Успехи и достижения современной медицины широко внедряются и в гинекологическую практику. Об этом свидетельствуют снижение общей и послеоперационной летальности в гинекологических отделениях страны, уменьшение запущенных состояний при различных видах гинекологической патологии, увеличение количества органосохраняющих операций. Значительно улучшилась своевременная диагностика заболеваний, качество лечения и отдаленные результаты. И все же заболевания, требующие неотложной гинекологической помощи, еще не стали редким явлением. Наряду с почти полной ликвидацией в гинекологической практике смертельных исходов от кровотечений и септических состояний наблюдается непрерывный рост частоты внематочной беременности, воспалительных заболеваний с переходом в хронические формы с осложненным течением, медленно идет снижение количества искусственных абортов и не уменьшается частота самопроизвольных, сопровождающихся всевозможными осложнениями.

Поэтому уметь своевременно диагностировать и оказывать быструю неотложную помощь при многих гинекологических заболеваниях и их осложнениях должен каждый гинеколог.

Из гинекологических заболеваний и состояний, требующих оказания неотложной помощи, в настоящее время наиболее часто встречаются внематочная беременность, разрыв яичника, осложненные состояния при опухолях и опухолевидных образованиях, осложнения при абортах, повреждения половых органов после операций.

Эктопическая беременность

Внематочная беременность развивается при имплантации плодного яйца за пределами матки. Такие состояния требуют оказания экстренной помощи. Однако локализация плодного яйца в несвойственных для него местах в матке сопровождается кровотечениями и клинической картиной "острого живота" и вызывает состояния, при которых требуется ургентная помощь. В связи с этим возникло понятие "эктопическая беременность", которое включает и внематочную, и маточную с нетипичной имплантацией плодного яйца.

Частота эктопической беременности непрерывно растет. За последних 2-3 десятилетия она увеличилась в ряде стран мира в 4-6 раз как по отношению к числу родов, так и общему количеству беременностей. Это связано с существенным ростом причин и факторов риска как в экстенсивном, так и в интенсивном отношениях.

Следует отметить, что частота смертельных исходов значительно снизилась. Обусловлено это совершенствованием способов своевременной диагностики и оказанием ургентной помощи.

Причины и факторы риска эктопической беременности весьма многочисленны и имеют тенденцию к непрерывному увеличению. Несмотря на их многообразие, патогенез заболевания сводится к нарушению транспорта оплодотворенной яйцеклетки и патологии имплантации плодного яйца. Эти процессы могут быть обусловлены функциональными или анатомическими нарушениями внутренних генитальных органов, а также патологией плодного яйца - нарушениями ферментной трофобластической активности.

К причинам и факторам риска эктопической беременности можно отнести: I) способствующие функциональным нарушениям генитальных органов - применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные препараты, синтетические прогестины, стимуляция овуляции и беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беременность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патология; 2) способствующие анатомической патологии генитальных органов - воспалительные заболевания различной этиологии маточных труб и других генитальных органов; опухоли и опухолевидные заболевания гениталий; пороки развития; аборты; внутриматочные вмешательства; 3) способствующие возникновению эктопической беременности различными механизмами - внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.

Можно отметить, что увеличение частоты внематочной беременности идет параллельно с ростом численности воспалительных заболеваний, особенно передающихся половым путем, и широким распространением гормональных методов лечения, контрацепции, индуцирования овуляции и беременности.

Классификация эктопической беременности: внематочная и аномальные варианты маточной. В свою очередь внематочная беременность разделяется по локализации на трубную, яичниковую, межсвязочную и брюшную. К эктопическим вариантам маточной беременности относят: шеечную, интерстициальную и беременность в рудиментарном роге матки. Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие, прерывающиеся и прерванные варианты. К крайне редким формам эктопической беременности относятся сочетанные виды многоплодной беременности при локализации плодного яйца в разных местах вне матки, а также в матке и одновременно за ее пределами.

Трубная беременность

Трубная беременность относится к наиболее частым (90-98%) формам эктопической.

Клиническая картина трубной беременности зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока.

Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прерванной или прерывающейся беременностью.

При разрыве маточной трубы всегда будут иметь место симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности: патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок (всегда в сочетании с перитонеальным). Считается, что больший разрыв и более обильное кровотечение имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физического напряжения (ушиб, физическая работа, трубный гинекологический осмотр).

Одновременно развиваются симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. Внутрибрюшное кровотечение и симптомы раздражения брюшины взаимосвязаны. При их выраженности нередко не удается пропальпировать матку и придатки при влагалищном исследовании, к чему в таких ситуациях и не следует стремиться.

Разрыв плодовместилища при трубной беременности всегда сопровождается резкой болью в животе, которая обусловлена как собственно разрывом (травмой) трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее. Боль может быть сильной или менее интенсивной, но всегда имеет место при прервавшейся трубной беременности. Нередко сильному приступу болей в момент разрыва трубы предшествуют менее интенсивные схваткообразные боли. Они связаны с трубной перистальтикой ("трубной коликой"), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы. Подобное явление имеет место и при подготавливающемся трубном выкидыше. Иногда в момент интенсивного болевого приступа наблюдается потеря сознания. Таким образом, классически разрыв плодовместилиша в трубе сопровождается потерей сознания, обморочным состоянием и общей слабостью как следствием внутреннего кровотечения и болевого симптома (составляющих в совокупности комбинированный геморрагически-болевой шок).

Этих явлений может не быть при разрыве трубы или трубном выкидыше в ранней стадии развития плодного яйца (2-3 недели с момента имплантации, нередко до срока очередной менструации). Кровоизлияние в плодное яйцо и "трубные колики" могут повторяться периодически несколько раз до разрыва трубы или выкидыша.

Характерны для прервавшейся трубной беременности и изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, количества гемоглобина, гематокрита; нередко повышенная СОЭ, небольшой лейкоцитоз.

Как и для всех видов эктопической беременности, в большинстве случаев при прервавшейся трубной беременности у женщин отмечается характерный анамнез (задержка менструаций, сомнительные признаки беременности и др.).

Иногда заболевание возникает без всяких предвестников, на фоне полного здоровья при отсутствии типичных для беременности признаков.

Изложенная классическая картина наблюдается в случае прервавшейся трубной беременности при локализации плодного яйца в истмической и ампулярной частях трубы. Если плодное яйцо находится в фимбринальной части трубы, то отмечаются приступообразные боли с умеренными кровотечениями, что обусловлено образованием гематоцеле, а также растяжением проксимального участка трубы из-за скопившейся в нем крови, которая нередко пропитывает погибшее плодное яйцо.

Прерывание эктопической беременности с локализацией ее в истмическом отделе трубы чаще характеризуется такой же симптоматикой, как и при прерывании аномальных вариантов маточной беременности.

Прогрессирующая трубная беременность ранних сроков может не проявляться клинически и иметь анамнестические данные, не отличающиеся от таковых при нормальной маточной беременности. И только в динамике наблюдения отмечается отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременности и наличие опухолевидного образования справа или слева от нее, которое прогрессирует в размерах. Не исключается гибель плодного яйца при трубной беременности. В таких случаях она протекает как хроническое воспаление придатков матки и затянувшийся трубный выкидыш.

Редко отмечаются случаи прерывания трубной беременности по типу выкидыша с последующим образованием позадиматочной гематомы или развитием вторичной брюшной беременности.