Существует три варианта селективной ваготомии:

1) передняя стволовая, задняя селективная ваготомия (Jackson);

2) передняя селективная, задняя стволовая ваготомия (Burge);

3) двусторонняя селективная ваготомия (Frauksson).

С. A. Griffith предложил выполнять переднюю селективную ваготомию путем пересечения малого сальника ниже места отхождения печеночной ветви блуждающего нерва, а также рассечения брюшины, покрывающей пищевод, справа налево до угла Гиса. Выполнение передней селективной ваготомии может быть затруднено тремя факторами: спаечными сращениями, наличием дополнительной печеночной артерии и низким расположением печеночной ветви переднего блуждающего ствола. Выполняя заднюю селективную ваготомию, С. A. Griffith перевязывал левую желудочную артерию Н. W. Burge и N. С. Tanner выделяли блуждающие стволы и пересекали желудочные ветви, сохраняя левую желудочную артерию.

Мы используем следующую методику селективной ваготомии. Производим верхнюю срединную лапаротомию, обходя мечевидный отросток слева. Производим мобилизацию левой доли печени путем рассечения левой треугольной связки. Для удобства манипуляции на пищеводе в желудок проводим желудочный зонд. Рассекаем брюшину, покрывающую пищевод. Выделяем и берем на держалку передний блуждающий ствол. После оттягивания желудка вниз и влево и подтягивания переднего блуждающего ствола хорошо визуализируются желудочные ветви и идущая в поперечном направлении в верхней части малого сальника печеночная ветвь. Желудочные ветви пересекаем. Задний блуждающий ствол определяем между пищеводом и правой ножкой диафрагмы. Иногда его можно обнаружить, обойдя указательным пальцем пищевод слева направо.

Если видна чревная ветвь, то для обнаружения заднего блуждающего ствола можно воспользоваться приемом Гриффита. Идя пальцем по ходу чревной ветви вглубь и, натягивая ее, находим задний блуждающий ствол.

Задний блуждающий ствол приподымаем, оттягивая желудок книзу. Приподняв на указательном пальце левой руки желудочную артерию, обнаруживаем треугольник, образованный данной артерией, черевной ветвью и желудочными ветвями блуждающего нерва. Пересекаем ствол блуждающего нерва ниже отхождения чревной ветви, а также веточки, идущие от ствола блуждающего нерва к кардии и пищеводу. Залогом успешного выполнения селективной желудочной ваготомии является полное пересечение всех желудочных ветвей блуждающих стволов.

Селективная ваготомия, как стволовая, требует обязательного приминения дренирующей желудок операции, так пересечение стволов блуждающих нервов, нервирующих весь желудок, ведет к стазу в нем и нарушению эвакуации. Кроме того, при этой операции сохраняется инервация дна желудка, что может привести к рицедиву язвы. В связи с этим селективную ваготомию следует дополнять антрумектромией.

5 Селективная проксимальная ваготомия

Вагусная денервацыя ограничивается верхними 2/3 желудка в то время, как инервацыя нижней трети остается нетронутой. Пересекаются проксимальные ветви, иннервирующие тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцырующие обкладочные клетки. Процедура дренирования не требуется так как сфинктер привратника сохраняет свою функцию.

При постгастрорезекционных синдромах. Операции (осложнения)

Резекция желудка, лишая организм большей части этого важного органа с его сложным привратниковым механизмом, нарушает одновременно физиологические связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью и часто приводит к развитию патологических состояний.

Возникающие в организме функциональные и органические изменения могут быть обусловлены не только недостатками резекции желудка как метода лечения, но и техническими погрешностями в выполнении операции. У 10-40% больных возникают различные расстройства пищеварения (демпинг-синдром, пострезекционная астения, синдром приводящей петли и др.), которые приводят к инвалидности 20-30% оперированных в первый год после операции и к инвалидности 10-15%-позднее.

Среди существующих классификаций постгастрорезекционных синдромов наиболее распространенными являются предложенные А.А. Бу-саловым и Ю.Т. Комаровским, Б.В. Петровским и соавт.

Мы предлагаем следующую их классификацию: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; пострезекционная астения; синдром приводящей петли (функционального происхождения); пищевая (нутритивная) аллергия; гастроэзофагеальный и еюно- или дуоденогаст-ральный рефлюкс; постваготомная диарея. Наиболее частым постваготомным расстройством является демпинг-синдром.

