Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Цитологические методы исследования применяют для диагностики гормональной функции яичников, новообразований гениталий и других патологических процессов. Материал для этого исследования берут различными способами: аспирацией выделений из заднего свода влагалища, канала шейки и полости матки, брюшной полости при пункции
через задний свод; получением препаратов-отпечатков; взятием тупой ложечкой поверхностных соскобов с подозрительных участков тканей; смывом с поверхности шейки матки и слизистой влагалища. Из полученного для цитологического исследования материала делают мазки с последующим микроскопическим исследованием.
В диагностике злокачественных новообразований цитологический метод имеет вспомогательное значение. Подозрительными на рак в мазке являются полиморфизм клеток и ядер, большое число митозов. В этих случаях после цитологического исследования производится биопсия. Мазки исследуются в нативном или окрашенном виде. В последние годы применяют специальные методы цитологического исследования - фазово-контрастную и люминесцентную микроскопию. С помощью фазово-контрастной микроскопии изучают нативные мазки. При люминесцентной (флюоресцентной) микроскопии мазки обрабатывают флюорохромными красителями и рассматривают с помощью люминесцентного микроскопа. Распознавание атипических клеток основано на морфологических особенностях и характере их свечения.
Цитологическое исследование в комплексе тестов функциональной диагностики широко используется в гинекологической практике для определения состояния репродуктивной системы. Исследование влагалищных мазков (кольпоцитограмма) основано на выявлении в них отдельных видов клеток эпителия, который изменяется в зависимости от фаз менструального цикла. Мазки для гормональной кольпоцитологии необходимо брать каждые 3-5 дней в течение 2-3 менструальных циклов. В амбулаторной практике можно на протяжении цикла взять 3 мазка (на 8, 14 и 22-й день цикла). При аменорее и опсоменорее мазки следует брать один раз в неделю. Влагалищное содержимое для кольпоцитологии берут из бокового свода, так как в заднем своде влагалища оно смешано с секретом шеечных желез. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и состоит из трех слоев: поверхностного, промежуточного и базального. В мазках из влагалища различают 4 вида клеток: ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников.
Принято различать следующие типы влагалищных мазков:
I тип - мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, что характерно для резкой эстрогенной недостаточности;
II тип - мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные лейкоциты - малозначительная эстрогенная недостаточность;
III тип - в мазке обнаруживаются преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие. Это свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности;
IV тип - мазок состоит из ороговевающих клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Этот тип мазка наблюдается при достаточной эстрогенной насыщенности.
Для более точной оценки влагалищных мазков предложены различные индексы. Кариопикнотический индекс (КПИ) - это отношение числа поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток, выраженное в процентах. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется во время фолликулиновой фазы - 25-30 %, овуляции - 60-80 %, в прогестероновой фазе - 25-30 %. Эозинофильный (ацидофильный) индекс - это отношение поверхностных ацидофильных клеток к поверхностным базофильным клеткам. В фолликулиновой фазе менструального цикла он равен 20 %, во время овуляции доходит до 70 %, в прогестероновой фазе - до 25 %. Индекс созревания характеризует соотношение в мазках парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. Сдвиг формулы влево наблюдается при эстрогенной недостаточности, сдвиг вправо - при высокой эстрогенной насыщенности.
В течение менструального цикла под влиянием эстрогенов и гестагенов происходит изменение шеечной слизи, что используется с диагностической целью. Количество слизистого секрета в канале шейки матки (феномен зрачка) зависит от эстрогенной насыщенности организма. Наибольшее его количество наблюдается во время овуляции, наименьшее - перед месячными. Тест оценивается качественно и в баллах. Феномен зрачка основан на расширении наружного отверстия шеечного канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи. Это начинается в I фазу менструального цикла, максимально - во время овуляции. Определяется феномен зрачка при осмотре шейки матки в зеркалах. Наружный зев шейки матки расширяется, напоминая собой зрачок. Феномен зрачка в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (1-3). Тест не характерен при патологических изменениях шейки матки.
Феномен папоротника (кристаллизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой максимальна во время овуляции, в прогестероновую фазу постепенно уменьшается, а перед месячными отсутствует. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также по трехбалльной системе (+, ++, +++).
Натяжение шеечной слизи зависит от эстрогенной насыщенности, влияющей на уменьшение ее вязкости и появление текучести. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей корнцанга после извлечения его из шеечного канала. Максимальная длина нити отмечается во время овуляции (до 12 см). Сложив сумму баллов при учете указанных выше тестов шеечной слизи, определяют шеечное (цервикальное) число, которое в начале и конце менструального цикла составляет 4-6, в фазу овуляции 10-12 баллов.
Тест базальной температуры основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции. Измерение базальной температуры тела (утренней ректальной) позволяет установить наличие, выраженность и продолжительность прогестероновой фазы. При нормальном менструальном цикле базальная температура повышается в прогестероновую фазу на 0,4-0,8 °С. Стойкий двухфазный цикл (измерение базальной температуры должно проводиться на протяжении 2-3 менструальных циклов) свидетельствует о произошедшей овуляции и наличии функционально активного желтого тела. Отсутствие подъема температуры во вторую половину цикла указывает на ановуляцию, запаздывание подъема и кратковременность его (повышение температуры 2-7 дней) - на укорочение лютеиновой фазы, недостаточный же подъем (на 0,2-0,3 °С) - на недостаточность функции желтого тела. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) может быть при острых и хронических инфекциях, при некоторых изменениях ЦНС.
Кожно-аллергический тест основан на появлении аллергической реакции на внутрикожное введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона) в периоды насыщенности организма одним из этих гормонов. Для проведения теста в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,02 мл 0,1 % масляного раствора эстрадиола бензоата или 0,02 мл 2,5 % масляного раствора прогестерона. При максимальном содержании в организме того или другого гормона происходят гиперемия и увеличение соответствующей папулы до 10-12 мм.
Биопсия эндометрия - это гистологическое исследование соскобов эндометрия, которые изменяются в ответ на гормональную стимуляцию в зависимости от фазы менструального цикла. По биопсии эндометрия можно определить степень развития фаз менструального цикла.
Таблица тестов функциональной диагностики называется меноциклограммой, связующим звеном ее является кривая базальных температур, вычерчиваемая на календарной сетке. Под датой исследования отмечают данные кольпоцитограммы, шеечных феноменов, биопсии эндометрия.
1.5. Гормональные исследования
Современные методы исследования позволяют определить наличие даже незначительного количества как полипептидных, так и стероидных гормонов, С этой целью широко используются методы радиоиммунологического анализа для определения в крови содержания гормонов гипоталамуса (люлиберин, фолиберин и др.), гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ и др.), яичников (эстрогенные соединения – Э1, Э2, Э3 , прогестерон, андрогены), надпочечников (кортизол, тестостерон, альдостерон), щитовидной железы (Т3, Т4) и других эндокринных желез и тканей.
Метод радиоиммунологического анализа основан на определении меченых радионуклидами гормонов in vitro. Определяемый гормон конкурирует за место связывания антитела до химического равновесия со своим меченым аналогом (антигеном). По сравнению степени уменьшения связывания меченого гормона с аналогичным действием известного количества гормона, взятого в качестве стандарта, определяется концентрация изучаемого гормона в плазме крови или другой жидкости. Для установления уровней гормонов существуют специальные наборы (в Республике Беларусь — ИБОХ, НАН), укомплектованные меченым веществом, стандартом, связывающим и разделяющим компонентами с соответствующими инструкциями по определению каждого гормона.
Реже исследуется содержание гормонов и их метаболитов в суточной моче. В моче определяются 17-КС — метаболиты андрогенов, которые в организме женщины образуются в яичниках, надпочечниках и внегонадно. В виде 17-КС выделяются дегидроэпиандростерон, его сульфат, андростендион и андростерон. Показатели 17-КС у женщин репродуктивного возраста колеблются от 20 до 41 мкмоль/л. Для исследования глюкокортикоидной функции надпочечников определяют содержание 17-ОКС в моче. Суточное количество 17-ОКС равно 11-28 мкмоль/л.
Содержание всех гормонов, особенно половых стероидной и белковой природы, имеет выраженные колебания как в течение менструального цикла, так и по другим циклическим вариантам. Наиболее выражена активность эндокринной системы, связанная с репродуктивной функцией женщины, в периовуляторный период. Поэтому целесообразно исследование содержания гормонов проводить 2 или 3 раза в течение менструального цикла (на 8, 13, 15 и 20-й дни).
Содержание гормонов в крови женщин в зависимости от возраста с учетом фазы цикла представлено в таблицах 1-12 (по Е. М. Вихляевой с соавт., 1997).
