Вульвиты

Вульвит бывает первичным и вторичным. У взрослых женщин вульвит как первичное заболевание встречается редко.

Этиологией первичного вульвита может быть несоблюдение гигиены наружных половых органов, опрелость (при ожирении), наличие Мочеполовых свищей и цистита, гельминтоз (острицы), эндокринные болезни (диабет), химические, термические и механические воздействия, нерациональное применение антибиотиков и других препаратов.

Воспаление вульвы вторичного происхождения встречается гораздо чаще, чем первичного, и обычно возникает в результате обильных выделений из влагалища (при трихомониазе, молочнице, эндометрите, эндоцервиците).

Клинически различают острый и хронический вульвит. В острой стадии больные жалуются на боли, жжение и зуд в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, повышение температуры.

В хронической стадии указанные симптомы менее выражены. Вульвит в острой стадии характеризуется отечностью и гиперемией; чаще они локализуются на слизистой оболочке вульвы, где кроме серозно-гнойных или гнойных налетов имеются небольшие изъязвления, кровоточащие при дотрагивании. Иногда могут быть увеличены паховые лимфатические узлы.

Лечение следует проводить в двух направлениях: а) ликвидация причин, его вызвавших (лечение воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки, гонореи, гельминтоза, диабета и др.), и б) лечение собственно вульвита.

В острой стадии заболевания необходим постельный режим, антибактериальная и общеукрепляющая терапия, воздержание от половой жизни. Волосы на наружных половых органах надо остричь. Наружные половые органы обмывают 2-3 раза в день теплым раствором калия перманганата (1 столовая ложка 2 % раствора на 1000 мл кипяченой воды), настоем ромашки и 5-6 раз в день в течение 3-4 суток кладут салфетки, смоченные в них, на промежность. Проводят облучение патологических очагов КУФ-лучами. Диета должна быть преимущественно растительной с ограничением соли и острых блюд.

При вульвитах, сопровождающихся зудом, применяются антигистаминные (димедрол, дипразин, диазолин, тавегил, фенкарол и др.), снотворные препараты, местно - мази (локакортен, локакортен-Н, локакортен-виоформ, лоринден, флуцинар, 5 % анестезиновая).

При уменьшении болезненности и переходе вульвита в подострую стадию назначают теплые (38-39 °С) сидячие ванны с настоем ромашки или калия перманганата 2-3 раза в день продолжительностью по 10-15 мин.

Фурункулез вульвы - гнойное воспаление волосяных мешочков, сальных желез и окружающей клетчатки.

Заболевание может развиться первично, особенно во время менструации, но чаще оно возникает в связи с вульвитом, краурозом или на почве сахарного диабета, у ослабленных и истощенных женщин, перенесших тяжелое заболевание, или при кахексии на почве злокачественного новообразования.

С началом заболевания на коже вульвы появляются плотные узелки темно-красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, с некротическим участком в центре, выраженным отеком вокруг них, болезненные при дотрагивании.

Через несколько дней омертвевшая клетчатка с железой и волосяной луковицей ("стержень" фурункула) отторгаются частично или целиком с образованием на месте фурункула зияющего дефекта, из которого выходит гной. В результате рассасывания окружающего инфильтрата, рубцевания грануляций и эпителизации образуется неправильной формы рубец. В одних случаях несколько фурункулов появляется одновременно и с их исчезновением процесс заканчивается, в других - заживление одних сменяется появлением новых. Такое состояние носит название фурункулеза.

Лечение должно способствовать благоприятному течению заболевания и профилактике появления других фурункулов, в связи с чем необходим должный уход за кожей половых органов. После снятия волос на вульве кожа вокруг фурункула обрабатывается спиртом, а на место, расположения фурункулов накладываются антибактериальные мази. В острой стадии воспаления назначается антибиотикотерапия, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей (осторожно), общеукрепляющая и витаминотерапия, устранение факторов, способствующих развитию фурункулеза.

В случае рецидива данного заболевания, а также при хроническом его течении назначается аутогемотерапия, антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, иммунокорректоры (тимолин, тактивин, продигиозан, пирогенал и др.).

