Вульвовагинит - воспаление наружных половых органов и влагалища - это наиболее часто встречаемое заболевание гениталий в детском возрасте.

Этиология заболевания такая же, как и у взрослых. По клинико-этиологическому признаку выделяют бактериальные, глистные (энтеробиоз), протозойные (трихомониаз), микотические (кандидаминоз), вирусные вульвовагиниты. Вульвовагинитом болеют чаще дети от 2 до 9 лет, что связано с несовершенством их процессов иммунитета и анатомо-физиологическими особенностями половых органов: во влагалище много складок; слизистая тонкая, легко ранима, клетки ее содержат мало гликогена; преобладает кокковая флора; отсутствуют палочки Дедерлейна; реакция влагалищного содержимого щелочная; половые губы недостаточно сомкнуты в задних отделах.

Предрасполагающие факторы: механические (введение инородных тел во влагалище, грубые швы трусов, мастурбация и др.); химические; термические; несоблюдение правил гигиены; экстрагенитальные заболевания (экссудативный диатез, аллергия, сахарный диабет и др.).

Детские инфекционные заболевания (оспа, корь, скарлатина, краснуха, дифтерия, ветрянка) способствуют развитию вульвовагинитов. При этих заболеваниях во всех отделах половых органов обнаруживают отечность, кровоизлияния, инфильтрацию и нередко - вирусную или бактериальную инвазию.

Клиническая картина бактериальных вульвовагинитов зависит от вида возбудителя. Последние могут быть патогенными и условно-патогенными. Видовой состав флоры влагалища у больных и здоровых девочек одинаковый (диплококки, стафилококки, кишечная палочка, стрептококки и др.). Влагалищная флора больной отличается выраженной патогенностью. Клинически вульвовагиниты проявляются болью, жжением, зудом в области наружных гениталий, серозно-гнойными или гнойными белями с примесью крови при наличии во влагалище инородного тела. Воспалительные бели отличаются от физиологических периода новорожденности и полового созревания и от патологической гипертранссудации при общих заболеваниях (отсутствуют симптомы воспаления).

Вульва отечна, гиперемирована, слизистая преддверия мацерирована, возможны изъязвления, при хроническом течении - гиперпигментация. Общее состояние страдает мало, но возможны неврозы.

Диагноз ставят на основании анамнеза, клинической картины, бактериоскопического, бактериологического исследований, при необходимости - вагиноскопии; при подозрении на инородное тело во влагалище проводят ректоабдоминальное или рентгенологическое исследование, зондирование влагалища.

Лечение бактериальных вульвовагинитов комплексное: терапия основного заболевания; удаление инородных тел из влагалища; санация хронических очагов инфекции и повышение резистентности организма (УФО, кальция глюконат, витаминотерапия, пивные дрожжи, элеутерококк, метилурацил). Местно: спринцевание растворами фурацилина (1:1000), риванола (1:5000), водорода пероксида (3 %), лизоцима (3 %) или же сидячие ванночки по 10 мин при температуре 38—40 °С с отваром ромашки (10 г на 1 л), бадана (5 г на 1 л), настоя шалфея (14 г на 1 л) в течение 5 дней. При тяжелом течении обрабатывают наружные гениталии 10 % цигероловой, 25 % оксалиновой мазями, 5 % линиментом стрептоцида, 5-10 % линиментом синтомицина; во влагалище вводят палочки с антибиотиками, сульфаниламидами, эстрогенными гормонами.

Бактериальные вульвовагиниты на почве энтеробиоза обусловлены острицами, которые, заползая во влагалище, заносят патогенную флору и вызывают механическое раздражение его слизистой оболочки. Появляются обильное гноевидное отделяемое, зуд и гиперемия наружных половых органов. Диагноз ставят при обнаружении остриц. Местное лечение такое же, как при бактериальном вульвовагините. Показаны противоглистные препараты (пиперазин), несколько курсов с перерывами между циклами в 15 дней. После каждого цикла назначают слабительное и очистительную клизму с 2 % раствором натрия гидрокарбоната.