Табл 1. Концентрация белковых и стероидных гормонов в крови здоровых девочек нейтрального (0-6,5 года) и препубертатного (6,5-11 лет) периодов
| Хронологический возраст | ЛГ, МЕ/л | ФСГ, МЕ/л | Пролактин, пмоль/л | Эстрадиол, пмоль/л | Прогестерон, нмоль/л | Тестостерон, нмоль/л |
| 0,6-1,5 | 1,7 (1,0-3,0)* | 1,3 (0,7-2,6) | 178 | 31 (6-140) | 0,9 (0,3-2,9) | 0,5 (0,2-1,0) |
| 1,6-2,5 | 1,8 (1,3-2,3) | 1,3 (1,0-1.6) | 192 (160-230) | 17 | 1,4 (0,8-2.4) | 0,7 (0,6-0,9) |
| 2,6-3,5 | 2,2 (0.7-6,5) | 1,4 (0,6-3,0) | 163 (127-209) | 53 (19-147) | 0,9 (0,5-1.7) | 0,5 (0,1-2,2) |
| 3,6-4,5 | 2,5 (1,3-5,0) | 1,5 (0,9-2,7) | 204 (129-320) | 58 (19-181) | 1,3 (0,7-2,3) | 0,2 (0,1-0,2) |
| 4,6-5,5 | 2,1 (1,3-3,4) | 1,2(1,1-1,3) | 185(120-228) | 52 (35-80) | 1,1 (0,8-1,6) | 0,4 (0,3-0,6) |
| 5,6-6,5 | 1,3(1,1-1,7) | 1,3(0,9-1,8) | 245 (195-308) | 86(68-108) | 1,2(0,2-1,4) | 0,4 (0,4-0,6) |
| 6,6-7,5 | 1,6 (1,3-1,9) | 1,4 (1,1-1,8) | 231 (154-345) | 62 (48-80) | 1,2 (0,9-1,6) | 0,6 (0,4-0,8) |
| 7,6-8,5 | 1,6 (1,4-1,7) | 1,2 (1,1-1,4) | 244 (186-319) | 71 (53-96) | 1,3 (1,1-1,6) | 0,7 (0.5-0.8) |
| 8,6-9,5 | 2,1 (1,5-2,9) | 1,5 (1,1-2,0) | 206 (149-285) | 106 (87-131) | 1,2 (0,8-1,5) | 0,9 (0,7-1,1) |
| 9,6-10,5 | 2,0 (1,3-3,0) | 1,5 (1,1-1,9) | 248 (168-368) | 100 (68-148) | 1,4 (0,9-1,9) | 1,1 (0,8-1,4) |
* Доверительный интервал с учетом log-нормального распределения показателей.
Табл. 2. Концентрация тропных гормонов гипофиза, стероидных гормонов и гормонов щитовидной железы в крови здоровых девочек нейтрального (0-6,5 года) и препубертатного (6,5—11 лет) периодов
| Хронологический возраст | АКТГ, нмоль/л | Кортизол, нмоль/л | 17-гидроксипрогестерон, нмоль/л | Дегидроэпиандростерон, нмоль/л | Альдостерон, нмоль/л | ТТГ, мМЕ/л | Т3, нмоль/л | Т4, нмоль/л | СТГ, нг/мл | ||
| 0,6-1,5 | - | 436 | - | _ | 0,69 | 1,7 | 1,0 | 107 | - | ||
| 1,6-2,5 | - | 389 | - | - | 0,80 | 3,0 | 1,7 | 128 | 3,2 | ||
| 2,6-3,5 | 6,2 (1,5-21,0) | 337 (149-753) | 2,8 (0,4-17,2) | 7,0 (5,8-8,4) | 0,70 (0,2- 2,7) | 2,2 (1,4-4,4) | 1,4 (0,8-2,4) | 117 (76-181) | 0,6 (0,0-104,0) | ||
| 3,6-4,5 | 6,3 (1,7-23,0) | 505 (293-869) | 5,6 (2,4-14,0) | 7,5 (6,3-8,9) | 0,40 (0,3- 0,5) | 1,9 (1,3-2,9) | 1,6 (1,2-2.1) | 111 (74-116) | 0,5 (0,1-21,0) | ||
| 4,6-5,5 | 7,6 | 680 (326-141) | 12,8 (8,0-12,0) | 10,0 (8,0-12,0) | 0,50 (0,4- 0,7) | 2,5 (2,0-3,1) | 1,4 (1,2-1,8) | 130 (118-144) | 1,7 (0,6-4,3) | ||
| 5,6-6,5 | 5,0(3,8-6,7) | 287(212-386) | 11,6(5,6-14,4) | - | 0,40(0,3- 0,5) | 2,2(1,8-2,6) | 1,3(1,0-1,6) | 112(99-126) | 0,7(0,3-1,5) | ||
| 6,6-7,5 | 6,0 (1,1-3,4) | 430 (309-596) | 3,3 (2,0-5,6) | 14,0 (11,3-16,7) | 0,4 (0,33-0,52) | 2,2 (1,9-2,4) | 1,5 (1,4-1,7) | 116 (106-128) | - | ||
| 7,6-8,5 | 5,0 (3,5-7,4) | 466 (395-549) | 2,5 (1,5-4,1) | 13,5 (11,7-15,0) | 0,37 (0,31-0,5) | 2,0 (1,7-2,4) | 1,5 (1,2-1,9) | 119 (109-130) | - | ||
| 8,6-9,5 | 6,1 (1,7-22,3) | 337 (221-516) | 2,0 (1,4-2,8) | 15,2 (11,7-19,0) | 0,48 (0,32-0,5) | 2,1 (1,6-2,8) | 1,9 (1,4-2,7) | 125 (114-136) | - | ||
| 9,6-10,5 | 7,6 (3,4-17,4) | 458 (295-706) | 2,4 (1,4-2,8) | 17,0 | 0,48 (0,32-0,5) | 2,3 (1,8-3,0) | 1,9 (1,6-2,3) | 152 (126-184) | - | ||
Табл. 3. Концентрация стероидных и белковых гормонов в крови здоровых девочек пубертатного периода (10,5-13,5 года)
| Хронологический возраст | Характер цикла | Сроки обследования: Ι-ΙΙ половина МЦ | ЛГ, МЕ/л | ФСГ, мМЕ/л | Пролактин, мМЕ/л | Эстрадиол, пмоль/л | Прогестерон, нмоль/л | Тестостерон, нмоль/л |
| 10,6-11,5 | Средние данные | 2,8 (1,9-4,1) | 1,8 (1,3-2,6) | 249 (180-343) | 134 (75-242) | 1,7 (1,3-2,1) | 1,2 (0,8-1,8) | |
| 11,6-12,5 | До менархе | 3,6 (2,7-4,8) | 2,0 (1,6-2,6) | 262 (209-327) | 125 (97-159) | 0,9 (0,7-1,2) | 1,2 (1,0-1,4) | |
| Ановуляторные циклы | Ι | 3,6 (2,3-3,9) | 2,9 (1,2-7,4) | 175 (79-386) | 120 (76-188) | 1,1 (1,0-1,3) | 1,3(1,1-1,6) | |
| II | 5,8 (4,3-7,7) | 4,1 (1,5-11,0) | 213 (102-441) | 359 (168-765) | 2,2 (1,1-4,3) | 1,5 (1,1-2,1) | ||
| 12,6-13,5 | До менархе | 3,0 (2,61-4,2) | 2,7 (2,2-3,3) | 204 (157-265) | 108 (79-147) | 1,5 (1,2-1,8) | 1,1 (0,9-1,4) | |
| Ановуляторные циклы | I | 2,6 (0,8-9,0) | 2,2 (0,5-9,4) | 210 | 146 (59-356) | 1,7 (0,1-3,5) | 1,2 (0,9-1,7) | |
| II | 3,4 (0,6-18,1) | 2,6 (0,5-14,0) | 235 (82-668) | 154 (12-190) | 2,2 (0,8-5,4) | 1,3 (0,9-1,9) | ||
| Овуляторные циклы | I | 5,1 (0,4-6,0) | 2,7 (1,1-7,1) | 231 (166-329) | 108 (42-280) | 1,6 (0,7-3,6) | 1,3 (0,9-1,9) | |
| II | 5,5 (0,1-5,7) | 2,7 (0,1-5,7) | 319 | 287 | - | 1,5 (0,8-2,8) |
Табл. 4. Концентрация тройных гормонов гипофиза, стероидных гормонов и гормонов щитовидной железы в крови девочек пубертатного периода (средние данные)
| Хронологический возраст | АКТГ, нмоль/л | Кортизол, нмоль/л | 17-гидроксипрогестерон, нмоль/л | Дегидроэпиандростерон, нмоль/л | Альдостерон, нмоль/л | ТТГ, мМЕ/л | Т3, нмоль/л | Т4, нмоль/л |
| 10,6-11,5 | 5,6 (3,7-8,4) | 345 (262-450) | 3,7 (1,9-7,4) | 20,5 (12,1-34,7) | 0,41 (0,31-0,52) | 2,2 (1,8-2,6) | 2,1 (1,1-2,8) | 130 (113-150) |
| 11,6-12,5 | 5,3 (4,9-5,7) | 331 (281-385) | 3,7 (2,7-5,1) | 19,7 (15,5-25,0) | 0,35 (0,29-0,38) | 2,0 (1,7-2,3) | 1,9 (1,5-2,4) | 104 (94-116) |
| 12,6-13,5 | 5,8 (0,8-41,0) | 309 (235-406) | 2,6 (1,6-4,2) | 16,0 (15,5-24,3) | 0,48 (0,41-0,58) | 1,9 (1,6-2,3) | 1,8 (1,6-2,0) | 107 (92-105) |
| 13,6-14,5 | 6,4 (12,6-15,6) | 270 (212-342) | 5,4 (3,5-8,1) | 20,2 (16,0-25,3) | _ | 2,1 (1,8-2,6) | 1,9 (1,3-2,6) | 113 (95-134) |
Табл. 5. Концентрация белковых и стероидных гормонов в крови здоровых девушек с овуляторными менструальными циклами
| Хронологический возраст | Фаза цикла | ЛГ, МЕ/Л | ФСГ, МЕ/л | Пролактин, мМЕ/л | Эстрадиол, пмоль/л | Прогестерон, нмоль/л | Тестостерон, нмоль/л |
| 14,6-15,5 | I | 5,0 (4,0-6,2) | 3,0 (2,5-3,6) | 263 (221-314) | 213 (154-291) | 2,9 (1,9-3,8) | 1,6 (1,2-1,8) |
