• Высокая эффективность. Показатель эффективности вне беременности 92-97,5%, при беременности - 84-91,4%.

• Широкий спектр действия. Эффективен против грибов группы кандида, сахаромицетов, дрожжей, плесеней и граммположительной флоры.

• Быстрое достижение результата. Отмечается полное исчезновение симптоматики вагинита через 24-48 часов после применения препарата.

• Препарат первого выбора при беременности. Отсутствие влияния на течение беременности и родов.

• Отсутствие противопоказаний.

• Средство для лечения обоих половых партнеров.

• Многообразие форм выпуска: влагалищные свечи по 50 и 150 мг, кремы с аппликаторами по 10 и 70 мг.

ГЕДЕОН РИХТЕР А.О.

Действующее вещество: 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата на таблетку.

• Применяется местно и нитравагинально для лечения трихомоноза.

• Является эффективным антимикотическим средством.

• Оказывает действие на перматофиты и кандиды. Обладает бактериостатическим действием против отдельных грамположительных кокков и бактерий при местной терапии.

• Форма выпуска: влагалищные таблетки и кремы.

Рис 2. Антибактериальные влагалищные препараты

При хронических формах кандидоза наряду с местным лечением (одним из препаратов) назначается общее лечение одним из следующих средств:

- нистатин в таблетках по 250 000 и 500 000 ЕД, по 1-2 таблетки внутрь 3-4 раза в сутки 10-14 дней;

- леворин в таблетках по 500 000 ЕД, по 1 таблетке внутрь 3-4 раза в сутки в течение 10-14 дней;

- пимафуцин (натамщин) по 0,1 г в таблетках 4 раза в сутки внутрь в течение 7-12 дней;

- амфоглюкамин по 100 000 ЕД в таблетках, по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 10-14 дней;

- кетоконазол (низорал, ороназол) по 0,2 г в таблетках, по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5-7 дней;

- флуконазол (дифлюкан) по 0,05, 0,1, 0,15, 0,2 г в капсулах или в виде раствора для внутривенного введения, применяется однократно в дозе 150 мг.

Целесообразно местно и внутрь использовать одинаковые препараты в разных формах. При лечении беременных назначаются только препараты для местного применения (типа клотримазола, натамицина, миконазола, изоконазола) после 12 недель беременности.

Лечение ассоциированных инфекций (грибы, трихомонады, гонококки, другие возбудители) проводится по комбинированным схемам: этиотропные средства соответственно возбудителям, по показаниям местная, патогенетическая и симптоматическая терапия. При сочетании кандидоза и трихомоноза высокой эффективностью обладает клион Д (0,5 г метронидазола и 0,15 г нитрата миконазола) в виде таблеток, вводится во влагалище 1 раз в сутки в течение 10 дней.

При использовании антимикотических средств показано назначение витаминов и иммуномодуляторов.

Необходимо проводить одновременное лечение обоим половым партнерам.

Критериями излеченности являются исчезновение клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторных исследований.

Профилактика кандидоза состоит в соблюдении гигиены, своевременном лечении больных при устранении половых контактов с ними.

Бактериальный вагиноз

Термином "бактериальный вагиноз" определяется патологическое состояние влагалища, обусловленное общими и местными факторами, которые способствовали изменению микробиоценоза с определенными клиническими проявлениями. Это новый термин, возникший в 80-х годах, выделивший некоторые болезненные состояния влагалища из группы неспецифических кольпитов. С одной стороны, это название характеризует инфекционную природу болезни и должно рассматриваться по аналогии с инфекционной патологией. С другой стороны, "вагиноз" якобы исключает воспалительный процесс при этой патологии, а конкретный возбудитель болезни не установлен. Поэтому можно согласиться с мнением В. П. Сметник и Л. Г. Тумилович (1997), что бактериальный вагиноз следует рассматривать как "дисбактериоз влагалища" в унисон с "дисбактериозом кишечника", которые нередко сочетаются. Однако в литературе по рекомендации научной группы на тематической Международной конференции в Стокгольме (1984) принят термин "бактериальный вагиноз". По виду высеваемых возбудителей ранее подобные заболевания назывались гемофильным вагинитом, гарднереллезным вагинитом, анаэробным вагинозом и другими терминами.

Этиология и патогенез бактериального вагиноза имеют существенные отличия от классических инфекционных заболеваний. Доказать роль какого-то одного возбудителя в этиологии заболевания (стафилококков, гарднерелл, микоплазм, анаэробов и др.) до настоящего времени не представилось возможным. Рассматривается оно как инфекционный процесс с выраженным отклонением от нормы состава и количественного содержания микробной флоры влагалища. Проявляется это резким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий (палочек Дедерлейна) при значительном увеличении числа и разновидностей условно патогенных, преимущественно анаэробных, микроорганизмов и изменении других показателей экосреды влагалища.