Микотический вульвовагинит возникает во всех возрастных периодах, но чаще в грудном, раннем детском и пубертатном. Возможно интранатальное заражение новорожденной от больной матери. Предрасполагающие факторы: гиповитаминоз, эндокринная патология, иммунодефицит, длительная антибиотикотерапия.

Микотические вульвовагиниты вызываются грибом (Candida albicans), существующим в двух формах: дрожжеподобных клеток и псевдомицелий. Нередко возникают ассоциации гриба с бактериями, трихомонадами, гонококками.

Заболевание проявляется отеком и гиперемией наружных гениталий, жалобами на жжение при мочеиспускании, зуд (особенно в ночное время) в области вульвы и появление творожистых выделений.

Диагноз кандидозного вульвовагинита ставят на основании анамнеза, клинической картины, микроскопирования нативных и окрашенных мазков, посева на питательные среды (Сабуро, Гисса) и иммунодиагностики.

С целью лечения применяют противогрибковые препараты в виде мазевых аппликаций (леворин, декамин, клотримал, амфотерицин В, амфоглюкамин) и влагалищных шариков или палочек (мифунгар, канестен, клион-Д) после обмывания наружных гениталий 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Общее лечение: витаминотерапия, ороназол, низорал, амфоглюкамин. Курс лечения 15 дней. Коррекцию биоценоза после лечения проводят (местно и внутрь) бификолом, лактобактерином, бифидумбактерином, молочно-кислыми смесями ("Наринэ", йогурты).

Трихомонадный вульвовагинит - заболевание чаще возникает в периоды новорожденности и пубертатный. Вызывается влагалищной трихомонадой (тип простейших, класс жгутиковых). Заражение происходит исключительно бытовым путем и при прохождении плода по инфицированным путям матери.

Клиническая картина характеризуется обильными гноевидными зеленоватыми пенистыми белями, раздражающими кожу наружных гениталий, бедер, промежности. Зуд не характерен для девочек. Почти всегда поражается уретра. Появляются дизурические явления.

Решающий фактор в диагностике - обнаружение трихомонад в нативном или окрашенном мазке.

Основные принципы лечения такие же, как при неспецифических вульвовагинитах. Специфические лекарственные средства: метронидазол, трихопол, фазижин, тиберал, нитрамидазин (дозы - в зависимости от возраста).

Вирусный вульвовагинит у девочек редкое явление. Чаще встречается вирусный вульвит, чем кольпит. Заболевание вызывается урогенитальным вирусом, вирусом герпеса, цитомегаловирусом, папилломавирусом, аденовирусом, вирусом гриппа и парагриппа. Инфицирование происходит от больных. Возможно трансплацентарное инфицирование девочки (цитомегаловирусом) и при прохождении плода по инфицированным путям матери.

Клиническая картина заболевания проявляется зудом, болями, жжением в области вульвы. На вульве наблюдаются мелкие водянистые пузырьки на инфильтрированном основании. Через 5-7 дней они вскрываются с образованием изъязвления, покрываются желтым струпом или инфицируются. Отмечаются продромальные явления: лихорадка, озноб, головная боль. Характерно рецидивирование.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины, выявления вируса иммунофлюоресцентным методом. В случаях урогенитального вируса и присоединения бактериальной инфекции назначается антибиотикотерапия (сигмамицин, левомицетин, окситетрациклин) внутрь и местно. В первые сутки вводят иммуноглобулин, пирогенал, декарис. Местное лечение: аппликации в течение двух недель интерфероновой, оксалиновой, флореналевой, бонафтоновой мазями.

Вульвовагиниты, возникшие при нарушении обмена веществ (экссудативный диатез, аллергия, сахарный диабет, ожирение), характеризуются наличием гиперемии вульвы, отеком, жидкими выделениями, сухостью кожи, трещинами.

Лечение направлено на устранение основного заболевания. Показаны диетотерапия и десенсибилизирующие препараты. Местно: обработка наружных гениталий 2-3 % раствором натрия гидрокарбоната, смазывание мазями с каланхоэ, прополисом, облепиховым маслом, масляным раствором ретинола.