| ΙΙ | 4,7 (2,9-7,5) | 2,2 (1,7-2,8) | 318 (246-410) | 372 (294-474) | 19,7 (15,6-24,8) | 1,6 (1,4-1,8) | |
| 15,5-16,5 | I | 3,6 (2,4-5,4) | 2,6 (1,9-3,7) | 202 (161-253) | 195 (143-264) | 2,2 (1,6-3,2) | 1,2 (0,6-2,3) |
| II | 4,5 (2,5-8,3) | 2,5 (1,6-3,8) | 229 (164-320) | 316 (166-603) | 19,2 (14,0-28,3) | 1,7 (1.3-2,2) | |
| 16,6-17,5 | I | 4,2 (3,1-5,7) | 3,6 (2,7-4,8) | 337 (226-502) | 250 (188-335) | 2,4 (1,9-2,9) | 1,5 (1,2-1,9) |
| II | 9,5 (3,6-25,2) | 4,2 (2,5-7,1) | 277 (167-460) | 559 (453-644) | 15,5 (10,5-23,2) | 1,8 (1,2-2,5) |
Табл. 6. Концентрация тропных гормонов гипофиза, стероидных гормонов и гормонов щитовидной железы в крови здоровых девушек
| Хронологический возраст | Фаза цикла | АКТГ, нмоль/л | Кортизол, нмоль/л | 17-гидрокси-прогестерон, нмоль/л | Дегидроэпиандростерон, нмоль/л | Альдостерон, нмоль/л | ТТГ, мМЕ/л | Т3, нмоль/л | Т4, нмоль/л |
| 14,6-15,5 | I | 5,5 (3,2-9,7) | 290 (254-311) | 4,0 (0,6-4,5) | 18,2 (15,7-21,1) | 0,4 (0,3-0,5) | 1,8 (1,4-2,3) | 1,9 (1,4-2,3) | 108 (95-122) |
| II | - | 295 (243-359) | 5,6 (3,6-8,8) | 14,7 (12,3-17,7) | 0,5 (0,4-0,6) | 1,4 (1,1-1,6) | 2,7 (2,1-3,5) | 124 (114-136) | |
| 15,6-16,5 | I | 4,1 (2,7-6,3) | 316 (212-469) | 2,8 (0,8-13,6) | 20,5 (15,5-27,1) | 0,6 (0,1-3,8) | 1,9 (1,3-2,7) | 1,6 (1,4-1,9) | 146 (124-172) |
| II | - | 303 (220-414) | 7,2 (4,0-12,4) | 18,5 (13,1-25,9) | 0,7 (0,6-0,7) | 1,8 (1,2-2,6) | 1,51 (1,1-2,0) | 153 (121-194) | |
| 16,6-17,5 | I | 10,5 (5,1-21,7) | 386 (331-453) | 4,8 (3,6-6,8) | 21,4 (16,8-27,3) | 0,5 (0,3-0,9) | 2,4 (1,8-3,3) | 1,8 (1,2-2,7) | 96 (80-114) |
| II | - | 331 (276-400) | 9,6 (8,0-12,0) | 15,5 (10,3-23,4) | 0,6 (0,4-1,0) | 1,9 (1,1-3,3) | 1,6 (0,2-11,0) | 119 (77-184) |
Табл. 7. Концентрация белковых и стероидных гормонов в крови женщин репродуктивного возраста
| Фазы репродуктивного периода | Фаза цикла | ЛГ, МЕ/л | ФСГ, МЕ/л | Пролактин, мМЕ/л | Эстрадиол, пмоль/л | Прогестерон, нмоль/л | Тестостерон, нмоль/л |
| Ранняя | I | 5,9 (3,3-10,7) | 4,0 (2,5-6,4) | 380 (216-667) | 198 (119-331) | 1,0 (0,4-2,1) | 1,6 (1,1-2,1) |
| II | 8,0 (3,1-20,3) | 3,0 (1,8-5,0) | 265 (179-392) | 525 (429-642) | 30,0 (12,0-79,0) | 1,7 (1,3-2,1) | |
| Активная | I | 6,5 (5,6-7,6) | 3,5 (3,1-4,0) | 258 (257-320) | 258 (224-298) | 2,2 (2,0-2,4) | 1,7 (1,6-1,9) |
| II | 6,7 (5,6-7,9) | 2,7 (2,3-3,1) | 291 (254-332) | 570 (520-624) | 28,0 (24,0-33,0) | 1,8 (1,6-1,9) | |
| Поздняя | I | 11,1 (8,8-13,9) | 4,5 (3,4-6,1) | 296 (241-365) | 284 (215-375) | 1,7 (1,3-2,3) | 1,4 (1,0-1,9) |
| II | 6,8 (4,4-10,5) | 2,1 (1,5-3,0) | 291 (228-373) | 439 (344-559) | 23,0 (15,0-34,0) | 1,5 (1,2-1,8) |
Табл. 8. Концентрация белковых и стероидных гормонов в крови женщин репродуктивного возраста
| Фазы репродуктивного периода | Фаза цикла | АКТГ, нмоль/л | Кортизол, нмоль/л | 17-гидроксипрогестерон, нмоль/л | Дегидроэпиандростерон, нмоль/л | Альдостерон, нмоль/л | СТГ, нг/мл |
| Ранняя | I | 5,3 (3,9-7,2) | 435 (284-666) | 4,0 (3,2-4,4) | 24,0 (16,7-34,7) | 0,57 (0,33-1,01) | 1,8 (0,9-3,6) |
| ΙΙ | 328 (222-85) | 8,8 (7,2-10,8) | 15,3 (10,0-21,3) | 0,65 (0,01-1,2) | 7,8 (5,4-11,2) | ||
| Активная | I | 6,6 (5,4-8,1) | 355 (326-387) | 2,8 (2,0-3,2) | 20,7 (18,7-23,3) | 0,39 (0,29-0,51) | 3,0 (1,2-7,1) |
| II | 368 (339-400) | 7,2 (5,2-10,4) | 18,7 (14,0-24,7) | 0,40 (0,31-0,52) | 5,1 (2,7-9,5) | ||
| Поздняя | Ι | 5,8 (4,9-7,0) | 262 (221-311) | 2,8 (2,0-3,6) | 20,0 (18,7-24,0) | 0,30 (0,24-0,37) | 1,6 (0,4-6,3) |
| II | 272 (204-363) | 7,2 (48-11,6) | 15,3 (10,7-22,7) | 0,40 (0,30-0,53) | 2,1 (0,2-20,3) | ||
| Усредненные данные по репродуктивному периоду | I | 5,9 (5,2-6,8) | 348 (321-377) | 2,7 (2,2-3,3) | 21,3 (19,3-23,3) | 0,37 (0,31-0,44) | 2,8 (1,7-4,7) |
| II | 344 (315-375) | 6,4 (4,6-8,8) | 16,0 (13,3-18,7) | 0,42 (0,35-0,49) | 4,4 (2,6-7,5) |
Табл. 9. Концентрация тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина в крови женщин репродуктивного периода
| Фазы репродуктивного периода | Фаза цикла | ТТГ, мМЕ/л | Т3, нмоль/л | Т4, нмоль/л |
| Ранняя | I | 2,0(1,4-2,9) | 2,1 (1,7-2,6) | 104 (68-160) |
| II | 2,1 (1,1-3,9) | 2,0 (1,4-3,0) | 124 (89-174) | |
| Активная | I | 2,5 (2,2-2,8) | 2,1 (1,9-2,3) | 114 (107-121) |
| II | 2,5 (2,1-2,9) | 1,8 (1,6-2,1) | 109 (100-119) | |
| Поздняя | I | 2,0 (1,6-2,4) | 1,4 (1,1-1,7) | 102 (82-125) |
| II | 1,8 (1,5-2,2) | 1,7 (1.4-2,0) | 106 (88-126) | |
| Усредненные данные по репродуктивному периоду | I | 2,3 (2,1-2,6) | 1,9 (1,8-2,1) | 111 (104-118) |
| II | 2,3 (2,0-2,6) | 1,8 (1,6-2,0) | 109 (102-118) |
Табл. 10. Концентрация белковых и стероидных гормонов в крови женщин в постменопаузе
| ЛГ, МЕ/л | ФСГ, МЕ/л | Пролактин, мМЕ/л | Эстрадиол, пмоль/л | Прогестерон, нмоль/л | Тестостерон, нмоль/л |
| 46,0 (39,5-53,9) | 41,9 (32,7-53,8) | 283 (221-363) | 82 (51-133) | 1,3 (1,0-1,8) | 1,3 (1,2-1,5) |
Табл. 11. Концентрация белковых и стероидных гормонов в крови женщин в постменопаузе
| АКТГ, нмоль/л | Кортизол, нмоль/л | 17-гидроксипрогестерон, нмоль/л | Дегидроэпиандростерон, нмоль/л | Альдостерон, нмоль/л | СТГ, нг/мг |
| 8,2 (6,6-10,2) | 290 (249-337) | 2,8 (1,2-6,0) | 16 (12,7-20,7) | 0,31 (0,25-0,37) | 4,0 (1,1-13,8) |
Табл. 12. Концентрация тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина в крови женщин в постменопаузе
| ТТГ, мМЕ/л | Т3, нмоль/л | Т4, нмоль/л |
| 2,4 (1,9-3,1) | 1,6 (1.4-1,8) | 106 (97-117) |
Для топической и дифференциальной диагностики эндокринных заболеваний как по горизонтали (яичники - надпочечники - щитовидная железа), так и по вертикали (матка - яичники - гипофиз - гипоталамус - нейротрансмиттерные механизмы) нередко необходимо проведение гормональных функциональных проб. Гормональные пробы, кроме того, позволяют уточнить функциональное состояние различных отделов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Пробы с гормонами специфичны, часто проводятся в амбулаторных условиях.
