Сальпингоофорит - одно из воспалительных заболеваний органов малого таза.

Различают первичный и вторичный сальпингоофорит, а в зависимости от природы инфекционного агента - эндогенный и экзогенный. При первичном сальпингоофорите инфекция может распространяться как из нижних отделов половых органов (эндогенная), так и половым путем и при диагностических (выскабливание матки, гистеросальпингография, продувание труб) и терапевтических процедурах или введении внутриматочных контрацептивов (экзогенная).

Вторичный сальпингоофорит развивается в результате проникновения возбудителя из близлежащих органов (аппендикс, сигмовидная и прямая кишка), а также метастатическим путем (ангина, грипп, пневмония). Возможно наличие трех вариантов проникновения возбудителей из нижних отделов половых путей в маточные трубы.

Первый заключается в активном транспорте патогенных микроорганизмов трихомонадами, так как известна их способность проникать до маточных труб и в брюшную полость.

Роль переносчиков токсоплазм, микоплазм, гонококков играют также сперматозоиды. Наибольшим сродством сперматозоиды обладают к кишечной палочке.

Предполагают, что причиной пассивного транспорта следует считать отрицательное внутрибрюшное давление, возникающее за счет движений диафрагмы.

Проникновение возбудителя в маточную трубу вызывает вначале воспаление слизистой оболочки (эндосальпингит), что выражается гиперемией, экссудацией, образованием периваскулярных инфильтратов и нарушением микроциркуляции. В результате некроза, слущивания и изъязвления поверхностного слоя эпителия многочисленные складки слизистой оболочки склеиваются между собой; образуются полости с серозным или гнойным содержимым.

Вместе с тем инфицированное содержимое маточной трубы через ее абдоминальный конец может истекать в брюшную полость, поражая серозный покров трубы (перисальпингит) с образованием спаек и закрытием брюшного отверстия, вследствие чего возникают мешотчатые образования с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При переходе воспаления на эпителий яичника и близлежащую брюшину, а после разрыва фолликула и на гранулезную оболочку развивается сальпингоофорит. Если воспаленная и увеличенная маточная труба окутывает яичник спайками, формируется конгломерат, называемый воспалительным тубоовариальным образованием. В случае соединения пиосальпинкса с яичником, наполненным гноем, и разрушения между ними перегородки образуется общая полость - тубоовариальный абсцесс.

Острый сальпингоофорит (ОСО) вызывается рядом возбудителей. Для выяснения этиологии сальпингоофорита используют микробиологические и серологические методы исследования. Применение лапароскопии и кульдоцентеза дает возможность выделить возбудителя непосредственно из очага воспаления.

В последние годы наиболее частым возбудителем ОСО негонорейной природы является анаэробная инфекция (до 40 % пептококки, пептострептококки, бактероиды, клостридии), хламидии (25-46 %) и микоплазмы (10-15 %); реже - стафилококки, стрептококки, эшерихии и энтерококки.

Клиническая картина бывает многообразной. В настоящее время ОСО имеет как выраженную клиническую картину, так и стертое течение.

Пациентки жалуются на боли (чаще постоянные и сильные) в низу живота, иррадирующие в поясничную область и прямую кишку. Часто их беспокоят тошнота (иногда однократная рвота), озноб, общая слабость, сухость во рту, дизурические явления, вздутие кишечника и др. Пульс учащен и всегда соответствует степени повышения температуры. Содержание лейкоцитов в крови увеличено до 9×10⁹/л - 16,2×10⁹/л; повышение СОЭ наблюдается у каждой третьей больной.

Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах; нередко отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Менструальная функция при ОСО нарушается не всегда. При гинекологическом исследовании определяются болезненные утолщенные придатки матки, но иногда из-за резкой болезненности данные о их состоянии получить не удается.

В последние годы для диагностики и лечения ОСО стали использовать лапароскопию и кульдоскопию. Выделяют 5 групп лапароскопической картины при остром воспалительном процессе тазовых органов: 1) острый катаральный сальпингит; 2) катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита; 3) острый гнойный аднексит с явлениями пельвиоперитонита или диффузного перитонита; 4) гнойное опухолевидное образование придатков матки; 5) разрыв пиосальпинкса или тубоовариального гнойного образования, разлитой перитонит.