Термические и химические поражения половых органов лечат, как ожоги.

Дифтерийный вульвовагинит может быть первичным (входные ворота - наружные половые органы) или вторичным (входные ворота - зев). Дифтерия влагалища - чаще вторична. Вульвовагиниты вызываются коринебактериями дифтерии.

Клиническая картина характеризуется болями при мочеиспускании и в области наружных половых органов. Отмечаются лихорадка, явления интоксикации. Наблюдается значительный отек вульвы: кожа и слизистая оболочка половых губ покрыты темно-серыми пленками, кровоточащими при дотрагивании, могут быть глубокие язвы с желтым налетом и некрозом окружающей ткани. Увеличены регионарные паховые лимфатические узлы. Выделения из влагалища серого цвета с некротическими пленками. Тяжесть клинической картины и варианты исходов при дифтерии половых органов зависят от сопутствующей микрофлоры (сочетание коринебактерий дифтерии со стрептококком и стафилококком значительно ухудшает течение заболевания). Возможно вагинальное бациллоносительство дифтерии.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины и выделения палочек дифтерии бактериоскопическим, бактериологическим методами.

Лечение дифтерийных вульвовагинитов следует начинать с возможно раннего введения противодифтерийной сыворотки. Назначается симптоматическое лечение, борьба с обезвоживанием организма проводится так же, как при локализации дифтерии в зеве. Местно: как при вульвовагинитах бактериальной этиологии.

Длительно существующие вульвовагиниты способствуют сращению малых и больших половых губ друг с другом (синехии), образованию рубцовых изменений во влагалище, появлению кондилом и полипов. Лечение осуществляют сразу после выявления осложнений.

Воспаление внутренних половых органов. Неспецифическое воспаление внутренних половых органов у девочек до пубертатного периода встречаются реже, чем у девушек. Возбудители те же, что у взрослых. Инфицирование внутренних половых органов у девочек происходит теми же путями, что и у взрослых.

У девочек часто отмечают сочетание воспаления придатков матки с аппендицитом (аппендикулярно-генитальный синдром). Возрастные пики аппендицита и аднексита совпадают: они приходятся на 2-5-летний и 10-14-летний возрастные периоды. Клинические проявления аппендикулярно-генитального синдрома представлены либо признаками аппендицита, либо аднексита. Первичное воспаление придатков матки может возникнуть гематогенно при наличии колита, парапроктита, холецистита, тонзиллита. У 50 % девочек с аднекситом - он правосторонний, а у остальных - с обеих сторон.

Лечение. Преобладание признаков аппендицита или аднексита определяет тактику лечения больной при аппендикулярно-генитальном синдроме. При остром аднексите назначают антибиотики, сульфаниламиды, ректальные свечи "Цефакол", "Интебам" - 7 дней по 1 свече 3 раза в сутки, метилурацил в свечах или внутрь, витаминотерапию: в хронической стадии - физиотерапевтическое лечение, рассасывающую терапию (торфот, гумизоль, стекловидное тело, ректальные свечи "Бетиловые"). При преобладании клинической картины аппендицита - лечение хирургическое.

Девочки, страдающие первичным хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, в течение 6 месяцев подлежат комплексному лечению: санация экстрагенитальных очагов латентной инфекции, повышение неспецифической резистентности, физиотерапия (диатермия, ультразвук, фонофорез с нафталаном). Между курсами физиотерапии проводят двухмесячные перерывы. В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение.

Пиелонефрит у девочек в 67 % сопровождается вторичным воспалением вульвы и влагалища, которое поддерживает развитие инфекции в мочевыводящих путях и почках. Однако пиелонефрит и вульвовагинит могут протекать независимо друг от друга. Должен быть проведен дифференциальный диагноз между этими заболеваниями.

Гонорея - заболевание, вызываемое гонококком. Путь заражения девочек гонореей в основном внеполовой, реже - при рождении. Для девочек острое начало - наиболее типичный вариант свежей гонореи. Редко развиваются торпидная и хронические формы. Чаще встречается гонорея нижнего отдела половых органов: вестибулит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит. У девочек гонококк поражает многослойный плоский эпителий влагалища. С наступлением менструации увеличивается опасность развития восходящей гонореи.