Наиболее распространены следующие из них. Проба с протестероном применяется при аменорее любой этиологии, но в основном для исключения маточной формы. Проба считается положительной, если через 2-4 дня после 6-8-дневного внутримышечного введения прогестерона (10 мг/сут) или через 8-10 дней после введения оксипрогестерона капроната (125-250 мг однократно) у больной появляется менструальноподобная реакция. Положительная проба исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба может быть при маточной форме аменореи или при эстрогенной недостаточности. Проба с прогестероном может применяться для дифференциальной диагностики гиперандрогении яичникового и надпочечникового генеза. До и после пробы определяют 17-КС. Снижение 17-КС на 50 % и более после проведения пробы указывает на яичниковый генез заболевания.
Проба с эстрогенами и прогестероном проводится для исключения (подтверждения) маточной или яичниковой формы аменореи. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов внутримышечно (эстрадиола бензоат по 1 мл 0,1 % раствора, фолликулин по 1 мл 0,1 % раствора) или внутрь этинилэстрадиол (микрофоллин) 0,1 мг (2 таблетки одномоментно по 0,05 мг), затем прогестерон в дозах, указанных для пробы с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов; отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи.
Проба с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (нон-овлон, микрогинон и др.) используется для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы. Препараты этой группы назначают по 21-дневной схеме в течение 3 месяцев. Наличие овуляции после проведения этой пробы указывает на хорошее состояние гипоталамо-гипофизарной системы. Отсутствие ответной реакции свидетельствует о нарушениях в гипоталамо-гипофизарной системе.
Проба с хориальным гонадотропином (хориогонином) применяется для уточнения состояния яичников. После введения хориального гонадотропина при функционально полноценных яичниках повышаются содержание прогестерона и базальная температура. Для проведения пробы хориальный гонадотропин вводят по 1500 ЕД внутримышечно в течение 5 дней с 12-го по 14-й день цикла при регулярном менструальном цикле, при аменорее - независимо от цикла. Если после проведения пробы при аменорее через несколько дней появляется менструальноподобная реакция — проба расценивается как положительная (недостаточность лютропина гипофиза и нормальная реакция яичников). При первичном поражении яичников проба будет отрицательной.
Проба с кломифеном показана при заболеваниях, сопровождающихся ановуляцией, чаще на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструальноподобной реакции, вызванной проведением эстроген-прогестероновой пробы, назначая кломифена цитрат с 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции по 100 мг в день (2 таблетки по 50 мг). Действие кломифена-антиэстрогена осуществляется через гипоталамус. Отрицательная проба с кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамо-гипофизарные нарушения.
Пробу с люлиберином проводят при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина и определяют содержание лютенизирующего гормона в крови до начала введения и после введения. При положительной пробе к 60-й минуте содержание лютеонизирующего гормона увеличивается до овуляторных цифр, что указывает на нарушение функции гипоталамуса и сохраненную функцию передней доли гипофиза.
Проба с фоллитропином используется для определения функционального состояния яичников. Для ее проведения внутримышечно вводится препарат фолликулостимулирующего действия: пергонал (5000 ME 6-10 дней), фолистиман (200 ME 3-5 дней) или гонадотропин менопаузальный (75 ЕД 6—10 дней).
Положительная проба с фолликулостимулирующим гормоном (увеличение экскреции эстрогенов) свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания, но нормальной функции яичников. Отрицательная проба означает первичное поражение яичников. Проба с дексаметазоном или преднизолоном применяется для определения характера гиперандрогении и основана на угнетении секреции АКТГ. Проба заключается в назначении дексаметазона по 2 мг/сут (в 4 приема) в течение 2-3 дней или преднизолона по 20 мг (в 4 приема) в течение 5 дней. Это малая дексаметазоновая проба. При большой пробе больная принимает 8 мг дексаметазона в сутки (в 4 приема) в течение трех суток.
До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС. Снижение уровня 17-КС после проведения пробы на 50-75 % указывает на надпочечниковый источник андрогенов (проба положительная); на 25-30 % - на яичниковое происхождение андрогенов (проба отрицательная).
Медико-генетические методы исследования в гинекологии применяются для диагностики аномалий полового развития и созревания, бесплодия. С этой целью чаще всего определяют содержание полового хроматина, проводят хромосомный анализ, кариотипирование, генеалогическое исследование. Применение биохимических методов позволяет выявить наследственные нарушения обмена веществ.
Эндоскопические методы
Эндоскопические методы исследования разрабатываются еще с начала текущего столетия. Однако их развитие и совершенствование шло параллельно с научно-техническим прогрессом. Из диагностических они в большинстве своем превратились в хирургические. В настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию эндоскопических методов для проведения с их помощью хирургических вмешательств.
В гинекологической практике особое распространение получили лапароскопия, гистероскопия и кольпоскопия.
Кольпоскопия
Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) - диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Метод позволяет изучить слизистые оболочки влагалища и шейки матки, кожные покровы и слизистую оболочку наружных половых органов. При этом удается выявить те патологические состояния исследуемых органов, которые невооруженным глазом не определяются. Метод позволяет произвести прицельную биопсию с подозрительных участков, что существенно повышает ценность гистологических и цитологических исследований.
В своей работе врач широко использует кольпоскопы различных производителей. Основой их является оптическая система (комплект линз со сменными окулярами с различным увеличением: × 7, × 15, × 28 и т. д.). Вместе с осветительной системой они укреплены на передвигающемся штативе. С помощью люминесцентных кольпоскопов возможен флюоресцентный анализ, который в ультрафиолетовых лучах в виде вторичного свечения позволяет рассмотреть клеточные компоненты. Проводится кольпоскопия по специальной схеме в затемненной комнате. Практическое применение нашла простая (обзорная), расширенная, цветная (хромокольпоскопия) и люминесцентная кольпоскопия.
Простая кольпоскопия всегда показана в начале исследования и является ориентировочной. С ее помощью определяют форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. При уверенности в отсутствии патологических процессов в изучаемых органах исследование может быть закончено на уровне простой кольпоскопии. В случаях необходимости переходят на расширенную кольпоскопию.
Расширенная кольпоскопия основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений тканей на уровне клетки и ее компонентов. Так, при обработке шейки матки 3 % раствором уксусной кислоты или 0,5 % раствором салициловой кислоты возникают отек эпителия, набухают поверхностные клетки, уменьшается кровоснабжение тканей за счет сокращения подэпителиальных сосудов, а все это способствует более четкому обнаружению патологических изменений. Подобным же образом выявляются опухолевые и предопухолевые участки, состоящие из обедненных гликогеном клеток. Обрабатывая влагалищную часть шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера), можно заметить, что клетки, содержащие достаточное количество гликогена, окрашиваются в темно-коричневый цвет, а клетки с его дефицитом остаются бледными. Эта проба позволяет целенаправленно исследовать определенные участки при достаточном оптическом увеличении, а также провести прицельную биопсию.
Разновидностью расширенной кольпоскопии является хромокольпоскопия, при которой ткани окрашиваются 0,1 % раствором гематоксилина или 1 % раствором толуидинового синего (ядерного красителя). При этом более интенсивно окрашиваются клетки патологического эпителия. Используются и другие красители (метиловый фиолетовый и др.).
При расширенной кольпоскопии осмотр тканей может производиться через зеленые и желтые фильтры, а также в ультрафиолетовых лучах для выявления четких сосудистых контуров.
С помощью кольпоскопии удается идентифицировать нормальную слизистую оболочку от доброкачественно или атипично измененной. В частности, кольпоскопически можно выявить фоновые пролиферативные процессы шейки матки - эктопию, зону превращения, различные эрозии эндометрия, полипы. При обнаружении атипичного эпителия, характерного для фоновых состояний и для дисплазии шейки матки, а также злокачественного роста, показано последующее гистологическое исследование. Оно особенно важно при кольпоскопическом определении простого или высокоатипического эпителия. Простой атипический эпителий характеризуется незначительно выраженной пролиферацией, при которой иногда может иметь место и злокачественный рост. Чаще дисплазия и злокачественное новообразование наблюдаются при выявлении высокоатипического эпителия, характерного для выраженной пролиферации. Большая значимость кольпоскопии определяется и возможностью ее многократных повторений для оценки изменений патологического очага в динамике.
При люминесцентной кольпоскопии возможно прижизненное гистохимическое исследование. Выделяют первичную люминесценцию, когда осмотр шейки матки производится в ультрафиолетовых лучах, и вторичную - с исследованием шейки матки после окрашивания флюорохромом. Считается, что вторичное свечение определяется соединением флюорохрома с РНК. В зависимости от содержания последней в клетках будут различные оттенки свечения: темно-синий и фиолетовый при нормальном содержании РНК в здоровой ткани или ярко-желтый, или малиновый при повышенном ее количестве, что типично для злокачественного роста.
Более совершенным методом является кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Она проводится без окраски и с окраской клеточных элементов при помощи гематоксилина, толуидинового синего и др. Обычно применяется целенаправленная кольпомикроскопия отдельных участков, выявленных при расширенной кольпоскопии, с обработкой шейки матки специальными химическими веществами.
Кольпомикроскопия дает возможность прижизненно изучать морфологические изменения шейки матки в норме и при патологии. Метод безболезнен, безвреден и позволяет производить исследования в динамике. С его помощью можно определить различные изменения эпителия, которые не устанавливаются при проведении обычной кольпоскопии. Кольпомикроскопическая картина влагалищной части шейки матки имеет свою специфику для нормальных изменений и патологических процессов (воспаления, эрозий, лейкоплакии, атипических изменений).
Кольпомикроскопические данные высоко достоверны и совпадают с гистологическими в 95-98 % случаев.
Таким образом, кольпоскопия и ее разновидности являются весьма важными методами обследования в гинекологической практике.