Кольпиты

Причиной кольпита чаще всего является инфекция, вызванная трихомонадами, грибами кандида, гонококками (редко), вирусами генитального герпеса, кишечной флорой, цитомегаловирусом, в том числе условно-патогенными возбудителями (эшерихиями, протеем, гемофильной вагинальной палочкой и др.). Воспаление стенки влагалища вызывают как местные (нарушение личной гигиены, зияние половой щели, опущение и выпадение стенок влагалища и матки, нерациональное применение растворов для влагалищных спринцеваний, вредные факторы на производстве и др.), так и общие факторы (инфекционные заболевания, нарушения менструальной функции, болезни обмена, кастрация, старческий возраст и др.).

Клиническая картина кольпита типична. При остром кольпите больные жалуются на бели, чувство тяжести в области влагалища и в низу живота, зуд, жжение, иногда боль, особенно при мочеиспускании. При тяжелом течении заболевания могут нарушаться сон и общее состояние, повышаться температура.

В острой стадии заболевания при осмотре с помощью зеркал и кольпоскопии наряду с гиперемией и отечностью слизистой оболочки влагалища выявляются красноватые узелки, представляющие собой инфильтраты, лишенные эпителиального покрова, и точечные кровоизлияния.

В хронической стадии заболевания основным симптомом являются выделения из половых путей чаще серозного, иногда гнойного характера.

По клинико-лабораторным данным и патогистологическим изменениям различают простой (серозно-гнойный), гранулезный, эмфизематозный, дифтерический (гангренозный), трихомонадный, грибковый, старческий и вирусные кольпиты.

Простой (серозно-гнойный) кольпит - наиболее частая форма воспаления слизистой оболочки влагалища, вызывается ассоциацией гноеродных бактерий и нередко сочетается с вульвитом, уретритом или цервицитом. В одних случаях клинические симптомы характеризуются мало выраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки, в других - в виде тяжелого воспаления с изъязвлениями, проникающими в глубокие слои стенки влагалища. Жалобы больных зависят от степени выраженности воспалительной реакции.

Гранулезный кольпит по клиническому течению сходен с простым, однако в связи с воспалительной инфильтрацией сосочкового слоя слизистая оболочка влагалища резко утолщена, темно-красного цвета с мелкими точечными малиновыми возвышениями и красными ободками вокруг них. При влагалищных манипуляциях у больных с данной патологией появляются серозно-кровянистые выделения как следствие повышенной травматизации эпителия, покрывающего сосочковый слой.

Лечение должно быть комплексным: 1) санация влагалища и вульвы; 2) антибактериальная терапия; 3) лечение сопутствующих заболеваний; 4) запрещение половых связей до полного выздоровления; 5) обследование и лечение партнера.

При гнойных выделениях в острой стадии кольпита назначают в течение 3-4 дней 2 раза в день спринцевания влагалища теплым (34-37 °С) раствором калия перманганата 1:6000 - 1:8000, риванола (0,5-0,1 %), хлорофиллипта (1 столовая ложка 1 % спиртового раствора на 1 л воды), отваром ромашки, настоем шалфея. В случае густых слизисто-гнойных выделений первое спринцевание проводят раствором натрия бикарбоната (2 чайные ложки на 4 стакана кипяченой воды), а через 20-30 мин вышеуказанными растворами.

Этими же растворами рекомендуется подмывание наружных половых органов. Местно применяют тампоны с линиментом синтомицина, 2 % масляным раствором хлорофиллипта, облепиховым маслом.

Если причиной кольпита являются коринебактерии, применяют антибиотики группы тетрациклинов, а также стрептомицин, левомицетин, эритромицин, а при ассоциации с анаэробами - метронидазол.

В хронической стадии кольпита назначают влагалищные ванночки из настоя ромашки или хлорофиллипта, местно проводят обработку облепиховым или маслом шиповника и эстрогенами.

Для получения положительного и стойкого эффекта лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию причин, вызвавших кольпит.