В течении ОСО наблюдается двухфазная картина. В первой, токсической, фазе болезни этиологическим фактором является аэробная флора. Во второй фазе болезни к аэробам присоединяется и анаэробная флора, что приводит к утяжелению клинической картины и формированию гнойных мешотчатых образований придатков матки.

У больных с ОСО хламидийной этиологии заболевание часто развивается постепенно, стерто, нарастает к 5-22-му дню и характеризуется появлением деструктивных процессов в виде ранних (тубоовариальных абсцессов) и поздних (частые рецидивы, хронический болевой синдром, бесплодие и т. д.) осложнений.

Гнойные воспаления придатков матки (пиосальпинкс, пиоварий) могут прорываться в брюшную полость, прямую кишку или мочевой пузырь, однако полного излечения не наступает, заболевание принимает перемежающееся затяжное течение и требует хирургического вмешательства.

Лечение проводится в стационаре. Показан постельный режим, холод на низ живота в течение 1-2 суток, щадящая диета, седативные средства. При терапии учитывают характер возбудителя, стадию воспалительного процесса, выраженность клинической картины и наличие сопутствующих заболеваний.

Ведущее место в лечении ОСО отводится антибиотикам, применяемая доза которых должна обеспечивать их максимальную концентрацию в очаге воспаления.

Применяются антибиотики с длительным периодом полураспада (амоксициллин - 3 ч, ампициллин -5 ч, бакампициллин - 5 ч).

При тяжелом клиническом течении назначают различные сочетания антибиотиков (клиндамицин с хлорамфениколом; гентамицин с левомицетином, линкомицином или клиндамицином).

В случае подозрения на анаэробную флору применяют метронидазол (пероральное применение препарата в дозе 400-500 мг 3 раза в день в течение 7-8 дней, в тяжелых случаях - внутривенно по 1-1,5 г/сут в течение 5-8 дней).

Лечение ОСО хламидийной этиологии проводится антибиотиками тетрациклинового ряда, рифампицином, эритромицином, комбинацией сульфаниламидных препаратов. Длительность лечения должна быть не менее 8-10 дней.

При лечении микоплазменной инфекции назначают тетрациклин, гентамицин, левомицетин, доксициклин.

Показано применение седативных (настойка пустырника, настойка и экстракт валерианы), антигистаминных (димедрол, супрастин) препаратов, витаминов (аскорбиновая кислота, рутин).

В комплексное лечение включают сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадимезин и др.); производные нитрофурана (фурацилин, фуразолидон, фурадонин).

С дезинтоксикационной целью вводят 5 % раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, белковые препараты.

Эффективность терапии ОСО повышается при использовании лапароскопии, которая дает возможность не только уточнить характер патологических изменений, но и провести наиболее рациональный вариант лечения.

При наличии тубоовариального образования проводится как пункция его через своды влагалища с последующим введением антибиотиков, так и оперативное удаление.

Лечение ОСО физическими факторами проводят на фоне антибактериальной терапии под контролем клинических и лабораторных показателей только в том случае, когда процесс ограничен и стабилизирован. Проводят Уф-эритемотерапию по методике очаговых и внеочаговых воздействий, микроволновую терапию дециметрового диапазона и переменным магнитным полем низкой частоты. В подострой стадии заболевания применяют те же физические факторы, включая УФ-лучи (облучение зоны "трусов" по Щербаку). При сочетании подострого воспалительного процесса с миомой матки и эндометриозом показан электрофорез цинка, магния.

После ликвидации острых (подострых) проявлений сальпингоофорита (не раньше чем через 2 месяца) возможно направление больной на санаторно-курортное лечение, если температура и гематологические показатели нормализовались.

Различают 3 степени излеченности (3 уровня реабилитации) больных с воспалительным процессом придатков матки.

1-й уровень - клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови).

2-й уровень - восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла, нормализация тестов функциональной диагностики, содержания половых и гонадотропных гормонов).

3-й уровень - восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщины.

Хронический сальпингоофорит (ХСО) - чаще всего результат недолеченного ОСО, тем не менее в начале его развития возможно отсутствие симптомов, наблюдаемых в острой стадии.

Для ХСО характерны потеря физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитие соединительной ткани, склеротические процессы, образование перитубарных и периовариальных спаек, нередко - непроходимость маточных труб и образование гидросальпинкса.

