Основные показания к операции по эндопротезированию тазобедренного сустава – это жалобы больного и данные клинико-рентгенологического исследования. Жалобы больного во многом определяют показания к эндопротезированию суставов, в отличие от диагноза и стадии заболевания.

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это замена элементов сустава при помощи имплантатов. Причин, по которым может потребоваться выполнение такой операции, довольно много.

Основные причины это:

- ревматоидный артрит;

- перелом шейки бедра, а также их последствия (посттравматические артрозы и ложные суставы);

- дисплазия тазобедренного сустава;

- коксартроз (первичный и вторичные коксартрозы);

- аваскулярный некроз (асептический некроз головки) [13, 26].

1. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит является одним из весьма распространенных заболеваний, причем заболеваемость им за последние 50-60 лет увеличилась.

Этиология ревматоидного артрита не выяснена. Предполагаемая связь с инфекционным возбудителем (микоплазмой, молекулярными компонентами микроорганизмов, обладающими антигенными свойствами, персистирующими вирусами, в первую очередь вирусами краснухи и Эпстайна - Барра) не имеет в настоящее время достаточно убедительных обоснований [20].

Наиболее вероятно, что различные повреждающие факторы внутренней и внешней среды (а чаще их сочетание) приводят к нарушению иммунного гомеостаза с последующим поражением соединительной ткани и ее производных. Так же, определенное значение придается генетическим факторам.

Одним из ведущих звеньев в развитии заболевания является первичный (врожденный или приобретенный) дефект иммунитета, приводящий к ослаблению иммунного контроля и возникновению патологических иммунных (аутоиммунных) реакций [13].

К предрасполагающим факторам в развитии ревматоидного артрита относят конституциональные и генетические особенности организма, нарушения в системе гипофиз – надпочечник, изменения нейротрофических процессов.

В большинстве случаев заболевание начинается остро или подостро.

Как правило, вначале наблюдается симметричное поражение проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Затем вовлекаются и более крупные суставы: лучезапястные, голеностопные и, наконец, коленные, плечевые, тазобедренные. Нередко с самого начала поражаются крупные суставы. Отмечается умеренное увеличение сустава, повышение местной температуры, гиперемия, болезненность при пальпации.

Пассивная и особенно активная подвижность в нем ограничена и болезненна. Уже в этом периоде заболевания характерно ощущение скованности в пораженных суставах после длительной неподвижности, особенно по утрам (утренняя скованность). Клинические проявления артрита отличаются стойкостью даже при активном лечении [20].

Часто развивается гипотрофия мышц, прилегающих к пораженным суставам.

Нередко в мягких тканях вблизи пораженного сустава образуются плотные ревматоидные узелки. Наиболее часто они располагаются на предплечьях, вокруг локтевых суставов, в области пяточных сухожилий. Их обнаружение имеет определенное диагностическое значение.

По мере прогрессирования заболевания усиливаются пролиферативные процессы в суставах и околосуставных тканях, отмечается деструкция хрящей и суставных отделов костей, что приводит к деформациям, контрактурам, подвывихам. При поражении суставов кистей развивается деформация (ульнарная девиация), придающая кистям характерный вид («ласты моржа», «рука с лорнетом») [18].

Пораженные суставы при ревматоидном артрите обычно находятся на разных стадиях развития патологического процесса: в одних суставах отмечаются пролиферативные изменения, в других – экссудативные, в третьих – анкилозирующие. Нередко в одних и тех же суставах имеют место смешанные изменения.

Рентгенологически вначале определяется остеопороз суставных эпифизов костей и расширение суставной щели, связанное с выпотом в суставную полость. В дальнейшем происходит сужение суставной щели вследствие разрушения хрящей, эрозирование суставных поверхностей костей. Одновременно образуются кистевидные просветления в эпифизах и небольшие остеофиты на суставных поверхностях. В последующей стадии процесса суставная щель исчезает, образуются фиброзные и костные сращения с исходом в анкилоз [13].

2. Переломы шейки бедра

Типичными признаками перелома шейки бедра являются:

- больной не может ходить, жалуется на боли в области тазобедренного сустава. Боли усиливаются при попытке пошевелить ногой;

- стопа больной ноги в положении лежа сильно вывернута кнаружи. Пациент не может вернуть ее в нормальное положение;

- поврежденная нога относительно укорочена;

- при постукивании по пятке усиливаются боли в области тазобедренного сустава или паха;

- больной не может оторвать пятку от поверхности кровати (симптом прилипшей пятки) [29,30].

Чем ближе перелом к самой головки бедренной кости, тем меньше шансов, что кости срастутся. При таком переломе риск нарушения кровоснабжения головки сильно возрастает. Чем больше угол перелома – тем выше риск, что перелом не срастется. Чем сильнее смещение при переломе шейки бедра – тем меньше шансов на сращение костей [15]. Поэтому, чаще всего при переломах шейки бедра, в особенности у лиц пожилого возраста, требуется эндопротезирование.

3. Дисплазия тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренного сустава – это нарушение развития тазобедренного сустава, характеризующееся несоответствием размеров и формы головки бедренной кости («бедренный» компонент сустава) с одной стороны, и вертлужной впадины тазовой кости («тазовый» компонент сустава) – с другой, приводящее к нарушению опорной функции конечности.