Операции, применяемые для хирургического лечения больных с постгастрорезекционными синдромами, можно разделить на следующие группы:

I. Уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья (Макаренко, Ogilvie, Amdrup).

II. Реконструкция с тонкокишечной вставкой:

Изоперистальтическая:

а) одиночная (Henley, Clemens, Hedenstedt,)

б) множественная (Hasting,).

Антиперистальтическая реконструкция:

а) тонкокишечная вставка между желудком идвенадцатиперстной кишкой (Zelmanowitz, Poth, Benedini et al., Schlicke, Rutledge, Herrington,);

б) вставкав гастроэнтероанастомозе (Poth, Jordan)

Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в отводящей петле (Christeas);

б) в начальномотрезке тощей кишки (Stemmer);

в) вдистальном участке тощей кишки (Madding).

С анастомозированием приводящей и отводящей петель:

а) изоперистальтическое включение (Barnett, Steinberg);

б) антиперистальтическое включение (Poth).

С сохранением брауновского соустья:

а) изоперистальтическое включение (Jezioro etal);

б) антиперистальтическое включение

(Walters, Nixon).

6. С частичной резекцией брауновского соустья (Walters, Nixon).

Реконструкция с толстокишечной вставкой (Могопеу).

Реконструкция анастомоза по Бильрот-II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот-1 (Perman, Hinshaw et al.).

V. Ваготомия (Прокофьев, Норку-нас, Stapler,).

VI. Денервация начальных петель тощей кишки (Шалимов, Саенко).

Методики оперативных вмешательств при демпинг-синдроме схематически представлены на приложении 6; при синдроме приводящей кишки - приложение 6.

Наибольшее распространение при лечении патологических синдромов после резекции желудка получили различные варианты вторичной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Методика реконструктивной операции во многом зависит от способа первичной резекции.

Изоперистальтическая пластика заключается во включении в пищеварение двенадцатиперстной кишки и замедлении опорожняемости куль-

тижелудка (Henley, Soupault, Bucaille). Авторы, разработавшие эту методику, включают двенадцатиперстную кишку в пищеварение, не резецируя желудочно-кишечный анастомоз. Длина создаваемого тонкокишечного трансплантата соответствует расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстной кишки из спаек вблизи гастроэнтероанастомоза пересекают приводящую петлю и ушивают наглухо, не суживая просвет соустья. Отводящую петлю пересекают на нужном расстоянии. Проходимость кишечника восстанавливают анастомозом конец в конец. Трансплантат проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Проходимость кишечника восстанавливают анастомозом конец в конец.

При расположении трансплантата по методике, предложенной Benedini и соавт, мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз, как по методике Хенлея. Отводящую петлю пересекают у анастомоза. Конец ее, соединенный с желудком, ушивают наглухо и инва-гинируют. Отводящую петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5-10 см от гастроэнтероанастомоза. Конец, соединенный с гастроэнтероанастомозом, вшивают в двенадцатиперстную кишку, а проксимальный конец приводящей петли соединяют с отводящим концом тощей кишки, восстанавливая этим проходимость кишечника

Операции при рефлюкс-гастрите. Предложено много методик оперативного лечения реф-люкс-гастрита (Витебский), однако они не всегда эффективны.

А.А. Шалимов с соавт. при тяжелых формах рефлюкс-гастрита предложили следующую методику. Производится лапаротомия, мобилизуется по Кохеру двенадцатиперстная кишка. Дистальнее привратника на 1 -1,5 см рассекается сероза поперено по бокам двенадцатиперстной кишки на протяжении до 4 см, не доходя уровня большого дуоденального сосочка. Снимается сероза с двенадцатиперстной кишки, на этом же расстоянии последняя выделяется от окружающих тканей. Накладываются серозо-мышечные швы между десерозированными частями двенадцатиперстной кишки вниз дистальнее, инвагинируя ее часть. Последняя является продолжением привратника, усиливая его функцию

5. Сравнительный анализ эффективности различных методов хирургического лечения язвенной болезни

Выполнение гастроэктомии имеют строго очерченные показания, технически это очень сложные вмешательства, доступные лишь хирургам высокой квалификации. К выполнению этих операций необходима большая работа с литературой, на секционном материале, ассистенция при выполнении этих операций старшим коллегам [5, 23 с.].

