Целью гинекологического обследования девочек и подростков является выявление у них физиологического и патологического состояний гениталий, начиная с периода новорожденности и до 16-18 лет. Используя традиционные общеклинические приемы (анамнез, осмотр) и специальные методы исследования, получают достоверную информацию для постановки диагноза.

Особенностями обследования девочек и подростков являются необходимость преодоления страха у детей перед осмотром, учет различия строений гениталий в каждой возрастной группе и в связи с этим использование подходящих инструментов и методов.

Как обычно, обследование начинается с изучения анамнеза. Данные последнего складываются в основном после получения информации от родителей. Однако начиная уже с 12-14 лет определенные сведения можно получить у девочек. Наряду с общепринятой программой сбора анамнеза и жалоб необходимо уточнить у матери, как протекала беременность с данным ребенком, его психическое и физическое развитие по периодам, начиная с рождения, всевозможные вредные бытовые и внешние родовые факторы, а также контакты с инфекционными больными. Особый такт требуется при выяснении возможных половых контактов.

Внешний осмотр включает оценку телосложения и физического развития, выявление физических недостатков и дефектов развития, наличие вторичных половых признаков и соответствие их возрасту девочки.

Наличие и степень полового развития определяются по формуле Ма×Р×Ах×Ме (см. гл. 3).

Для оценки физического развития девочек используются морфограммы, которые строятся на основании антропометрических данных: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе "ширина таза" (межвертельный размер), и сумма основных его 4 размеров. Для учета возрастных изменений пропорции тела введена шкала календарного возраста (В). На рис. 1 представлена сетка морфограммы, разработанная Л. Д. Заяц для девочек г. Москвы (1980).

Рис. 1. Сетка морфограммы

Различают 3 типа морфограмм: 1) нормальную; 2) при конституциональных отклонениях; 3) при гормональных нарушениях.

1. При размерах и пропорциях тела, соответствующих возрастной норме, морфограмма представляет собой горизонтальную прямую линию, уровень которой определяется возрастом. На рис. 1 в качестве примера приведена морфограмма девочки 12 лет (линия А).

2. Морфограмма девочек пропорционально сложенных, но с конституциональными отклонениями от средних размеров тела (в пределах +1,5) представляет собой практически прямую линию, степень наклона которой к горизонтали определяется конституциональным отклонением размеров от средней возрастной нормы. На рис. 1 приведена морфограмма девочки 13 лет (линия Б).

3. При изменениях пропорции тела, характерных для гормональных нарушений, морфограмма в любом возрасте представляет собой ломаную линию и сохраняет конфигурацию, типичную для каждого вида гормональных нарушений.

Исследование функционального состояния соматических органов и систем проводится с учетом сведений, представленных педиатром, или по данным индивидуальной карты развития.

После тщательно собранного анамнеза, оценки физического развития и соматического статуса осуществляется специальное обследование генитальной сферы. Врач должен составить план такого обследования, согласовать его с родителями, убедить их и девочку в необходимости его проведения и в исключении вредных последствий при этом. В зависимости от предполагаемого заболевания наряду с гинекологическим обследованием могут быть использованы вспомогательные методы исследования (вагиноскопия, кольпоскопия, кольпоцитология, тесты функциональной диагностики, УЗИ, лапаротомия, лапароскопия, рентгенологические и генетические методы).

Гинекологическое обследование проводится в зависимости от возраста девочки в положении на спине с приведенными к животу бедрами и поддерживаемыми кем-либо из персонала, в коленно-локтевом положении или на специальном гинекологическом кресле. Перед обследованием опорожняются кишечник и мочевой пузырь. Присутствие матери, медицинской сестры или акушерки обязательно. В отдельных случаях при необходимости исследование осуществляется под наркозом.

Начинается гинекологическое исследование с осмотра наружных половых органов (степень развития, аномалии, волосяной покров, характер выделений и т. п.). На основании этого оценивается развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста, которое сопоставляется с возрастом и физическим развитием. Определяются состояние девственной плевы, развитие клитора. О внутренних половых органах судят по данным ректоабдоминального исследования. Нередко применяются специальные методы исследования. Материал для цитологического исследования мазков из влагалища, уретры и прямой кишки берется с помощью желобоватого зонда или ложечки Фолькмана. При исследовании определяются бактериальная флора, степень гормональной насыщенности и наличие злокачественного роста (изучаются нативные мазки при окраске разными способами и люминесцентной микроскопии и т. д.). С помощью вагиноскопов или детских уретроскопов осматриваются слизистая оболочка влагалища, шейки матки, наружный зев, инородное тело. Иногда для вагиноскопии используются ушное зеркало и лобный рефлектор, а также специальный отоларингологический эндоскоп, в последнее время - стекловолоконные контактные или бесконтактные оптические устройства. Для осмотра влагалища существуют также специальные детские зеркала. Зондированием влагалища можно определить инородное тело. Зондирование матки применяется крайне редко, при подозрении на гематометру или пиометру, и провидится только в стационаре. Пробная пункция у девочек осуществляется не только через задний свод, но чаще (при атрезии гимена или влагалища) через предполагаемый вход в него и имеет целью определение наличия крови или экссудата в брюшной полости. Ректальная температура для установления фазности цикла измеряется так же, как и у взрослых. Исследование гормонов яичников и надпочечников проводится общепринятыми методами (чаще в суточной моче). Кариотип и половой хроматин определяют в цитогенетической лаборатории. Другие методы исследования (пневмогинекография, пробное чревосечение) выполняются в стационаре. При необходимости девочка обследуется смежными специалистами (проводятся цистоскопия, урография, ректороманоскопия и др.).

У девочек бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование проводится редко (у подростков, живших половой жизнью), чаще оно заменяется прямокишечно-брюшностеночным. Во многих случаях такие методы исследования могут быть заменены ультразвуковым.

При гинекологическим обследовании девочек следует руководствоваться принципом получения максимальной информации наиболее простыми и щадящими способами.

В детских гинекологических кабинетах должен быть следующий инструментарий: детские гинекологические зеркала и подъемники, обычный и желобоватый зонды, ложечки Фолькмана и петли для взятия мазков, Длинные пипетки с резиновой грушей и шприц Брауна для промывания влагалища, пинцеты, эластические и металлические детские катетеры, лобный рефлектор и набор отоларингологических зеркал, вагиноскопы или их аналоги, корнцанги, предметные стекла, шприцы, стерильный материал. Желательно иметь наркозный аппарат или, как крайний вариант, наборы для масочного наркоза.

Глава 2