Гистероскопия
Гистероскопия как один из лучших эндоскопических методов в настоящее время получила широкое распространение и фактически стала необходимой в деятельности квалифицированного гинеколога. Развитие гистероскопии началось в прошлом веке с использования устройств типа цистоскопа. Однако анатомические различия матки и мочевого пузыря ограничили возможности применения таких приборов в гинекологической практике и дальнейшее совершенствование гистероскопии пошло другим, самостоятельным путем. Стали использовать эндоскопы и приборы с электрическим освещением до момента внедрения в медицинскую практику фиброволоконной и жесткой оптики с системой воздушных линз, что потребовало разработки сред, вводимых в матку с целью растяжения ее стенок, как необходимого условия гистероскопии.
К настоящему времени приемлемыми средами для растяжения полости матки являются изотонический раствор натрия хлорида, 30-70 % раствор декстрана, 5-10 % раствор декстрозы и углекислый газ. Жидкости с высокой вязкостью (10 % раствор декстрозы, 32 % раствор декстрана) прекрасно проводят свет, хорошо растягивают полость матки, не смешиваются с кровью и слизью. Но при использовании их в больших количествах (больше 100 мл) часто отмечаются осложнения (аллергические реакции, коагулопатии, дистресс-синдром и др.). Жидкости с низкой вязкостью (раствор Рингера, 5 % раствор декстрозы, изотонические растворы сорбитола, маннитола и др.) вызывают меньше осложнений, и хотя они уменьшают поля зрения, в медицинской практике применяются наиболее часто по сравнению с газовыми средами. При использовании последних отсутствует возможность промывания матки, а при наличии крови в ней резко затрудняется визуализация. Кроме того, при наличии газовой среды имеется риск газовой эмболии, затруднено выполнение оперативных вмешательств.
Существуют различные гистероскопы: жесткий (для диагностических процедур и внутриматочных операций), гибкий фиброгистероскоп (диагностический и операционный), гистерорезектоскоп (операционный). Выпускаются гистероскопы фирмами "Storr" , "Olympus", "Wolf и др. Панорамная макрогистероскопия (с увеличением в 20 раз) применяется для осмотра шейки и визуальной оценки внутриматочной патологии. Контактная микрогистероскопия (с увеличением до 150) позволяет оценить состояние эндометрия с деталями строения ядер и цитоплазмы клеток.
При гистероскопии можно проводить фото- и киносъемку. Наиболее удобна в работе телевизионная гистероскопия.
Показания к гистероскопии могут быть обусловлены диагностическими, хирургическими и контрольными (оценка эффективности терапии) целями. К ним относятся: патологические маточные кровотечения (пред-, постменопаузальные, в другие возрастные периоды); бесплодие; аномалии развития; диагностика и лечение внутриматочных сращений; диагностика и лечение субмукозной миомы; обследование полости матки и цервикального канала после абортов при геморрагиях; оценка полости матки после кесарева сечения, пластических операций на матке; диагностика и лечение внутриматочных и цервикальных полипов; обнаружение и удаление инородных тел в матке (ВМС и др.); диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия (абляция и удаление эндометрия); выполнение прицельной биопсии; контроль за эффективностью терапии; подозрение на эндометриоз, туберкулез гениталий.
Информация, получаемая при гистероскопии, более достоверная, чем при рентгеногистерографии, которая при указанных состояниях практически не используется.
Противопоказаниями являются: острые воспалительные процессы гениталий, беременность, обильные маточные кровотечения, распространенный рак шейки и тела матки.
Осложнения при гистероскопии такие же, как и при диагностическом выскабливании матки: перфорация матки, обострение воспалительных процессов, перитонеальные симптомы, аллергические реакции на применяемые среды.
Техника гистероскопии включает подготовку и обследование больной, выбор метода обезболивания и непосредственное проведение процедуры исследования.
Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, требующее подготовки. Она включает исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, оценку состояния соматических органов. При этих заболеваниях необходимо заключение соответствующего специалиста. По результатам обследования и гинекологического осмотра должен быть исключен воспалительный процесс гениталий. Перед операцией необходимо очистить кишечник, опорожнить мочевой пузырь, провести санацию влагалища.
Для обезболивания используют внутривенный наркоз, закись азота или фторотан. При диагностической гистероскопии можно ограничиться введением смеси промедола, димедрола, атропина.
С помощью диагностической гистероскопии можно определить эндометрий в различные фазы цикла; патологические состояния эндометрия (гиперплазия, атрофия, различные гиперпластические состояния); полипы эндометрия с оценкой их формы; миому матки; аденомиоз, синехии и перегородки в матке; ВМС; маточную беременность ранних сроков.
Хирургическая гистероскопия позволяет удалить полипы и подслизистые миоматозные узлы; пересечь перегородки и синехии матки; удалить ВМС и другие инородные тела; выполнить стерилизацию, крио- и диатермовмешательства, лазерную абляцию эндометрия.
Данные литературы и наши клинические наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности гистероскопии и ее преимуществах перед метрографией и УЗИ в диагностике внутриматочной патологии, тем более с возможными хирургическими вмешательствами.
Ректоскопия применяется при подозрении на рак прямой кишки, а также для уточнения распространения злокачественной опухоли на прямую кишку при раке шейки матки. Этим методом исследования пользуются при прорыве в кишку гнойников, образовавшихся в половых органах, прямокишечно-влагалищных свищах.
Цистоскопия позволяет определить воспаление мочевого пузыря, наличие в нем камней, вовлечение мочевого пузыря в процесс при наличии злокачественной опухоли половых органов, а также пузырно-влагалищный свищ и другие повреждения мочевого пузыря.
Лапароскопия
Разработка диагностических методов с использованием осветительных приборов для осмотра органов брюшной полости и малого таза относится к началу текущего века. Раньше их именовали "перитонеоскопией", "пельвиоскопией", "кульдоскопией" и т. д. Большой вклад в разработку лапароскопии и кульдоскопии внесли И. М. Грязнова, Г. М. Савельева, Н. Д. Селезнева, М. Cohen., R. Henrion (60-70-е годы) и др.
Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку, а кульдоскопия - аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод. Лапароскопия и кульдоскопия с диагностической целью в гинекологической практике применялись параллельно. Однако лапароскопия позволяет получить более полный обзор, что особенно необходимо при проведении дифференциальной диагностики, например между внематочной беременностью и аппендицитом. Далее лапароскопия стала выполняться не только с диагностической, но и с оперативной целью.
Лапароскопия проводится на фоне пневмоперитонеума, а кульдоскопия возможна без него. Для создания пневмоперитонеума используются кислород, закись азота или углекислый газ. Если в процессе лапароскопии для создания пневмоперитонеума подается ток высокой частоты, то кислород применять нельзя.
Лапароскопическое диагностическое исследование включает следующие этапы: прокол брюшной стенки иглой и введение через нее газа для создания пневмоперитонеума; введение троакара лапароскопа; осмотр органов малого таза и брюшной полости; удаление эндоскопа и выведение газа.
Современная лапароскопия осуществляется одновременно с диагностической и хирургической целями. Поэтому устройство лапароскопа включает оптическую и осветительную системы с набором инструментов для хирургических вмешательств. Более удобно лапароскопическое исследование проводить с использованием телевизионной установки с цветным изображением. Возможны также при лапароскопии фото- и киносъемки.
Лапароскопия является серьезным хирургическим вмешательством, даже если она проводится с диагностической целью. Этот метод служит заключительным этапом обследования пациентки, потому что обычно уже проведены клинические и вспомогательные исследования, необходимые для оценки состояния больной перед хирургическим вмешательством. Основными мероприятиями при подготовке к лапароскопии являются: психопрофилактическая подготовка больной; медикаментозная премедикация; осмотр анестезиолога; очищение кишечника и катетеризация мочевого пузыря; введение в матку специального зонда. Лапароскопия выполняется с обезболиванием (при хирургической лапароскопии - эндотрахеальный наркоз). Осмотр органов малого таза и брюшной полости проводится по показаниям. Для оценки функционального состояния маточных труб, что обычно требуется при бесплодии, в полость матки вводится краситель.
Послеоперационный период после лапароскопии проводится по традиционным правилам. После диагностической лапароскопии больная может быть выписана домой через 1-3 дня, если отсутствует необходимость в стационарном лечении по другим показаниям.
Лапароскопия может осуществляться в плановом и экстренном порядке. Основные показания для плановой диагностической лапароскопии: уточнение проходимости маточных труб при бесплодии, если невозможно сделать это другими, более щадящими методами; дифференциальная диагностика опухолей внутренних гениталий с опухолями кишечника; аномалии развития внутренних половых органов; склерополикистоз яичников и необходимость при этом биопсии; внематочная беременность; опухолевидные образования в области придатков неясного генеза.
Показания для экстренной лапароскопии следующие: подозрение на перфорацию матки, подозрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпинкс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш; дифференциальная диагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита.
Сочетание диагностической и хирургической лапароскопии позволяет расширять показания к ней как в плановом, так и в экстренном порядке. Возможности хирургической лапароскопии непрерывно расширяются и к настоящему времени позволяют выполнять различные операции, включая экстирпацию матки.
Плановое эндоскопическое исследование противопоказано при наличии декомпенсированных соматических заболеваний; острых инфекционных заболеваний; гипертонической болезни III ст.; обширного спаечного процесса органов малого таза и брюшной полости.
Поскольку лапароскопия является хирургическим, далеко не безобидным методом исследования, она всегда должна проводиться строго обоснованно.
Лапароскопия, как и все хирургические вмешательства, может вызывать осложнения. К ним относятся: осложнения, развивающиеся при обезболивании (зависят от вида анестезии); эмфизема (предбрюшинная, медиастинальная и др.); повреждение органов брюшной полости иглой или троакаром; ранение сосудов как при введении иглы, так и троакара.