Причиной дисплазии является задержка развития нормального тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни плода. Формирование вывиха бедра происходит в последние месяцы внутриутробной жизни под влиянием неблагоприятных факторов. Это может быть тесное положение плода в матке, что бывает при маловодии, крупном плоде, чаще у первородящих и при ягодичном предлежании плода [21].

А также наследственная предрасположенность, инфекционные и эндокринные заболевания матери во время беременности, поздняя беременность, токсикозы (особенно первой половины беременности), несбалансированное питание будущей матери, недостаток витаминов и минеральных веществ, способствующих правильному формированию соединительной ткани и минерализации хрящевой ткани.

Чаще всего данное заболевание встречается у девочек с преобладанием вывиха на левой стороне.

В первые недели данное заболевание внешне для родителей практически никак не проявляется и своевременная постановка диагноза, и успех лечения напрямую зависит от осмотра ребенка детским ортопедом в ранние сроки.

У ребенка старше года поставить диагноз более легко на основании выявления следующих симптомов:

- позднее начало ходьбы;

- хромота на больную ногу;

- увеличение поясничного лордоза;

Симптомы, выявляемые в период новорожденности, проявляются более четко (ограничение отведения, наружная ротация, укорочение) [19].

4. Коксартроз

Коксартроз – заболевание суставов, связанное с изменением тканей в области тазобедренных суставов. Другие популярные названия: остеоартроз или артроз тазобедренного сустава. Термин коксартроз относится только к тазобедренным суставам (по латыни coxa – бедро). Заболевание является дегенеративно-дистрофическим, то есть пораженный орган постепенно теряет способность выполнять свои функции [35].

Косартрозом болеют преимущественно после 40 лет, частота заболевания одинакова у мужчин и женщин, однако у последних болевые симптомы выражены сильнее [1].

Признаки коксартроза тазобедренного сустава:

- боли в области, прилегающей к тазобедренным суставам, которые носят ноющий и непостоянный характер, могут обостряться в плохую погоду или при физических нагрузках. В начале заболевания боли легко переносятся пациентами, многие откладывают лечение и посещают врача лишь тогда, когда болезнь лечится намного тяжелее;

- прихрамывание, неровная неуверенная походка, быстрая утомляемость;

- хруст в суставе. Этот симптом является возможным, но не обязательным. Как правило, появляется на поздних стадиях заболевания;

- ограничение подвижности пострадавшей ноги. Очень часто в начале болезни пациенты чувствуют лишь тяжесть и скованность, общее недомогание;

- атрофия мышц бедра. Мышцы теряют объем и тонус, что и приводит к возникновению ярко выраженных болевых ощущений в области коленного сустава, что нередко является причиной неверного диагноза [26].

5.Аваскулярный некроз (Асептический некроз головки)

Асептический (неинфекционный) некроз, он же аваскулярный некроз, возникает из-за нарушения кровотока в сосудах, питающих кровью головку бедренной кости («шарнир» тазобедренного сустава). В результате, из-за нарушения кровоснабжения, происходит некроз отдельных участков костного мозга головки бедренной кости.

Болезнь встречается достаточно часто. Мужчины болеют асептическим некрозом примерно в 7-8 раз чаще женщин. Причем, в отличие от артроза тазобедренного сустава, асептический некроз часто поражает людей молодого возраста, от 20 до 45 лет (более 2/3 всех случаев).

В 60% случаев от асептического некроза страдает одна нога, и в 40% случаев – сразу обе [18].

Симптомы асептического некроза практически полностью совпадают с симптомами артроза тазобедренного сустава (коксартроза), одну болезнь очень трудно отличить от другой.

Но в отличие артроза тазобедренного сустава, который развивается медленно, постепенно, асептический некроз чаще всего развивается быстро, в считанные дни. Довольно часто боли нарастают до максимума и становятся нестерпимыми уже в течение первых двух-трех суток.

В остальном симптомы те же, что и при артрозе тазобедренного сустава:

- боль в паху, или боли по передней и боковой поверхности бедра, или боль, отдающая в колено. Эти боли чаще всего возникают при наступании на больную ногу, при ходьбе, и при попытке встать со стула или с кровати. Причем, в отличие от артроза, у многих заболевших боли не проходят до конца даже в полном покое, ломота в ноге может изматывать человека почти всю ночь. Отдых от нее наступает только к рассвету, в 4 – 5 часов. А при возобновлении нагрузок и ходьбе болевые ощущения сразу заметно усиливаются, боли при этом часто отдают, помимо прочего, в ягодицу или поясницу;

- хромота при ходьбе;

- ограничение подвижности больной ноги: заболевшему человеку трудно отвести ногу в сторону, подтянуть ногу к груди; трудно надеть носки или обувь. Заболевший человек вряд ли сможет сесть на стул «верхом», широко раздвинув ноги – или сделает это с трудом. Причем сильное ограничение подвижности больной ноги при асептическом некрозе появляется очень быстро, в первые же дни болезни;

- атрофия мышц бедра при асептическом некрозе также развивается очень быстро, за несколько недель (при коксартрозе заметная атрофия бедренных мышц формируется гораздо дольше, обычно 1 – 2 года, и более). В результате атрофии мышцы больной ноги как бы усыхают и уменьшаются в объеме, больная нога выглядит явно худее здоровой;

- укорочение больной ноги. Реже (в 10% случаев) – явное удлинение больной ноги (это более тяжелый вариант болезни) [18].