При ХСО с образованием выраженных анатомических изменений хламидиям принадлежит ведущая роль. Хламидийная инфекция, путешествуя пассивно (с помощью сперматозоидов), протекает почти бессимптомно, вызывая выраженные анатомические изменения маточных труб по типу гидросальпинксов и перитубарных спаек.

Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут также вызвать микоплазмы, однако они чаще обусловливают развитие постгонорейных и постхламидийных воспалительных процессов.

К развитию длительного, упорно рецидивирующего ХСО может привести вирус простого герпеса (чаще 2-го типа), однако характерные для него высыпания на брюшинном покрове внутренних половых органов могут быть выявлены только в момент обострения с помощью лапароскопии.

Клиническая картина весьма разнообразна. Наиболее часто больные жалуются на ноющие, тупые боли в низу живота, во влагалище, в области крестца и паховых складок, усиливающиеся перед и во время менструаций, при охлаждении, экстрагенитальных заболеваниях. Боль особенно выражена по ходу тазовых нервов и часто интенсивность ее не соответствует характеру анатомических изменений в придатках матки.

ХСО нередко приводят к нарушению менструальной и половой функций, бесплодию, невынашиванию и эктопической беременности.

Нередко у данного контингента больных выявляются нарушения функций пищеварительной, мочевыделительной и гепатобилиарной систем.

Длительное течение и частые рецидивы ХСО приводят к нарушению нервной (неврозы), сердечно-сосудистой и эндокринной систем организма, в результате чего снижается трудоспособность женщин.

Течение ХСО характеризуется частыми обострениями, связанными с влиянием неблагоприятных факторов и снижением иммунозащитных сил данного контингента больных.

Различают два варианта обострения ХСО. Первый вариант характеризуется экссудативным процессом в придатках матки, усилением болезненности при их пальпации, изменениями со стороны белой крови и ускорением СОЭ, что указывает на влияние инфекционно-токсического фактора.

Жалобы больных при втором варианте сводятся к ухудшению самочувствия, неустойчивости настроения, снижению трудоспособности, невротическим реакциям, сосудистым и эндокринным нарушениям.

В связи с отсутствием характерных признаков, свидетельствующих о ХСО при двуручном гинекологическом исследовании, и высокой частотой диагностических ошибок в современных условиях следует шире пользоваться эндоскопическими методами (лапароскопия, кульдоскопия) как наиболее информативными.

Гистеросальпингографию следует применять при длительном бесплодии неясной этиологии, а УЗИ-исследование - при наличии жидкого содержимого в маточных трубах или яичниках.

Современные принципы лечения ХСО предусматривают использование медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом этиопатогенеза и клинических особенностей заболевания.

В период ремиссии в первую очередь следует купировать стойкий болевой синдром применением ультразвука в импульсном режиме, диадинамических или синусоидальных модулированных и флюктуирующих токов с последующим использованием у больных не старше 35 лет магнитного поля высокой или ультравысокой частоты, грязей (осторожно), хлоридно-натриевых, мышьяковистых вод, индуктотерапии, иглорефлексотерапии. При сочетании ХСО с миомой матки, эндометриозом и мастопатией (при отсутствии показаний для оперативного лечения) назначают радоновые и йодобромные воды, электрофорез йода, йода и цинка, йода и магния. Целесообразнее использовать не внеполостную, а влагалищную методику электрофореза или вводить раствор в прямую кишку.

Для лечения у больных с гиперэстрогенией используют радоновые и йодобромные воды, электрофорез йода или йода и цинка, а при гиполютеинизме - электрофорез цинка. При гипофункции яичников показано применение лечебных грязей, сероводородных, углекислых, мышьяковистых, хлоридно-натриевых вод, а также вибрационный массаж, ультразвук в импульсном режиме, импульсные токи низкой частоты, электрофорез меди.

При обострении ХСО с выраженной экссудативной реакцией в стационаре проводят УВЧ-терапию, назначают УФ-лучи (зона "трусов"). Больных со стойкой гипотонией и женщин старше 35 лет следует лечить переменным магнитным полем низкой частоты.

При обострении ХСО по типу тазовой невралгии лечение проводят импульсными токами низкой частоты, ультразвуком в импульсном режиме, УФ-лучами, электрофорезом.