Все авторы считают, что способ резекции желудка по типу Бильрот II, вследствии выключения двенадцатиперстной кишки из процесса активного пищеварения, является, если можно говорить вообще о физиологичности удаления части органа, гораздо менее физиологичным, нежели резекция желудка по первому способу Бильрота I. [6, 13 с.].

Следует сказать, что помимо осложнений, возможных при любой абдоминальной операции на полом органе - кровотечение в просвет органа или в свободною брюшную полость, несостоятельность анастомоза, перитонит, послеоперационная пневмония и нагноение ран, - при резекции желудка по Бильрот.II развивается целый букет специфических для этого варианта резекции желудка осложнений, как то несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, синдром приводящей петли (функциональный и органический), порочный круг. Демпинг-синдром гораздо чаще и в более тяжелой форме встречаются при резекции желудка по типу Бильрот II, чем при резекции по первому способу Бильрота, или ваготомии [6, 15 с.].

В настоящее время выполнение стволовой ваготомии большинство исследователей считают возможным только по особым показаниям, широкое применение этого способа операции многие авторы считают не должно иметь места в хирургической практике, так как при этом способе операции происходит парасимпатическая денерв0ация органов брюшной полости. Кроме того, именно при стволовой ваготомии чаще всего развиваются такие осложнения, как атония желудка, диарея, атония желчного пузыря, щелочной рефлюкс, гастрит [7, 89 с.].

Селективная желудочная ваготомия при этом способе ваготомии пересекаются лишь ветви блуждающего нерва, идущие к желудку. Однако для этого способа ваготомии характерно, как и для стволовой ваготомии, нарушение привратника, что требует выполнения дренирующей операции - или пилоропластики по Хейнеке-Микуличу, по Джадду - иссекают язву передней стенки и часть привратника, либо по Финнею, либо наложения обходного гастродуоденоанастомоза по Жа-буле. Но разрушение привратника ни в коей мере не является элементом органосохраняющим. Многие зарубежные хирурги считают, что дренирующие желудок операции можно применять лишь в крайних случаях [7, 91 с.].

Селективная проксимальная ваготомия при этом способе пересекают лиш веточки идущие ко дну и телу желудка оставляя без иннервации обкладочные желизы, секретирующие соляную кислоту, и верхние две трети желудка.

64. Показания к оперативному лечению и особенности подготовки к операции на щитовидной железе. Осложнения операций на щитовидной железе.

Показания к операции. Тип и характер новообразования будет определять частичное или полное удаление эндокринного органа. На УЗИ обнаруживается наличие одного или нескольких узлов с превышением размеров в 1см, больной подвергается процедуре биопсии тонкой иглой.

Показания к оперативному лечению зоба:

– явные или косвенные признаки малигнизации;

– больные с аденомами ЩЖ любого морфологического типа (эмбриональная, фетальная, фолликулярная)

– узел в щитовидной железе с его исходным размером более 3 см;

– больные с узловым зобом, имеющим отрицательную динамику (рост узла) за период консервативного лечения или наблюдения;

– конгломератный зоб;

– компрессия органов шеи и верхнего средостения узлами ЩЖ;

– многоузловой токсический зоб;

– диффузный токсический зоб при неэффективности консервативного лечения;

– загрудинный узловой зоб;

– зоб аберрантной или эктопированной железы;

Показания к хирургическому лечению тиреотоксического зоба возникают при неэффективности консервативной терапии и больших размерах железы. Операции обязательно предшествует интенсивная предоперационная подготовка, которая заключается в медикаментозном компенсации тяжелого тиреотоксикоза и достижения эутиреоидного состояния. Это достигается назначением значительных доз мерказолила или тиамазола, преднизолона, адрено-бета блокаторов (обзидан или анаприлин), сердечных гликозидов (по показаниям), нейролептиков и седативных средств.