Клиническая картина гонореи у девочек имеет ряд особенностей: независимо от локализации на первый план выступают симптомы раздражения ЦНС эндотоксином (раздражительность, бессонница, снижение аппетита). Сильно выражена лихорадка. Характерна многоочаговость поражения (помимо воспаления половых органов процесс распространяется на уретру, прямую кишку, слизистые оболочки носа, глаза). У девочек почти не диагностируют гонорейных артритов, миозитов. Гонорейный пельвиоперитонит встречается редко.

Диагноз гонореи ставится на основании неблагополучного эпидемического анамнеза, жалоб на гнойные бели, дизурию, выделение гонококка бактериологическим или бактериоскопическим методом исследования. При торпидном или хроническом течении заболевания проводится химическая провокация (смазывание слизистых водорода пероксидом, водным 1 % раствором Люголя) и биологическая. Мазки берут в течение 3 суток из всех возможных очагов (через 24, 48, 72 ч).

Лечение гонореи такое же, как и у взрослых женщин, и проводится дерматовенерологом. Школьниц выписывают из стационара по окончании лечения, дошкольниц оставляют в стационаре в течение месяца по окончании лечения. Если источник заражения не выявлен, то девочка находится под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев; за это время имеется возможность исключить сифилис.

Генитальный туберкулез может развиваться при заражении различными штаммами микобактерий туберкулеза. Пути заражения: аэрогенный, алиментарный, контактный через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Генитальный туберкулез всегда вторичен. У девочек туберкулез внутренних гениталий встречается чаще, чем у женщин. Заболевание впервые проявляется в пубертатном и подростковом возрасте, хотя оседание микобактерий во внутренних половых органах происходит задолго до полового созревания. Поражаются в первую очередь трубы, затем матка и яичники.

Клиническая картина часто характеризуется бессимптомным течением. Длительное течение с частыми обострениями - существенная особенность клинической картины генитального туберкулеза. Обострения связаны с воздействием провоцирующих факторов, сезонностью, возрастными особенностями. Клинические проявления при туберкулезном поражении гениталий характеризуются двумя кардинальными признаками: болевым симптомом и нарушением менструального цикла (гипо- и опсаменорея, аменорея, метроррагия, альгодисменорея) на фоне симптомов общей интоксикации. Возможны случаи заболевания, проявляющиеся только общей интоксикацией (раздражительность, быстрая утомляемость, слабость, головные боли, субфебрилитет, ночные поты). При ректоабдоминальном исследовании увеличение и уплотнение придатков матки обнаруживают значительно реже, чем у взрослых женщин. Придатковые образования отмечаются малой болезненностью. Для них характерна незначительная динамика при проведении неспецифического противовоспалительного лечения.

Диагностика генитального туберкулеза представляет значительные трудности. Можно у девочки предположить генитальный туберкулез и целенаправленно обследовать во фтизиогинекологическом отделении. Диагноз ставится на основании анамнестических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Основные методы обследования, применяемые во фтизиогинекологии: рентгенотелевизионная гистеросальпингография; цитологический (аспират из полости матки); гистологический (биопсийный материал при лапароскопии) соскоб слизистой матки; удаленные органы при чревосечении; бактериологический (посев менструальной крови); провокационная туберкулиновая проба; лапароскопия; лечебно-диагностическое чревосечение.

Лечение генитального туберкулеза проводят фтизиогинекологи противотуберкулезными препаратами различных групп: этамбутол, пирозинамид, производные тиоамида изоникотиновой кислоты (изониазид, протионамид); антибиотики широкого спектра действия (рифампицин, циклосерин). Показана общеукрепляющая, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия. Курс лечения 3-18-24 месяца комбинацией 3 или 4 препаратов в различных режимах, назначаемых ежедневно или прерывисто. В неактивном периоде - санаторно-курортное лечение.

Глава 3