В зависимости от доступа различают три вида стволовой ваготомии:

1) стволовую трансторакальную наддиафрагмальную (Dragstedt);

2) стволовую трансабдоминальную наддиафрагмальную (Pieri); стволовую трансабдоминальную поддиафрагмальную (Ехпег).

Стволовую трансторакальную наддиафрагмальную ваготомию выполняют левосторонним доступом в седьмом межреберье. Над диафрагмой рассекают медиастинальную плевру и выделяют пищевод. Блуждающие стволы и их разветвления по окружности пищевода резецируют на протяжении 2 см.

Стволовую трансабдоминальную наддиафрагмальную ваготомию выполняют после мобилизации левой доли печени, рассечения покрывающей пищевод брюшины и сагиттальной диафраг-мотомии с предварительной перевязкой нижней диафрагмальной вены. Пищевод захватывают держалкой (блуждающие стволы, сосуды, пищевод фиксируют гибкими термопластическими трубками малого диаметра), блуждающие стволы и их пищеводно-кардиальные ветви резецируют. Затем восстанавливают целость диафрагмы.

Стволовую трансабдоминальную поддиафрагмальную ваготомию выполняют без рассечения диафрагмы, а блуждающие стволы пересекают

на уровне брюшной части пищевода. В настоящее время применяют в основно именно эту операцию. Только в тех случаях, когда она не может быть осуществлена (спаечный процесс и др.), возможно прибегнуть к стволовой транс-торакальной наддиафрагмальной ваготомии.

Существует мнение, что техника выполнения стволовой ваготомии проще, чем селективной. Эта кажущаяся простота является одной из причин неполной ваготомии. Технически правильное выполнение стволовой ваготомии требует определенного опыта и навыков хирурга. Передний блуждающий ствол идентифицируют пальпаторно при потягивании желудка вниз по его продольной оси. Затруднения в пальпатор-ном обнаружении ствола возникают при наличии спаек и воспалительных изменений, обусловленных предшествующими операциями. В таких случаях возможна тракция за печеночные ветви с одновременной пальпацией передней стенки пищевода. Следует учесть, что у 30% больных передний блуждающий ствол имеет рассыпной тип строения, и пересечение одной из ветвей не означает пересечения всех его ветвей, что возможно только после мобилизации фиброзной ткани, окружающей мышечную оболочку пищевода и пересечения ее между зажимами. После этого пищевод обходят слева и сзади, захватывая его держалкой. Подтягивая за держалку, смещают пищевод кпереди, что облегчает идентификацию заднего блуждающего ствола. После пересечения его следует тщательно осмотреть пищевод для выявления и пересечения возможных дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. В заключение следует пересечь продольный слой мышц пищевода с проходящими в нем интрамуральными ветвями блуждающего нерва.

Селективная ваготомия

При селективной ваготомии производят верхнюю срединную лапаротомию. Выделяют кардиальную часть желудка и рассекают участок брюшины, переходящий с диафрагмы на желудок, пищевод оттягивают вниз. На передней стенке пищевода находят передний блуждающий ствол и определяют место отхождения от него одной или двух веточек, направляющихся к воротам печени. Эти ветви отсепаровывают и осторожно отводят в сторону. Ветви, направляющиеся к желудку, пересекают. После этого находят задний блуждающий ствол, определяют отходящую от него ветвь к чревному сплетению, отводят ее в сторону, а ветви, идущие к желудку, пересекают.

При селективной проксимальной ваготомии пересекают описанным способом все короткие желудочные ветви, а длинные ветви, направляющиеся к привратниковой части желудка, сохраняют, скелетируя их вдоль малой кривизны [3, 242-243 с.].