При миоме матки, эндометриозе, мастопатии, гипертиреозе, болезнях сердечно-сосудистой и периферической нервной систем рекомендуются радоновые воды. Эффективность лечения ХСО физическими факторами повышается в условиях курортов при сочетании ее с регионарным массажем, лечебной гимнастикой, психотерапией, рациональным питанием.

Антибактериальные препараты показаны:

а) в период обострения, если в клинической картине заболевания выражены признаки усиления воспалительной реакции;

б) если рациональная терапия антибиотиками (сульфаниламидными препаратами) не проводилась в острой (подострой) стадии или при предшествующих обострениях процесса;

в) в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при использовании препаратов, активизирующих кровообращение, ферментные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в придатках матки (продигиозан, тканевые препараты), если существует риск обострения процесса.

Оправдывает себя тактика ведения больных с ХСО с применением неспецифических методов обострения хронического процесса. Наибольшая способность вызвать обострение процесса отмечена у продигиозана. На курс лечения необходимо 4 ампулы по 1 мл 0,005 % раствора препарата. Его вводят внутримышечно 1 раз в 4 дня под контролем температуры тела (2 раза в день), общего состояния и половых органов, показателей крови и С-реактивного белка.

При появлении первых признаков обострения воспалительного процесса проводится антибактериальная терапия. По показаниям ХСО лечат хирургическими методами.

Показания к хирургическому лечению при хронических аднекситах:

- наличие объемных (мешотчатых) образований в малом тазу (пиосальпинксы, абсцессы яичников, тубоовариальные абсцессы, сактосальпинксы);

- выраженный спаечный процесс органов малого таза с болевым синдромом;

- хронические аднекситы с выраженными анатомическими изменениями при отсутствии эффекта от консервативных методов терапии;

- частые обострения (рецидивы) воспалительного процесса;

- первичное и вторичное бесплодие трубного генеза;

- подозрение на наличие кист или других опухолей яичников, сопровождающих хронические воспалительные процессы;

- сочетание хронических аднекситов с эндометриозом придатков матки.

Продолжительность консервативного лечения до решения вопроса о хирургическом вмешательстве зависит от характера воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии. Необходимо учитывать при этом побочное действие медикаментов, наличие сопутствующих заболеваний, возраст больной. Хирургическое лечение проводится без выжидания при наличии пиосальпинкса, подозрении на опухоли яичников, угрозе перфорации мешотчатых образований. При выборе тактики лечения хронических ВЗГ следует также помнить, что с этой патологией связываются гиперпластические процессы, возникновение эндометриоза, различные дисфункции яичников.

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний гениталий проводится после тщательной предоперационной подготовки, детального обследования состояния всех органов и систем. Подготовка к оперативному вмешательству предусматривает соблюдение общепринятых правил с учетом индивидуальных особенностей больной и результатов проведенного обследования. Предоперационная подготовка включает: лечение сопутствующих заболеваний; коррекцию водно-электролитных нарушений, белкового, углеводного и других обменов; повышение резистентности организма; коррекцию эндокринных нарушений; нормализацию гемодинамических показателей и реологических свойств крови.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера воспалительного процесса, наличия сопутствующей патологии гениталий (опухоли, эндометриоз) и возраста больной. При выборе объема операции решение должно приниматься в пользу органосохраняющих методов, особенно у молодых женщин при необходимости сохранения менструальной и, нередко, генеративной функций. Известно, что даже тубэктомия существенно затруднит выполнение генеративной функции (при двусторонней тубэктомии остается лишь выбор ЭКО), а она при хронических аднекситах производится в большинстве случаев. Развитие эндоскопической хирургии позволяет использовать ее и при лечении хронических ВЗГ, что обусловлено попыткой сохранения генеративной функции.

На этапах послеоперационного периода и последующей реабилитации проводятся интенсивные мероприятия по восстановлению здоровья, коррекции нарушений менструальной и при необходимости генеративной функций (фармако- и гормонотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК и др.).

Параметрит

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки (воспаление всей клетчатки малого таза - пельвиоцеллюлит).

Этиология - возбудителями параметрита являются патогенные (реже условно-патогенные) микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.), проникающие в околоматочную клетчатку после патологических родов (чаще), абортов, операций на половых органах, при трещинах заднего прохода и реже через неповрежденные ткани лимфогенным или гематогенным путем (эндометрит, эндоцервицит, кольпит, парапроктит, инфекционные заболевания).