Дифтерический, или гангренозный, кольпит является осложнением общих инфекционных заболеваний (дифтерия, скарлатина, тиф), криминального аборта или результатом некротизирующего действия на стенку влагалища различных химических веществ (ртутные отравления). Хотя встречается и редко, но следует помнить о дифтерии влагалища в детском возрасте как отдельной клинической форме, которая иногда просматривается.

Основным видом лечения является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Первая разовая доза - 10 000-15 000 антитоксических единиц вводится подкожно; средняя доза на курс лечения 15 000-30 000 АЕ. Больным назначается строгий постельный режим в течение 5-7 недель.

Влагалище обрабатывается антибактериальными мазями, назначают антибиотики и общеукрепляющую терапию.

Сенильный кольпит развивается у женщин в постменопаузальном периоде, когда в связи с прогрессирующим дефицитом эстрогенов стенки и своды влагалища сморщиваются и атрофируются, становятся неподатливыми и легко травмируются. Наступает истончение эпителия влагалища, уменьшение числа его слоев, возникают участки кровоизлияний, лишенные эпителиального покрова, что ведет к дефициту гликогена и, как следствие, щелочной реакции влагалищного секрета, способствующей размножению патогенных микроорганизмов. При обсеменении влагалища гноеродными микробами появляются гнойно-кровянистые выделения.

При нарушении целостности поверхностного эпителиального слоя участки, лишенные его, слипаются, образуя рыхлые спайки; иногда происходит заращение влагалища и шейки матки с последующим формированием пиометры. В связи с легкой травматизацией и склонностью к инфицированию половых органов у женщин преклонного возраста все диагностические процедуры должны проводиться крайне бережно, с обязательным бактериоскопическим и бактериологическим исследованием выделений из влагалища.

У некоторых женщин старческий кольпит не вызывает жалоб и диагностируется случайно, у других отмечаются зуд и жжение.

Лечение проводится с учетом сопутствующих заболеваний, жалоб больной, данных клинического обследования. Назначают спринцевания настоем ромашки, раствором молочной кислоты; влагалище обрабатывают 1 % раствором галаскорбина, маслом шиповника, облепихи, эстрогенами (осторожно), водорода пероксидом, мазями с алоэ, коланхоэ, витаминизированным детским кремом.

Эмфизематозный кольпит наблюдается редко, чаще у беременных. Развитие заболевания обусловлено способностью возбудителя к газообразованию. Характерной особенностью данного заболевания является появление на гиперемированной слизистой оболочке влагалища мелких прозрачных или желтоватых пузырьков, наполненных газом.

Лечение проводится путем обработки влагалища раствором калия перманганата (1:6000) или 5 % раствором буры на глицерине.

Цервицит (эндоцервицит)

Причиной воспаления эндоцервикса могут быть гонококки, хламидии, стафилококки, стрептококки, кишечная флора, трихомонады, вирусы, грибы, микоплазмы и др. Предрасполагающими факторами для проникновения возбудителей являются опущение влагалища, шейки матки и невосстановленные ее размеры, нерациональное применение противозачаточных средств. Возникновению эндоцервицита способствуют воспалительные процессы в других отделах половой сферы, а также экстрагенитальные заболевания.

Клиническая картина зависит от характера возбудителя и реактивности организма женщины. Типичные клинические признаки проявляются при гонорейной этиологии и слабо выражены при хламидиозе.

Основная жалоба больных при остром эндоцервиците - слизистые или гнойные выделения из влагалища, иногда бывают тупые боли в низу живота.

При осмотре с помощью зеркал и кольпоскопии в острой стадии воспаления шейка матки отечна с гиперемией вокруг наружного зева и гнойными или слизисто-гнойными выделениями из цервикального канала.

В хронической стадии наблюдается уплотнение и гипертрофия шейки матки (цервицит), выделения становятся мутно-слизистыми, часто образуется псевдоэрозия.

Для установления диагноза и выбора метода лечения определяют характер возбудителя путем бактериоскопического и бактериологического исследования выделений из цервикального канала.

Лечение эндоцервицитов разноплановое. В острой стадии заболевания назначают антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним возбудителя; местное лечение противопоказано в связи с опасностью восходящей инфекции.