В целом диагностическая лапароскопия и кульдоскопия менее травматичны, чем диагностическая лапаротомия, и сопровождаются меньшим количеством побочных эффектов.
В заключение можно отметить, что лапароскопия является высоко эффективным, быстро выполнимым и общедоступным методом исследования, а в сочетании с хирургическими вмешательствами ее роль в гинекологии непрерывно возрастает.
Лапаротомия (пробное чревосечение) с диагностической целью применяется, если невозможно определить характер заболевания другими методами исследования, как при дифференциальной диагностике гинекологической и хирургической патологии, так и при подозрении на злокачественные новообразования. В некоторых случаях пробная лапаротомия заканчивается соответствующей операцией. Если операцию произвести невозможно, ограничиваются осмотром органов малого таза и брюшной полости, взятием биопсии из пораженного органа для гистологического исследования.
Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковая диагностика в гинекологии, как и в других направлениях медицины, в настоящее время стала одним из ведущих методов исследования, что обусловлено неинвазивностью и безвредностью методики, ее высокой информативностью, относительной простотой и доступностью.
Метод основан на разной скорости распространения ультразвука в различных по физическим свойствам средах (тканях) организма. Ультразвук представляет собой волнообразно распространяющиеся колебания частиц материальной среды с частотой выше 2000 Гц (что выше порога, воспринимаемого человеческим ухом). Возбуждение одной частицы вследствие воздействующих на нее упругих сил передается на соседние. Скорость распространения ультразвуковой волны зависит от физических свойств среды и в мягких тканях организма составляет в среднем 1540 м/с. Возбужденные частицы лишь слегка перемещаются относительно точки покоя, что передается на большие расстояния. Исследуемая среда характеризуется чередованием участков сжатия и разряжения, сочетание которых составляет цикл ультразвуковой волны. Количество циклов в единицу времени носит название частоты и выражается в герцах (1 Гц - одно колебание в 1 с). Расстояние от одного цикла до другого обозначается как длина волны. В медицине с диагностической целью используются частоты от 1 до 15 МГц с длиной волн от 1,5 до 0,1 мм. Изображение объекта возможно в том случае, когда его размеры превышают длину волны. Улучшение качества изображения достигается с помощью высокочастотных преобразователей. Разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры связана с тем, что частота колебаний и длина волн имеют обратно пропорциональную зависимость.
Безопасность ультразвукового воздействия на человека определяется интенсивностью ультразвука, которая измеряется в ваттах (Вт). В медицинских диагностических ультразвуковых приборах интенсивность ультразвука составляет 0,005-0,25 Вт/см2.
Распространение ультразвуковой волны зависит от акустических свойств исследуемых тканей, каждая из которых обладает определенным акустическим сопротивлением (импедансом). Наименьший импеданс в организме человека имеют жидкие среды и наибольший - костная ткань. Поэтому при частоте 1 МГц поглощение ультразвуковой волны на 50 % в костной ткани происходит на глубине 0,2 см, а в жидкости - 35 см.
Исходя из этого, жидкость считается идеальной средой для распространения ультразвуковых колебаний, что определяет необходимость наполнения мочевого пузыря для хорошей визуализации органов малого таза.
Ультразвуковое изображение формируется в соответствии с законами оптики. Прямолинейное распространение волн происходит только в однородных тканях, а на месте их контакта с другими средами возникают поверхности раздела (интерфейсы), имеющие неидентичное акустическое сопротивление. В этой области часть ультразвукового потока проникает в ткани глубже, а часть отражается с определенным углом отклонения, величина которого зависит от разницы акустического сопротивления тканей. Чем больше последнее, тем лучше изображение: на границе мягкая ткань - газ отражение почти полное и угол преломления прямой.
Действие зайчиков (преобразователей) в современных ультразвуковых приборах основано на прямом и обратном пьезоэлектрических эффектах, что позволяет использовать их в качестве источника ультразвуковых волн и их приемника. Генерируя и посылая в тело пациента ультразвуковые сигналы, датчик одновременно после приема преобразовывает их в электрические сигналы, воспроизводящиеся после соответствующей обработки на экране прибора в виде эхограмм.
Все диагностические приборы, кроме отдельных, основанных на эффекте Допплера, работают в импульсном режиме с частотой генерации импульсов 1000-1500 в секунду. В режиме излучения преобразователь работает только 0,1 % времени цикла, а в режиме приема - все остальное время (99,9 %). Такой ритм работы является важным фактором безопасности исследований.
Диагностические возможности ультразвуковых приборов определяются их разрешающей способностью. Последняя означает то минимальное расстояние между двумя объектами, при котором они регистрируются на экране прибора как различные структуры. Выделяют аксиальную (вдоль луча) и латеральную (перпендикулярную к лучу) разрешающие способности. Аксиальное разрешение определяется длиной волны: если расстояние между двумя точками больше длины волны, то они воспринимаются на экране как отдельные объекты, если меньше, то их изображения сливаются. Латеральное разрешение обусловлено шириной ультразвукового луча: если она меньше расстояния между двумя точками, то их изображение на экране воспринимается раздельно, а если она больше, то слитно. Определяется и величина проникающей способности ультразвуковой волны прибора. Так, высокочастотные преобразователи (>5 МГц) генерируют звуковой поток с небольшой пенетрантностью и позволяют получать четкие изображения объектов, расположенных на небольшой глубине. Низкочастотные же преобразователи (2,5-3,5 МГц) с высокой проникающей способностью их звукового потока дают возможность высококачественного изображения глубоко располагающихся объектов. Таким образом, разрешающая и проникающая способности датчиков имеют обратно пропорциональную зависимость.
Существует ряд способов регистрации ультразвуковых волн, отразившихся от изучаемых объектов: одномерный (А-метод) с изображением исследуемых структур в виде вертикальных всплесков и двухмерный (В-метод) с формированием изображения в результате сканирования (перемещения) ультразвукового луча в заданной плоскости и др. При М-методе по вертикали фиксируются эхосигналы, отраженные от структур, расположенных вдоль оси луча, а по горизонтали - перпендикулярно к нему. Используются системы многотонального изображения или так называемой серой шкалы, имеющей не менее 10 гротаций яркости.
В процессе исследования датчик может перемещаться непосредственно по поверхности кожи (контактный способ). Сканирование может осуществляться через жидкую среду (иммерсионный способ). Применяются также трансвагинальные, трансректальные, трансвезинальные и другие виды датчиков.
Ультразвук в биологических объектах проявляет термический, физико-химический и механический эффекты. Термическое влияние зависит от интенсивности звука и может приводить к нагреву тканей от доли градуса до перегрева их и даже разрушения вследствие кавитации (при периодических изменениях акустической волны). Этот кавитационный эффект используется в ультразвуковом исследовании. Физико-химические эффекты проявляются изменением рН в тканях, расщеплением высокомолекулярных соединений и т. д. Колебательные движения частиц тканей под влиянием ультразвука приравниваются к своеобразному массажу. Диагностические дозы ультразвука находятся в пределах 0,005-0,25 Вт/см2 (0,01— 0,001 повреждающей интенсивности). Следует также отметить неионизирующую природу и низкую интенсивность используемой энергии при ультразвуковой диагностике, а также краткость воздействия.
Считается, что диагностические дозы ультразвука не оказывают на организм отрицательных воздействий. Однако исследования в этом направлении являются весьма актуальными, как клинические, так и экспериментальные.
Ультразвуковое исследование не требует специальной подготовки больной. Необходимо лишь достаточное наполнение мочевого пузыря, что достигается при воздержании от мочеиспускания в течение нескольких часов или употреблении 600-800 мл жидкости перед процедурой. В экстренных случаях возможно применение диуретиков или введение в мочевой пузырь жидкости через катетер. Наполненный мочевой пузырь играет роль своеобразного акустического окна, обеспечивающего доступ к внутренним половым органам женщины.
Исследование проводится в положении женщины на спине через смазанную гелем или вазелиновым маслом кожу обследуемого участка. При применении датчика по изучаемой поверхности получаются продольные, поперечные и косые сечения на различных уровнях.
Современная ультразвуковая аппаратура позволяет визуализировать и оценить состояние почти всех органов малого таза: мочевого пузыря, матки, яичников, проксимального отдела влагалища, ректосигмоидальной части толстого кишечника, мышц и сосудов малого таза.
Основной ориентир при исследовании - наполненный мочевой пузырь представляется в виде эхонегативного образования с четкими контурами, расположенного в нижней части живота под передней брюшной стенкой. Кзади от него определяется матка грушевидной формы на продольных эхограммах и овоидной - на поперечных. Структуры матки акустически неоднородны: миометрий - гомогенный, эхопозитивный, эндометрий меняется в зависимости от фазы менструального цикла. В начале менструального цикла эндометрий имеет вид линейной, тонкой эхоструктуры, а в конце цикла он значительно утолщается. Циклические изменения цервикального канала выражены слабее, размеры тела матки у женщин детородного периода колеблются от 50×30×45 мм (длина, толщина, ширина) до 70×40×60 мм. Длина шейки составляет 20-25 мм.
Яичники лучше визуализируются при поперечном сканировании, они имеют овальную форму, расположены ближе ко дну матки и боковым стенкам таза. Центральная их часть гомогенная, периферическая - гетерогенная, размеры в среднем 30×20×25 мм. Размеры яичников и матки в постменопаузальный период уменьшаются благодаря их инволютивным изменениям.
Современная аппаратура позволяет оценить динамику роста и созревание фолликула; в начале цикла (5-7 дней) фолликул эхонегативный, диаметром 8-10 мм, в средине - до 20-22 мм. После овуляции отмечается наличие свободной жидкости в позадишеечном пространстве.
Свои акустические характеристики имеют нижние отделы толстого кишечника, мышцы и сосуды малого таза.
