Отсекание ножки узла осуществляется под контролем глаз или пальцев. При продолжающемся кровотечении показано наложение Z-образного шва на область прикрепления ножки. В отдельных случаях приходится выполнять операцию трансабдоминальным путем, в том числе при массивном кровотечении, которое не удается остановить трансвагинальными мероприятиями (ушивание, тампонада).

Глава 4

ФИЗИОТЕРАПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Физические факторы обладают многообразными физиологическими и лечебными действиями, влияют на различные звенья патогенеза заболевания, оказывая противовоспалительный, рассасывающий, бактериостатический и дегидратирующий эффекты. При назначении физиотерапевтических процедур учитываются индивидуальные особенности и реактивность организма, характер нарушений органов и систем, степень аллергизации. В обосновании показаний к рациональному использованию физических факторов в общем лечебном комплексе важное значение имеет определение степени тяжести и характера течения болезни, ее активности и наличия сопутствующих заболеваний. Они, как правило, включаются в общий лечебный комплекс наряду с медикаментозной терапией, рациональным режимом дня и питанием.

При острых заболеваниях физиотерапевтические процедуры через гуморальные механизмы и центральную нервную систему в комплексе с другими мероприятиями должны способствовать стиханию явлений токсикоза, усилению защитных сил организма, уменьшению аллергических реакций и ликвидации патологического процесса в более короткое время.

При хронических болезненных процессах физиотерапевтические мероприятия назначаются более интенсивно и направлены на ликвидацию остаточных патологических явлений и нормализацию уже существенно нарушенных функций различных органов и систем. Для реабилитации целесообразнее широко использовать санаторно-курортные факторы.

При этапном лечении важное значение имеет комплексное применение ряда физических факторов, способствующих повышению саногенетических механизмов и рациональной перестройке организма.

Дата: 2019-03-05, просмотров: 260.