В норме влагалищная среда определяется жизнедеятельностью молочнокислых бактерий, продуцирующих молочную кислоту, способствующую созданию кислой среды (рН 4,0^1,5), а также гормональными влияниями, которые способствуют физиологическому функционированию многослойного плоского эпителия. В условиях постоянного циклического отторжения поверхностных клеток, продукции молочной кислоты при расщеплении гликогена клеток влагалищного эпителия вследствие метаболизма лактобактерий и физиологической секреторной функции желез преддверия влагалища, влагалища и шейки матки создаются факторы "местного иммунитета".

Благодаря им во влагалище здоровой женщины хотя и функционируют десятки видов условно-патогенных микроорганизмов, имеет место естественная невосприимчивость к инфекционным возбудителям и отсутствуют условия для размножения аномального количества условно-патогенных микроорганизмов.

Бактериальный вагиноз возникает при нарушениях физиологического (нормального) микробиоценоза влагалища. Его причинами могут быть следующие общие и местные факторы: гормональные нарушения; иммунологические изменения; различные соматические заболевания, способствующие развитию эндокринной и иммунной патологии; заболевания гениталий, сопровождающиеся попаданием во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов; нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, влагалища, ВМС); массивная антибактериальная (антибиотиками, сульфаниламидами) терапия, приводящая к дисбактериозу во многих органах и системах организма. Обсуждается роль половой жизни в развитии бактериальных вагинозов. Сочетание ряда факторов благоприятствует развитию болезни. Хотя известно, что бактериальным вагинозом страдают преимущественно женщины молодого возраста, значение возрастного фактора в развитии этого заболевания достаточно не установлено.

Определить среди большого количества различных видов микроорганизмов доминирующую роль одного из них не представляется возможным. Микрофлора влагалища при этом заболевании характеризуется большим разнообразием: анаэробы, стрептококки, коринобактерии, микоплазмы, петострептококки, гарднереллы, бактероиды и др. В то же время большинство из этих микроорганизмов участвуют в формировании нормальной микрофлоры влагалища. Однако при бактериальном вагинозе эти микроорганизмы обнаруживаются в 100-1000 раз в больших количествах, чем у здоровых женщин. При болезни резко снижены в количестве или вообще отсутствуют молочнокислые бактерии, играющие основную роль в формировании экосреды влагалища в норме. В связи с этим подавляется нормальная реакция влагалищного эпителия на микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности (ферменты, токсины), поэтому при бактериальном вагинозе отсутствует воспалительный процесс.

Нарушение равновесия влагалищной среды со сдвигом рН в сторону щелочной реакции (рН>4,5) при резком снижении количества лактобацилл обусловливает интенсивное размножение других условно-патогенных, особенно анаэробных, микроорганизмов. Их взаимодействие в процессе жизнедеятельности сопровождается выработкой большого количества аминов (путресцин, кодаверин, триметиламин и др.).

Клинические проявления бактериального вагиноза характеризуются рядом субъективных и объективных симптомов, основной - жалобы на обильные с неприятным запахом (рыбным) выделения из влагалища. Бели имеют жидкую гомогенную консистенцию с сероватым оттенком в отличие от небольшого их количества молочного цвета, хлопьевидной консистенции в норме. В течение болезни они становятся желтовато-зелеными, более густыми с равномерным расположением на стенках влагалища. Количество их в 8-10 раз превышает нормальное и составляет 20-30 мл в сутки. При этом отсутствует воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки влагалища. Из сопутствующих заболеваний часто отмечается патология шейки матки, нарушения менструального цикла.