Лечение хламидийной инфекции проводится женщине и ее половому партнеру препаратами тетрациклинового ряда, антибиотиками-макролидами, а также рифампицином с обязательной профилактикой кандидоза (леворин или нистатин в суточной дозе 2 000 000 ЕД в течение всего курса лечения).

После угасания симптомов острого воспаления показана этиопатогенетическая местная терапия. При неспецифическом эндоцервиците применяют гигиенические спринцевания настоем ромашки, эвкалипта, 0,5 % раствором борной или молочной кислоты, ванночки с 3 % раствором водорода пероксида, колларголом и протарголом, введение эмульсий с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.

В хронической стадии рекомендуют физиотерапевтические процедуры, особенно при сочетании эндоцервицита или цервицита с псевдоэрозией или эктропионом (эндоцервикальный электрофорез цинка, облучение шейки матки коротковолновыми УФ-лучами, воздействие на шейку матки микроволнами сантиметрового диапазона; лечение ультразвуком, грязями, орошение "Мацестой").

При безуспешности консервативных методов применяют диатермокоагуляцию, криотерапию, лазеротерапию с лечением сопутствующих гинекологических заболеваний. Разрывы шейки матки устраняют хирургическим путем.

Эрозия шейки матки может быть врожденной, истинной и в стадии заживления (псевдоэрозия).

Врожденные эрозии шейки матки возникают в ранние периоды онтогенеза вследствие незавершенности дифференцировки цилиндрического и плоского эпителия и характеризуются смещением границы между указанными видами эпителия за пределы наружного зева.

Врожденная эрозия имеет гладкую поверхность ярко-красного цвета округлой или неправильной формы без воспалительной реакции и признаков патологической секреции из цервикального канала.

Врожденные эрозии присущи детскому и юношескому возрасту, обычно не требуют лечения и не имеют тенденции к малигнизации.

Истинная эрозия шейки матки - довольно частое заболевание. Нередко ее причиной является эндоцервицит (цервицит), сопровождающийся патологическими выделениями из цервикального канала, которые вызывают повреждение и десквамацию многослойного эпителия шейки матки с образованием раневой поверхности с признаками воспаления.

Клиническая картина характеризуется невыраженной симптоматикой. Истинная эрозия чаще располагается на задней губе шейки матки, имеет ярко-красный цвет, неправильную форму и нередко кровоточит в случае прикосновения. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании выявляются признаки воспалительной реакции и подэпителиальной соединительной ткани.

Истинная эрозия лечащим врачом выявляется редко, так как существует не более 1-2 недель и переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию.

Лечение истинной эрозии проводится щадящими методами: обработка пораженной поверхности маслом облепихи, эмульсиями, содержащими антибиотики или сульфаниламидные препараты, облучение шейки матки коротковолновыми УФ-лучами, с помощью тубус-локализатора (аппарата ОКУФ-5) или воздействие на шейку матки микроволнами сантиметрового диапазона (аппарат "Луч-2"), лазеротерапия.

Одновременно проводится терапия других гинекологических заболеваний с учетом возбудителя и стадии процесса. Прижигающие средства (ляпис и др.) не применяют.

Эндометрит

Эндометрит - воспаление слизистой и мышечной (метроэндометрит) оболочек матки.

В зависимости от особенностей возбудителя все эндометриты делят на специфические и неспецифические, а по клиническому течению - на острые, подострые и хронические.

Под влиянием попавших в матку микробов и их токсинов слизистая оболочка ее гиперемируется, отекает, инфильтрируется лейкоцитами, покрывается гнойным налетом с последующим некрозом и отторжением функционального слоя. Однако воспалительный процесс может распространяться на базальный и мышечный слои (метроэндометрит).

Острый эндометрит чаще всего развивается после абортов, родов, диагностического выскабливания матки, применения внутриматочных контрацептивов и обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, хламидийной, герпетической, протозойной и спирохетозной инфекциями.

Важная роль в развитии данного заболевания принадлежит эволюции возбудителя в современных условиях и состоянию иммунной, нервной, эндокринной и других систем организма.