Клиническая картина параметрита характеризуется ухудшением самочувствия, учащением пульса, повышением температуры, постоянной болью в низу живота, иррадиирующей в крестец, поясницу или паховую область; происходят изменения белой крови, ускоряется СОЭ. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.

В первые дни заболевания влагалищное исследование не всегда дает ясную картину, отмечается только выраженная болезненность, чаще бокового свода влагалища. Через 2-3 дня картина меняется: в очаге воспаления начинает определяться болезненный инфильтрат, вначале тестоватой, а затем плотной консистенции, интимно спаянный с боковой поверхностью матки и доходящий до стенки таза. Матка смещается в здоровую сторону или вверх (при двустороннем параметрите). Боковой (передний, задний) свод влагалища сглажен, слизистая оболочка теряет подвижность, крестцово-маточные связки определяются нечетко.

При смещении инфильтрата к прямой кишке появляются тенезмы и отхождение слизи из заднего прохода, к мочевому пузырю - учащенное и болезненное мочеиспускание.

Различают 3 стадии параметрита: инфильтрации, экссудации, уплотнения экссудата.

При рациональной терапии происходит затухание процесса и инфильтрат постепенно рассасывается, однако возможно и его нагноение (гнойный параметрит). Гнойное расплавление инфильтрата сопровождается усилением болей и общим тяжелым состоянием. При запоздалой диагностике гной может прорваться в мочевой пузырь, прямую кишку, околопочечную область, через седалищное отверстие на ягодицу, под пупартовой связкой на бедре.

Лечение зависит от стадии заболевания. В начале заболевания терапия такая же, как и при остром сальпингоофорите. В экссудативной фазе применяют согревающие компрессы, тепло на низ живота, свето- и электропроцедуры, влагалищные тампоны.

При гнойном параметрите основным методом лечения является своевременное и рациональное вскрытие гнойника.

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит (ПП)- воспаление всей брюшины малого таза. Заболевание может быть как частичным (перисальпингит, периоофорит, периметрит), так и диффузным, поражающим париетальную и висцеральную брюшину малого таза.

Этиология - к возбудителям заболевания (наряду с гонококками) относят патогенную и условно-патогенную микрофлору, вызывающую неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза. ПП, как правило, развивается вторично вследствие проникновения инфекции из маточной трубы (первичный очаг инфекции), матки, яичников, клетчатки малого таза, аппендикса и других органов, инфицированной кисты или кистомы, при нагноении позадиматочной гематомы, в результате распространения возбудителя гематогенным или лимфогенным путем, а также путем контакта. По степени остроты воспалительного процесса ПП делятся на острые и хронические, а по характеру экссудата - на серозно-фибринозные и гнойные.

Клиническая картина обычно хорошо выражена. У большинства больных острый пельвиоперитонит начинается внезапно и характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния, сильной болью в низу живота, тахикардией, высокой температурой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухостью языка, вздутием живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга, однако ослабленная перистальтика выслушивается. Отмечается повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии и появление дегенеративных форм элементов красной крови, резко положительная реакция на С-реактивный белок.

При гинекологическом исследовании в первые 2 дня в заднем своде влагалища выявляется только болезненный участок, на 3-4-й день уже пальпируется конгломерат, который выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны. При перкуссии его верхняя граница не совпадает с пальпаторной.

Для ПП хламидийной этиологии характерно постепенное развитие заболевания в течение 8-22 дней с прогрессированием болевого синдрома и местных изменений. Температура тела и картина крови, как правило, отражают тяжесть состояния больных. Отмечается резкая лимфопения, содержание лейкоцитов нормальное или умеренно повышенное. В брюшной полости выявляется жидкий гной в большом количестве.

При хроническом ПП образуются спайки, которые могут вызывать неправильные положения матки и ее придатков.

Лечение острого ПП базируется на принципах комплексной терапии острого сальпингоофорита.

При образовании гнойника прямокишечно-маточного углубления его опорожняют посредством кольпотомии или пункции заднего свода с последующим введением антибиотиков.

Для терапии хронических ПП рекомендуются физиотерапия, биостимуляторы и курортное лечение. Лечение физическими факторами хронических ПП проводят так же, как и ХСО.