Обычно исследование начинают с осмотра мочевого пузыря, оценки стенок и его наполнения. Затем определяются матка, ее положение, контуры, внутренняя структура и размеры. Особое внимание уделяется исследованию срединного маточного эха (М-эхо). Патология эндометрия лучше выявляется в первые дни после менструации. Осмотр придатков матки начинается с визуализации яичников, определения их размеров, формы, контуров и внутренней структуры.
Для диагностики важно обнаружение патологического образования. При его описании указывают происхождение (с какого органа исходит), размеры, форму, контуры, границы, подвижность, эхогенность (от высокой до низкой, анэхогенное, гиперэхогенное), звукопроводимость и внутреннюю структуру.
Ультразвуковая диагностика позволяет выявить:
- заболевания матки (опухоли доброкачественные и злокачественные, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, трофобластические процессы);
- заболевания яичников (кисты и кистомы, эндометриоз, рак яичников, кистозно-дегенеративные изменения);
- аномалии развития внутренних половых органов (аплазии органов, удвоение матки, двурогую матку, перегородки в ней, рудиментарную матку);
- заболевания маточных труб (опухоли, воспалительные процессы, особенно мешотчатые образования, эндометриоз);
- тубоовариальные образования;
- внематочную беременность (трубную, яичниковую, брюшную, прогрессирующую и прервавшуюся);
- внутриматочные контрацептивные средства и их осложнения (расположение, сочетание с беременностью, перфорацию матки, отрыв частей и т. д.).
В гинекологической практике основным методом ультразвуковой диагностики становится трансвагинальная эхография вследствие своей высокой информативности, отсутствия предварительной подготовки больной, относительной простоты и возможности многократных исследований. К преимуществам трансвагинальной эхографии перед трансабдоминальным исследованием можно отнести следующие: использование акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью при непосредственном их контакте с изучаемым объектом; возможность объективной оценки состояния органов малого таза при обширных спаечных процессах; точную топическую диагностику образований благодаря вспомогательным и ручным манипуляциям; отсутствие необходимости наполнения мочевого пузыря, что особенно ценно в ургентной диагностике.
Трансвагинальная эхография не только улучшает диагностические возможности ультразвукового сканирования, но и позволяет осуществлять менее травматичный и более объективный в сравнении с трансабдоминальным сканированием мониторинг следующих инвазивных гинекологических исследований и манипуляций:
- аспирация фолликулов в процессе искусственного оплодотворения ОКО);
- диагностика внутрибрюшного кровотечения в случае подозрения на внематочную беременность или разрыв яичника;
- удаление содержимого ретенционных кист яичников и эвакуация гнойного экссудата воспалительных образований придатков матки.
Особенно видны преимущества трансвагинальной эхографии при выявлении патологии эндометрия, динамической оценке созревающих фолликулов как при самопроизвольных, так и при стимулированных циклах. Более объективную информацию метод трансвагинальной информации позволяет получить при исследовании органов малого таза у женщин с обменными нарушениями (ожирение и др.).
В последнее десятилетие ультразвуковая диагностика расширилась за счет нового метода, основанного на эффекте Допплера. Методом допплерометрии обычно исследуется кровоток в артериях и венах внутренних органов, особенно при цветном картировании. Более широкое применение допплерометрия нашла в акушерской практике. Однако и в гинекологии все более информативные данные получаются при использовании метода допплерометрии в диагностике новообразований, генеза бесплодия и многих видов эндокринной патологии.
Рентгенологические методы
Рентгенологические методы исследования в гинекологии до последних лет занимали одно из ведущих мест. С развитием же ультразвуковых и эндоскопических методов рентгенодиагностика стала использоваться намного реже. Сохранили свою актуальность рентгенологические методы исследования в онкогинекологии, урогинекологии, а также в ряде случаев при проведении дифференциальной диагностики гинекологических и хирургических заболеваний.
Истоки рентгенодиагностики берут свое начало с 1896 г., со времени открытия рентгеновых лучей. За прошедшее столетие неоднократно пересматривались показания и противопоказания для этих методов исследования. Известно, что облучение при рентгенодиагностике превышает таковое от других источников исследования. Установлено также влияние ионизирующего облучения на репродуктивную функцию и другие системы жизнедеятельности организма. Эти факторы и послужили поводом к снижению частоты использования рентгенологических методов исследования не только в акушерстве, но и в гинекологии, несмотря на совершенствование рентгеновской техники и внедрение в практику электронно-септических усилителей яркости рентгенотелевидения, высокочувствительных экранов и пленок, позволивших значительно снизить дозу ионизирующего излучения.
Для рентгенологического исследования выделяют две группы показаний: выявление патологии в гениталиях и прилежащих к ним сосудистой и лимфатической системах; диагностика патологии других органов и систем, сопутствующей заболеваниям гениталий или ими обусловленной.
По показаниям первой группы выполняются рентгеноскопия или флюорография органов грудной клетки; исследование пищеварительного тракта: рентгеноскопия и рентгенография желудка, ирригоскопия; исследование мочевых путей (экскреторная и инфузионная урография, ретроградная пиелография, цистография); париетография (исследование взаимоотношений между маткой и смежными органами - прямой кишкой и мочевым пузырем).
Показания второй группы в гинекологии являются основанием для проведения гистеросальпингографии; пневмопельвиографии; контрастной перитонеографии; вагинографии; флебографии, артериографии и лимфографии таза и забрюшинного пространства.
Гистеросальпингография - это рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости. За период со времени проведения первой метросальпингографии (около 90 лет) методика этого исследования значительно усовершенствовалась. Много приборов изобреталось для этого метода. В настоящее время устройство для проведения метросальпингографии (МСГ) состоит из прибора для введения контрастного вещества с постоянным измерением давления и гинекологического набора для обнаружения и фиксации шейки матки. Всегда трудно было найти способ, при котором имелась бы возможность плотно закупорить наружный зев шейки матки во избежание потерь контрастного вещества, введенного внутриматочно.
Из контрастных веществ в настоящее время используются липорастворимые (липиодоль и др.), водорастворимые (урографин и др.) и водно-вискозные (дийодон, поливидон, медопак и др.), каждое из них имеет свои недостатки и преимущества, из-за которых нужен индивидуальный подход при их назначении.
Подходящим сроком для проведения МСГ является первая половина менструального цикла (8-12-й день). В это время исключается получение фальшивой картины в матке или неверной обструкции труб вследствие гиперплазии и секреторной стадии маточно-тубарной слизистой оболочки. С целью диагностики истмико-цервикальной недостаточности МСГ выполняется на 23-24-й день цикла.
Подготовка к исследованию включает: обследование по оценке общего состояния и исключению воспалительных процессов; очищение кишечника и освобождение мочевого пузыря; санацию влагалища; введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа) за 30 мин до исследования; в отдельных случаях по показаниям назначают с профилактической целью антибактериальные средства за сутки до процедуры.
Традиционно выполняются два снимка: 1-й - после наполнения полости матки контрастным веществом, 2-й - после нового введения контраста. Возможно выполнение 3-го снимка через небольшой промежуток времени после снятия аппарата для введения контрастного вещества и 4-го - для проверки проницаемости труб на уровне перитонеальной полости через 15-30 мин при использовании водорастворимых или водно-вискозных препаратов и через 24 ч - при использовании липорастворимых препаратов. Существует метод последовательных снимков, для чего требуются специальные устройства. Для четкой сравнительной оценки рекомендуется сделать обзорный снимок до введения контрастного вещества.
Из возможных осложнений различают ранние и поздние. К первым относятся: сосудистый рефлюкс или флебография вследствие проникновения контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки; лимфатический рефлюкс из-за попадания контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; прободение стенки матки; аллергические реакции. В отдаленные сроки возможно развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострения уже имеющихся.
Показаниями для МСГ служат маточно-трубные варианты бесплодия; подозрение на туберкулез; аномалии развития внутренних гениталий; контроль за эффективностью пластических операций на матке и трубах; опухоли и полипы матки; гиперпластические процессы и подозрения на злокачественный рост эндометрия. Нередко МСГ оказывает лечебное воздействие вследствие ликвидации отдельных вариантов трубной непроходимости.
Противопоказаниями для МСГ являются лихорадочные состояния различной этиологии, острые и подострые воспалительные процессы, беременность, маточные кровотечения и декомпенсированные соматические заболевания.
При оценке рентгенограмм учитываются рентгенологическая картина полости матки и труб; всевозможные рентгеноконтрастные образования в области малого таза; костные рельефы таза.
Рентгенологическая картина при МСГ для каждого вида патологии внутренних гениталий, равно как и для их нормы, имеет свои специфические особенности, которые и определяют диагностическую ценность метода.
Пневмопельвиография (гинекография, пневмогинекография, рентгенопельвиография и др.) - второй по частоте рентгенологический метод исследования в гинекологии.
В качестве контрастной среды в настоящее время применяются закись азота, углекислый газ и кислород. Первые два газа могут быть использованы лишь в специализированном рентгенологическом кабинете. Их преимуществом является быстрое (в течение 30-120 мин) рассасывание в полости. При отсутствии такого кабинета целесообразнее использовать кислород, который задерживается в брюшной полости 24 ч и более. Преимуществом инсуффляции кислорода является возможность длительного проведения рентгенологического исследования, бактерицидные и анальгезирующие свойства. Перед проведением процедуры вводится 750-1500 мл газа в зависимости от длины тела и полноты женщины по 100-200 мл в 1 мин под давлением не более 40 мм рт. ст.
Показаниями для пневмопельвиографии служат необходимость получения сведений о внешних контурах внутренних гениталий у девочек и не живших половой жизнью женщин, информации для влагалищного исследования при наличии выраженных Рубцовых или атрофических изменений влагалища, спаечных процессов в малом тазу и др.; аномалии и пороки развития внутренних гениталий; опухоли яичников; псевдогермафродитизм и первичная аменорея; дифференциальная диагностика опухолей матки и придатков, а также генитальных и экстрагенитальных новообразований.