Клиническая картина. Обычно признаки заболевания проявляются на 3-4-й день после занесения инфекции. Больные указывают на недомогание, повышение температуры, учащение пульса, боли в низу живота, иррадирующие в крестцовые и паховые области, серозно-гнойные или гнойно-кровянистые выделения из матки. В крови выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При воспалительном процессе только эндометрия тело матки не увеличено, слегка болезненно или безболезненно, а с распространением воспаления на мышечный слой - болезненно, увеличено, мягковатой консистенции.

Острая стадия эндометрита продолжается от 4-5 до 8-10 дней, и при правильном лечении процесс заканчивается. Иногда возможно и самоизлечение, если с десквамацией слизистой оболочки удаляются микробы из полости матки и функциональный слой восстанавливается за счет базального слоя эпителия.

У женщин пожилого возраста в связи со специфическими изменениями половых органов может развиться пиометра, протекающая как с выраженными клиническими симптомами, так и без них.

Лечение проводится в стационаре. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, канамицин, гентамицин и др.) с учетом чувствительности к ним возбудителя и тяжести заболевания. В связи с частым присоединением анаэробов рекомендуется дополнительно применение метронидазола. Показана инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия.

При наличии пиометры производится опорожнение матки и проведение вышеуказанной терапии.

Хронический эндометрит - редкое заболевание. В течение многих лет дискутировался вопрос о существовании хронического эндометрита. В настоящее время это не вызывает сомнений и выделено как самостоятельная нозологическая единица в Международной классификации болезней девятого пересмотра (I класс, рубрика 615.1).

Этиология болезни не совсем ясна. Хронический эндометрит, как правило, развивается в результате невылеченного острого эндометрита. Однако его возникновение возможно и без острой стадии воспалительного процесса. Развитию хронического эндометрита часто способствуют повторные внутриматочные вмешательства, реже - шовный материал после кесарева сечения, длительное нахождение ВМС и оставшиеся части косточек после прерывания беременности поздних сроков.

Вопрос о роли микробного фактора при хроническом эндометрите является дискутабельным.

Клиническая картина обычно стертая. Основная жалоба больных - маточные кровотечения. Они могут проявляться в виде обильных длительных менструаций или скудных предменструальных, меж- и постменструальных мажущих кровянистых выделений. У данного контингента больных достаточно постоянными являются ноющие боли в низу живота и области крестца, беспокоят бели, наблюдается умеренное увеличение и уплотнение матки. Хронический эндометрит нередко является причиной нарушения функции яичников, что вызывает расстройство репродуктивной функции - бесплодие и самопроизвольные выкидыши. Хроническому эндометриту не свойственны какие-либо специфические макроскопические изменения со стороны эндометрия.

Однако имеются морфологические критерии хронического эндометрита: наличие воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из плазматических клеток и лимфоидных элементов, склеротических изменений сосудов, очагового фиброза стромы, иногда - очаговая гиперплазия базального слоя эндометрия. При хроническом эндометрите различают следующие морфологические варианты: атрофический, кистозный и гипертрофический. Хронический эндометрит обычно не вызывает изменений в составе форменных элементов крови.

Лечение хронического эндометрита проводится комплексно и направлено на терапию сопутствующих заболеваний, повышение общей и иммунологической реактивности организма. Ведущее место занимает физиотерапия; ее проводят с учетом сопутствующих заболеваний, возраста больной, длительности процесса, состояния яичников.

При ненарушенной функции яичников и длительности заболевания менее 2 лет показано применение микроволн сантиметрового диапазона или магнитного поля УВЧ; если процесс длится более 2 лет - ультразвук в импульсном режиме или электрофорез цинка.

При гипофункции яичников и длительности эндометрита более 2 лет - микроволны сантиметрового диапазона, магнитное поле УВЧ, ультразвук в импульсном режиме или электрофорез йода.

Гормональные препараты назначаются при недостаточном эффекте физиотерапии, антибиотики - при появлении признаков обострения эндометрита.

Хороший терапевтический эффект получен при введении лекарственных препаратов в слизистую оболочку матки и внутриматочном диализе (раствор димексида, лидазы, димедрола, раствор новокаина и др.). Эффективно курортное лечение (бальнеотерапия, пелоидотерапия).