Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Анатомия
Стенка желудка состоит из трех оболочек:
1) слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой;
2) мышечная оболочка;
3) серозная оболочка.
Артерии желудка - происходят из truncus coeliacus и a. lienalis.
- По малой кривизне - располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis),
-по большой - aa. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis).
- К fornix желудка - подходят aa. gastricae breves из a. lienalis.
- Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается артерии выпрямляются.
Вены желудка, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae.
Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus.
-N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет сфинктер привратника.
- Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.
Анатомические особенности двенадцатиперстной кишки
Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы.
В ней различают четыре главные части:
1) pars superiror направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в
2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, причем кишка направляется влево и образует
3) pars horisontalis идущую поперечно впереди нижней полой вены и аорты, и
4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди
Топография двенадцатиперстной кишки.
-На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы;
- кроме того, pars superiror соприкасается с квадратной долей печени,
-pars descendens - с правой почкой,
-pars horisontalis проходит между верхними мезентериальными артерией и веной спереди и аортой и нижней полой веной - сзади.
Duodenum - брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди.
-Передняя поверхность pars descendens - остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horisontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores.
-Таким образом, duodenum можно отнести к экстраперитонеальным органам.
-При переходе pars ascendens в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flexura duodenojejunalis благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операций для нахождения начала тощей кишки .
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.
-Duodenum питается из aa. pancreaticoduodenales inferiores (из а. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в портальную вену .
Выбор оперативного вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Резекция желудка.
-Применяется при язвах, локализующихся в желудке,
-при атоничном перерастянутом желудке на почве сужения выводногоотдела его отдела.
Стволовая ваготомия.
-При целостном желудке ввиду происходящих после ваготомииспазмов с непроходимостью привратника онадолжна сочетаться с пилоропластикой или антрумэктомией.
- Применяется в основном у тяжелобольных, когда нужно сделать минимальную операцию (например, при тяжелом язвенном желудочном кровотечении).
-В этих случаях пилоропластику желательно выполнять с иссечением язвы.
3)Стволовая ваготомия с антрумэктомией применяется, когда имеются показания к селективной ваготомии с антрумэктомией, но анатомические условия не позволяют выделить нервные образования в соответствующих местах, что обычно бывает у тучных больных и после ранее применявшихся оперативных вмешательствах на желудке.
Селективная ваготомия с антрумэктомией. Применяется при:
а) сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки;
б) при пилорических язвах, которые дают высокий процент рецидивов при селективной проксимальной ваготомии;
в) язвах больших размеров, особенно пенетрирующих в головку поджелудочной железы и вызывающих явления панкреатита;
г) дуоденостазе при язвах пилородуоденальной локализации;
д) высокой стимулированной кислотности желудочного сока (свыше 60 ммоль/ч), когда можно заподозрить гиперплезию клеток в антральном отделе или гипертрофию D-клеток в поджелудочной железе, стимулирующих выработку гастрина.
4) Селективная проксимальная ваготомия. Применяется при язвах двенадцатиперстнкишки за исключением вышеописанных случаев, когда показаны другие виды оперативных вмешательств..
Резекция желудка
Резекция желудка является одной из наиболее распространенных операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.
Различают два основных способа резекции желудка. При первом способе (Бильрот-1) иссекают пилорический и антральный отделы желудка, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают с помощью анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Особенность второго способа (Бильрот-П) заключается в том, что непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем наложения переднего или заднего гастроэнтеро-анастомоза.
Объем резекции желудка
Объем резецируемой части желудка зависит от показаний. Для определения размеров удаляемых участков желудка К.П. Сапожков (1952) предложил следующую схему (приложение 3).Отсечением по супракардиальной или пищеводной линии удаляют весь желудок с участком брюшной части пищевода. Разрезом стенки по транс-кардиальной линии желудок отсекают точно по линии анатомической кардии, т.е. производят полное транскардиальное удаление желудка. Резекция по кардиодиафрагмальной линии (отсечение производится по линии, одна точка которой расположена у места перехода пищевода в малую кривизну, другая - на большой кривизне у латерального края желудочно-диафрагмаль-ной связки) соответствует удалению '/% желудка - тотально-субтотальная резекция по Бере-зову. Размером стенки по прекардиально-селезе-ночным линиям удаляют от '/г до 3Л желудка. Эти линии начинаются от точки, расположенной по малой кривизне на 1-1,5 см ниже кардии, и идут в следующих направлениях: а) верхняя - к точке прикрепления к желудку верхнего края желудочно-селезеночной связки, при отсечении по этой линии удаляется 3/4 желудка;
б) средняя - к средней точке желудочно-селе
зеночной связки, удаляется 5 /% желудка;
в) нижняя - к нижней точке прикрепления же
лудочно-селезеночной связки. Разрезом по этой
линии удаляют '/г желудка.
Следует учитывать, что при стенозе привратника расширена дистальная часть желудка.
L. Czembirek предлагает другую схему определения размеров резекции
Верхняя точка соответствует месту подхода левой желудочной артерии к малой кривизне. Рассечением стенки желудка по линии, проведенной от этой точки параллельно оси тела вниз, удаляют '/з желудка; по направлению к области соединения правой и левой желудочно-сальнико-вых артерий - '/г; левее слияния этих артерий - 2/з; выше левой желудочно-сальниковой артерии - 3/4; в области коротких желудочных сосудов выполняют субтотальную резекцию; в точке, расположенной на два поперечных пальца ниже дна, удаляют 85% желудка.
Схема определения размеров удаляемой части желудка, предложенная F. Holle, приведена на приложение 3. Понятие «половина желудка» означает его часть в пределах от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне, отступив 4 см от пищевода вниз, а по большой кривизне - по средней линии. Под резекцией 2/з желудка подразумевается удаление его по линии, пересекающей малую кривизну, отступив 2-3 см от пищевода, и большую кривизну, отступив 6-8 см влево от средней линии, т.е. правее отхождения сосудистых веточек ко дну желудка от левой желудочно-сальниковой артерии. При резекции 3/4 желудка линия пересечения проходит по малой кривизне на 1-1,5 см книзу от пищевода и по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки. При этом сохраняются короткие желудочные артерии, идущие от аркады у ворот селезенки. При субтотальной резекции желудка линия пересечения идет по малой кривизне у самого пищевода, отступив от него всего на 0,5-0,8 см, по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки с пересечением одной короткой селезеночной артерии, идущей от аркады у нижнего полюса селезенки ко дну желудка
Дата: 2019-03-05, просмотров: 171.