Предоперационная подготовка

Эндокринолог назначает ряд диагностических процедур прежде, чем будет проведена операция на щитовидной железе. К ним относят:

• анализ концентрации тиреоидных гормонов в крови (тироксина, трийодтиронина, тиреотропина);
• ультразвуковое исследование щитовидки и лимфоузлов на шее;
• аспирационная биопсия методом посредством тонкой иглы;
• предоперационное и послеоперационное обследование рабочего состояния голосовых связок;
• грудная полость и шея подвергаются обследованию компьютерной томографией;
• сканирование (сцинтиграфию) щитовидки радионуклидным исследованием;
• в некоторых случаях подозрений на рак (медуллярного типа) проводится генетическое исследование на содержание мутантного гена, послужившего причиной развития злокачественной опухоли.

Кроме специфических процедур диагностики, перед удалением щитовидки проводят стандартные методики лабораторного общего анализа крови, рентгенографию и анализ мочи. В случае необходимости пациенту предлагают провести анализы и другого характера.

Возникающие осложнения делят на две группы:

• Неспецифичные (нагноение послеоперационной раны, кровотечения, иногда отечность шейной зоны).
• Специфичные (повреждение гортанных возвратных нервов, гипопаратиреоз – нарушение функции околощитовидных желез, отвечающих за повышение количества кальция в крови).

После процедуры возможны некоторые изменения в тембре голоса, но такие осложнения – явление временное.

• Тиреотоксический криз – внезапное обострение признаков и симптомов тиреотоксикоза, угрожающее жизни больного. Возникает при неадекватной подготовке к оперативному вмешательству (недостаточная медикаментозная компенсация тиреотоксикоза). Вследствие грубой техники операции, значительной травматизации железы большое количество тиреоидных гормонов поступает в кровь и всасывается из операционной раны. Возникает выраженная лихорадка, тахиаритмия (до 150 и более), одышка, снижение диастолического АД. Больные возбуждены вплоть до психоза, наблюдается мышечная слабость, тошнота, рвота. Дальнейшее развитие криза приводит к потере сознания и коме. В случае возникновения криза или токсической реакции различной степени тяжести применяются гидрокортизон (до 600 мг) и преднизолон (до 300 мг), бета-адрено блокаторы, препараты йода, антигистаминные, сердечные средства. Проводится коррекция гипоксии, детоксикационная терапия – в тяжелых случаях плазмаферез.
• Кровотечение – послеоперационное кровотечение может вызвать асфиксию за счет сдавления трахеи гематомой и отека гортани. Лечение: ревизия раны, удаление гематомы и остановка кровотечения.
• Повреждение возвратного гортанного и верхнего гортанного нервов. Одностороннее повреждение возвратного нерва вызывает осиплость голоса. Если нерв не пересечен, голос восстанавливается через 3 – 12 недель после операции. При пересечении возвратного нерва возникает парез половины гортани, что проявляется дисфонией, которая чаще компенсируется через 6 – 18 месяцев. При двухстороннем поражении нерва возникает асфиксия, поскольку парализованные голосовые связки занимают центральное положение. Необходима немедленная интубация трахеи или трахеостомия. При повреждении верхнего гортанного нерва помимо ослабления голоса возникает «поперхивание» при проглатывании жидкости вследствие нарушения иннервации надгортанника.
• Гипопаратиреоз – осложнение, вызванное удалением или ишемическим повреждением паращитовидных желез. Основной признак гипопаратиреоза – гипокальциемия. Кроме того, снижается почечный клиренс фосфата и возникает гиперфосфатемия. Симптомы гипокальциемии: онемение, ощущение «ползания мурашек» в пальцах рук и ног, нервозность, беспокойство. Повышение нервно-мышечной возбудимости проявляется симптомами Труссо (приступ судорог кисти может быть вызван при надавливании пальцами на сосудисто-нервный пучок плеча и предплечья или при наложении жгута) и Хвостека (при легком поколачивании по ходу лицевого нерва в области околоушной железы наблюдается подергивание угла рта и крыльев носа). В тяжелых случаях наблюдают стридор гортани и судорожные припадки. Судороги купируют в/в введением глюконата кальция. При сохранении симптоматики в течение нескольких суток переходят на пероральную терапию препаратами: АТ – 10, тахистин, дегидротахистерол.
• Чрезвычайно редко описывают такие осложнения как: воздушная эмболия, трахеомаляция (нарушение эластичности колец трахеи, ведущее к ее спадению), повреждение трахеи и пищевода, пневмоторакс.