Противопоказаниями для данного метода исследования являются острые и подострые воспалительные заболевания, декомпенсированные варианты соматической патологии и другие тяжелые состояния женщины.
Из осложнений отмечаются газовая эмболия, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, внутрибрюшинные кровотечения и гематомы передней трубной стенки.
Разновидностью этого метода исследования является контрастная перитонеография, которая используется для диагностики выпота и спаечного процесса в брюшной полости.
Вагинография проводится с помощью двухканального катетера (типа катетера Фолея). Расширенная его часть вводится во влагалище и баллон заполняется индифферентной жидкостью или газом (воздухом) в количестве 100-150 мл, вследствие чего блокируется вход во влагалище. По основному катетеру вводится 150-250 мл контрастного вещества (20-30 % при диагностике пузырно-влагалищных свищей и 40-50 % - мочеточниково-влагалищных). При возможности рентгенографию желательно проводить с помощью рентгенотелевизионной аппаратуры или на обыкновенном рентгеновском столе для снимков.
Рентгенологическое исследование черепа широко применяется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла используется для диагностики опухоли гипофиза. Его сагиттальный размер в среднем равен 12 мм (колебания от 9 до 15 мм), вертикальный (высота) - 9 мм (колебания от 9 до 12 мм). Соотношение высоты и длины турецкого седла называется индексом седла. Он меняется в процессе роста организма. Об инфантильных размерах турецкого седла у женщин репродуктивного возраста можно говорить при наличии индекса, равного или меньшего единицы. Кроме определения размеров, при изучении рентгенологической картины турецкого седла ранними признаками опухоли гипофиза являются: локальный остеопороз, истончение стенок седла, неровность участка внутреннего контура костных стенок седла.
Флебография, артериография и лимфография используются в онкогинекологической практике для определения локализации и характера первичного процесса, степени его распространения. Лимфография может проводиться и повторно для изучения динамики процесса с различными интервалами после лечения. В гинекологической практике эти методы используются крайне редко.
Внутриматочная флебография применяется для дифференциальной диагностики между опухолями яичников и матки. По характеру заполнения контрастным веществом венозной сети можно судить о локализации и размерах миоматозных узлов.
Лимфография позволяет выявить увеличение и изменение структуры Лимфатических узлов, а также дифференцировать воспалительные изменения в них и метастазы раковых опухолей.
Рентгенологическое исследование надпочечников применяется в целях выявления их опухолей или гиперплазии. После введения газа в пресакральную область через 2-3 ч выполняется рентгенографическое исследование. Размеры нормальных надпочечников варьируют в длину и ширину от 1 до 4 см. Увеличением надпочечников следует считать их площадь более 7,8 см для левого и 8,6 см для правого.
Рентгенологические исследования грудной клетки, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы проводятся соответствующими специалистами, при необходимости с участием акушера-гинеколога.
В гинекологической практике они используются при подготовке больных к оперативному и другим видам лечения, для дифференциальной диагностики, определения локализации метастазов и возникающих осложнений. Например, рентгеноскопия и рентгенография легких всегда проводятся при предоперационном обследовании больных, для диагностики тромбоэмболических осложнений и определения возможных метастазов при трофобластической болезни. Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта всегда показано при опухолях яичников, для дифференциальной диагностики заболеваний органов малого таза и брюшной полости. Экскреторная и ретроградная пиелография необходимы при подозрении на повреждение мочевыводящих путей (мочевого пузыря, мочеточников), выявлении аномалий развития мочеполовой системы и т. д.
Компьютерная томография основана на изменении (ослаблении) интенсивности рентгеновского излучения при прохождении через ткани различной плотности. Тонкий пучок рентгеновского излучения поступает на исследуемый участок тела с различных направлений, изменение его интенсивности регистрируется высокочувствительными детекторами по каждому направлению, что позволяет определить значение локального поглощения в каждой точке исследуемого слоя. Поскольку различные органы и ткани человека имеют разные коэффициенты поглощения, то по их соотношению для нормальных и патологически измененных тканей можно судить о наличии патологического процесса. Определены коэффициенты поглощения для каждого органа и ткани в норме и при патологии, измеряемые в единицах Хаунефилда (Н). Минимальная величина патологического очага, определяемого при компьютерной томографии, равна 0,5-1 см. Последние модели компьютерных томографов улавливают разницу в плотности изображения до 0,1 %. В настоящее время компьютерная томография области турецкого седла позволяет выявить небольшие опухоли гипофиза, расположенные интраселлярно, и недеформирующие стенки турецкого седла. Лучевая нагрузка при компьютерной томографии ниже, чем при других рентгенологических методах исследования.
Магнитная томография используется для диагностики опухолей и определения их гистологической структуры. Она основана на дистантном количественном изучении биохимических реакций в динамике без нарушения функции биологических систем. На магнитной томограмме регистрируются распределение плотности и энергетический уровень ядер ряда химических элементов: водорода, фосфора, углерода, калия, натрия, кислорода, азота, хлора, серы.
При проведении рентгенологических исследований в гинекологической практике следует руководствоваться рядом известных основных правил. Любое рентгенологическое исследование сопровождается облучением организма, в том числе гонад, что является недостатком этих методов. Принимая во внимание вредное влияние ионизирующего излучения на генеративную функцию женщины, следует стремиться к уменьшению дозы облучения при той или иной методике. Это достигается проведением исследования на высоком техническом уровне с использованием современной аппаратуры, позволяющей осуществить его при максимально жестком излучении и обеспечении оптимальной безопасности. Должны применяться пленки высокой чувствительности для сокращения экспозиции, крупнокадровая флюорография и электронно-оптические усилители.
Главное правило - к рентгенологическим исследованиям следует прибегать по строгим клиническим показаниям и при необходимости в случаях, когда невозможно использовать другие безвредные методы (ультразвуковые, эндоскопические, гормональные, тесты функциональной диагностики и др.).
1.9. Цитогенетические исследования
Цитогенетические исследования в гинекологической практике позволяют диагностировать дефекты половых желез.
Считается, что ядро, содержащее одно хроматиновое тельце Барра, называется хроматин-положительным, а не содержащее - хроматин-отрицательным. Хроматин-положительные ядра встречаются при наличии не менее двух Х-хромосом, как, например, при ХХ-хромосомном комплексе у здоровых женщин, а хроматин-отрицательные - при нормальном мужском XY-хромосомном комплексе. Следовательно, хроматин-положительные ядра могут встречаться и при синдроме Клайнфельтера с различными (XXY, XXY/XY) хромосомными комплексами, содержащими по 2Х и более хромосом. Наблюдаются состояния, при которых в ядрах содержится по 2 тельца Барра (XXXY, XXXY/XY наборы) и даже по три (XXXY/XXXXY набор и др.). Соответственно и хроматин-отрицательные ядра встречаются при синдроме Шерешевского-Тернера с хромосомным набором Х0 и некоторых хромосомных мозаиках. Существует правило, что между числом хроматиновых телец и числом Х-хромосом существует точное соотношение: число телец Барра в каком-нибудь ядре всегда на одно меньше числа Х-хромосом.
Определение Х-хроматина проводится в основном в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта, во влагалищных эпителиальных клетках и в ядрах зрелых нейтрофильных лейкоцитов. При буккальном тесте подсчитывают 100 клеток: в клетках с женским генотипом на каждые 5 клеток в одной из них видно одно тельце Барра, с мужским генетическим полом - на 100 клеток не более одной, содержащей ядерное тельце Барра. При вагинальном тесте имеет место аналогичная картина. При определении генотипа по ядрам нейтрофильных лейкоцитов (лейкоцитарный тест) в мазках крови подсчитывается 500 нейтрофильных лейкоцитов: в случаях женского генетического пола встречается больше 6 клеток с тельцами Барра ("барабанные палочки"); а при мужском генотипе - всегда меньше 4 .
Определение генетического пола имеет клиническое значение не только в диагностике гермафродитизма, но и при адреногенитальном синдроме, аменорее, синдроме Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера и т. д.
Возможно определение генетического пола еще в период внутриутробного развития. Для этого в амниотической жидкости (при амниоцентезе) исследуют свободно плавающие десквамированные фетальные клетки. Этим методом доказано, что считавшееся соотношение между двумя полами при рождении (106 мальчиков на 100 девочек) неправильно. Установлено, что среди абортных эмбрионов на 100 случаев женского пола определяется 160 случаев мужского, а среди живых новорожденных соответственно 100 на 111.
Анализ хромосомный, или анализ кариотипа, основан на подсчете количества хромосом. Хромосомные аномалии характеризуются большим (синдром Клайнфельтера) или меньшим их числом. Второй тип хромосомных аномалий связан с нарушениями структуры хромосом. Исследование кариотипа производится на препаратах метафазных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов периферической крови, костного мозга, а также из кожи. В случаях диагностики мозаицизма требуется полный кариотипный анализ (числа, величины и морфологической характеристики хромосом), что можно выполнять при исследовании нескольких тканей данного индивида.
Сочетанное исследование по определению полового хроматина и хромосомного анализа, оценке соотношения между хроматиновым тестом и хромосомной формулой дает возможность идентифицировать аномалии развития организма на хромосомном уровне в связи с гонадной функцией.
Однако если исследования полового хроматина могут быть использованы в качестве скрининг-теста, то анализ кариотипа осуществляется только по показаниям в силу трудоемкости и больших экономических затрат. Ими служат патологические варианты по наличию полового хроматина, аномалии развития и подозрение на них, привычное невынашивание беременности.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 180.