Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Ущемление грыжи - внезапно возникшее сдавленно грыжевого содержимого в грыжевых воротах,приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу.
Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.
Патогенез.
С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи существует два принципиально различных типа ущемления:
-эластическое
-каловое.
1)Эластическое ущемление - внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения.
-Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается.
-Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому.
-В свою очередь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление.
2)Каловое ущемление - сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке.
-Отводящий отдел этой петли резко уллощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении.
-В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение.
-На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления.
Странгуляционная борозда- обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в области ее брыжейки.
- Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех оболочек кишечной стенки.
-Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и за ее пределы, т е. в полость грыжевого мешка.
-В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием большого количества токсинов
-Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который начинается со слизистой оболочки, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оперируя ущемленную грыжу и оценивая жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению.
Жидкость (транссудат), которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка, получила название грыжевой воды.
-Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и краснобурую окраску.
Некротизированная кишка - служит слабым препятствием для выхождения микробной флоры за ее пределы, и вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает типично гнойный характер с колибациллярным запахом.
-Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, получило прочно укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».
В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W - образное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.
1)Ретроградное ущемление - в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него.
2)Пристеночное ущемление (Рихтеровское) При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки.
3) Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.
Клиника.
Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи:
1)резкая боль;
2) невправимость грыжи;
3) напряжение грыжевого выпячивания;
4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления.
-Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается.
-Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика.
-Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.
-Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область.
-В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов.
-Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна.
1)Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной.
-Следует учитывать, также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.
2)Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
-В связи с этим при болях в животе прежде всего необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами.
-Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемленные грыжи.
-При локальном осмотре грыжевое выпячивание - обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного.
2) При пальпации - выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот.
-Передаточный кашлевой толчок отсутствует.
3)Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки - может выявить тимпанит, однако в поздней стадии вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком.
4)Аускультация грыжи - не дает каких-либо опорных данных, но выше выпячивания нередко можно прослушать усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки, при пальпации живота выше выпячивания иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.
Лечение.
Перед вправлением производят следующие манипуляции в указанной последовательности.
1) введение подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола (у детей уменьшают соответственно дозу атропина, а промедол предпочитают не вводить вообще);
2) опорожнение мочевого пузыря;
3) промывание желудка зондом;
4) очистительная клизма теплой водой;
5) горячая ванна.
А) Если после выполнения этих манипуляций грыжа не вправляется, то больного укладывают на кушетку с несколько опущенным головным концом, предлагают сделать несколько глубоких вдохов, устанавливают грыжевое выпячивание отвесно по отношению к грыжевым воротам и осторожным круговым давлением вблизи грыжевых ворот стараются протолкнуть содержимое грыжи в брюшную полость.
Б)Если указанные меры оказываются безуспешными, то больного, несмотря на тяжесть состояния, после соответствующей медикаментозной подготовки необходимо оперировать
Дата: 2019-03-05, просмотров: 284.