При диагностике бактериальных вагинозов наряду с клиническими данными используются микроскопический метод и определение ряда специфических тестов. Поскольку строго специфических клинических симптомов при бактериальном вагинозе нет, следует проводить прежде всего дифференциальную диагностику с другими гинекологическими заболеваниями (трихомониаз, хламидиоз, кандидоз и др.). Определяют специфический возбудитель и обращают внимание на патогномоничные клинические проявления. При микроскопическом и даже бактериологическом исследованиях удается определить наличие множества микроорганизмов, но ведущую роль какого-нибудь из них установить не представляется возможным. Поэтому для диагностики бактериальных вагинозов разработан ряд специфических критериев: изменение рН (>4,5) влагалища в щелочную сторону; положительный аминовый тест; специфические выделения из влагалища; обнаружение "ключевых" клеток при микроскопическом исследовании отделяемого из влагалища. Для бактериального вагиноза характерно рН влагалища в пределах 5-7, что легко определяется экспресс-методом в амбулаторных условиях. Амиловый тест считается положительным, если при смешивании одной капли влагалищного содержимого и такого же количества 10 % раствора калия гидроксида (КОН) появляется или усиливается неприятный (рыбный) запах. Выделения из влагалища имеют своеобразную характеристику, что изложено выше. Самым высоким диагностическим критерием для бактериальных вагинозов является определение "ключевых" клеток при микроскопии мазков из влагалища, окрашенных по Граму. Ключевыми клетками считаются слущенные клетки влагалищного эпителия с множеством прилипших к ним микробов (гарднерелл, грам-вариабельных палочек). Наличие трех из четырех перечисленных критериев считается достаточным для правомочности диагноза бактериального вагиноза.

Лечение бактериального вагиноза должно быть направлено на устранение факторов, способствующих его развитию; нормализацию экосреды влагалища; восстановление микробного биоценоза влагалища.

К первостепенным мероприятиям в лечении следует отнести коррекцию возможных гормональных и иммунных нарушений с использованием гормональных средств и при необходимости иммуномодуляторов. Определение и лечение различных сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний должно предшествовать или проводиться одновременно со специальной терапией вагинозов. Показаны воздержание от половой жизни и прекращение использования контрацептивных средств (удаление ВМС или отказ от гормональных контрацептивов). Необходимо провести обследование мужа (полового партнера) и назначить одновременное его лечение антибактериальными средствами.

Терапия проводится в два этапа. На первом этапе с целью снижения рН влагалищной среды делаются инстилляции во влагалище 2-3 % растворов борной или молочной кислоты. Восстановление таким путем кислой среды во влагалище нарушает функционирование и размножение анаэробов, гарднерелл и других микроорганизмов, обусловивших заболевание. Проводится местное лечение с использованием вагинальных свеч, таблеток и мазевых тампонов: клион Д в таблетках, далацин 2 % вагинальный крем, клиндамицин (далацин) в капсулах по 150-300 мг, мазь с антибактериальными средствами и гормонами (тинидазол 0,5 г, фолликулин 100 000 ЕД, аскорбиновая кислота 0,3 г, молочная кислота 0,05 г, вазелин и ланолин по 10,0 г). Одно из этих средств вводится во влагалище 2 раза в сутки в течение 7-10 дней (если мазевые тампоны - на 2-3 ч). Одновременно возможно назначение десенсибилизирующих средств (пипольфен, супрастин, тавегил). Вследствие такой терапии происходит элиминация микрофлоры влагалища, нормализация функционирования эпителия и его циклической трансформации со снижением процессов транссудации и секреции, снижение рН влагалищной среды.

Однако исчезновение клинических симптомов вагиноза, уменьшение бактериальной обсемененности влагалища еще не приводит к нормализации биоценоза в нем. С целью его восстановления на втором этапе лечения используются биопрепараты (эубиотики): лактобактерин, бифидин, апилак, бифидумбактерин и др. Один из перечисленных препаратов вводится во влагалище (по 2-3 дозы) 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Препараты разводятся в 5 мл кипяченой воды с добавлением лактозы, что способствует реколонизации молочнокислых бактерий и повышению их жизнедеятельности.

Таким образом, полный курс лечения бактериального вагиноза продолжается не менее 2-3 недель с соблюдением указанных положений.

В литературе приводятся данные о влиянии бактериальных вагинозов на репродуктивную функцию и течение послеоперационного периода. Вытекает это из результатов частого выявления анаэробных микроорганизмов при различных видах генитальной инфекции в гинекологической (воспалительные заболевания органов малого таза, инфицированный аборт, абсцессы большой железы преддверия влагалища и тубоовариальные абсцессы, особенно при наличии ВМС) и акушерской (хориоамниониты, преждевременные роды, досрочное излитие околоплодной жидкости) практике. Показано, что частота акушерских (хориоамниониты, послеродовый эндометрит, преждевременные роды и др.) и послеоперационных (после гинекологических операций, кесарева сечения, искусственных абортов) осложнений у женщин с бактериальными вагинозами в 2-10 раз выше по сравнению со здоровыми (женщинами контрольных групп). В связи с этим считается целесообразным проведение скринингового обследования на бактериальный вагиноз контингента беременных женщин в ранние сроки и при подготовке к оперативным вмешательствам в гинекологической практике.