15.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Скорая медицинская помощь (СМП) - круглосуточная экстренная медицинская помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного, травмах, отравлениях, преднамеренных самоповреждениях, родах вне медицинских учреждений, а также катастрофах и стихийных бедствиях. СМП осуществляется гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, бесплатно в соответствии с Программой госгарантий.

В Российской Федерации создана и функционирует служба оказания населению СМП с развитой инфраструктурой, включающая свыше 3000 станций и отделений СМП, в которых работают около 20 тыс. врачей и свыше 70 тыс. средних медицинских работников.

В структуру СМП входят станции, подстанции, больницы СМП, а также отделения СМП в составе больничных учреждений. Станции СМП как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения создаются в городах с населением свыше 50 тыс. человек. В городах с населением более 100 тыс. человек с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности организуются подстанции СМП как подразделения станций (в зоне 20-минутной транспортной доступности). В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. организуются отделения СМП в составе центральных районных, городских и других больниц.

Ежегодно служба СМП выполняет около 50 млн вызовов, оказывая медицинскую помощь более 51 млн граждан. На счету работников службы СМП сотни тысяч спасенных жизней при дорожнотранспортных происшествиях, техногенных катастрофах, стихийных бедствиях, угрожающих жизни больных заболеваниях.

15.2. ОРГАНИЗАЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Скорая медицинская помощь населению оказывается станциями (подстанциями, отделениями) СМИ, которые являются лечебнопрофилактическими учреждениями и функционируют в режиме повседневной работы и чрезвычайных ситуаций. Основной задачей станции (подстанции, отделения) СМП в режиме повседневной работы является оказание СМП заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары, в режиме чрезвычайных ситуаций - проведение лечебно-эвакуационных мероприятий и участие в работах по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций. Возглавляет работу станции СМП главный врач, а подстанции и отделения - заведующий.

Примерная организационная структура станции (подстанции, отделения) СМП представлена на рис. 15.1.

Основными задачами станций (подстанций, отделений) СМП являются:

— оказание круглосуточной экстренной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, при катастрофах и стихийных бедствиях;

— осуществление своевременной транспортировки больных, пострадавших и рожениц в стационары больничных учреждений;

— оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию (подстанцию, отделение) СМП;

— подготовка и переподготовка кадров по вопросам оказания экстренной медицинской помощи.

Рис. 15.1. Примерная организационная структура станции (подстанции, отделения) СМП

Эффективность решения этих задач во многом зависит от взаимодействия станций (подстанций, отделений) СМП с учреждениями здравоохранения общелечебной сети, ГИБДД, подразделениями службы гражданской обороны и ЧС.

Основной функциональной единицей станций (подстанций, отделений) СМП является выездная бригада, которая может быть фельдшерской или врачебной. Фельдшерская бригада состоит из 2 фельдшеров, санитара и водителя. Во врачебную бригаду входят врач, 2 фельдшера (либо фельдшер и медицинская сестра-анестезист), санитар и водитель.

Кроме того, врачебные бригады делятся на общепрофильные и специализированные. Выделяют следующие виды специализированных бригад: педиатрическая, анестезиолого-реанимационная, кардиологическая, психиатрическая, травматологическая, нейрореанимационная, пульмонологическая, гематологическая и др. Специализированная бригада включает 1 врача и 2 средних медицинских работников соответствующих профилей, санитара и водителя.

Основными обязанностями врача выездной бригады СМП являются:

— обеспечение немедленного выезда бригады и прибытия ее на место происшествия в пределах установленного в данной административной территории норматива времени;

— оказание экстренной медицинской помощи в соответствии с утвержденными стандартами (протоколами) ведения больных;

— обеспечение щадящей транспортировки с одновременным проведением интенсивной терапии и госпитализации больного (пострадавшего) в стационар;

— информирование администрации станции СМП о чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызовов;

— обеспечение правил эпидемической безопасности в случаях выявления у больных карантинной инфекции;

— остановка по требованию сотрудников органов внутренних дел для оказания медицинской помощи больным и пострадавшим;

— осуществление контроля за укомплектованностью бригады аппаратурой, лекарственными препаратами и другим имуществом в соответствии с утвержденным табелем оснащения.

При оказании СМП фельдшер в составе фельдшерской бригады является ответственным исполнителем и его обязанности в целом соответствуют должностным обязанностям врача общепрофильной врачебной бригады.

Важнейшим структурным подразделением станций (подстанций, отделений) СМП является оперативный (диспетчерский) отдел, который обеспечивает круглосуточный централизованный прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выездных бригад на место происшествия, оперативное управление их работой. В его структуру входят диспетчерская приема, передачи вызовов и стол справок. Рабочие места сотрудников отдела должны быть компьютеризированы. Дежурный персонал оперативного отдела имеет необходимые средства связи со всеми структурными подразделениями станции СМП, подстанциями, выездными бригадами, лечебнопрофилактическими учреждениями, а также прямую связь с оперативными службами города (района).

Оперативный (диспетчерский) отдел выполняет следующие функции:

— прием вызовов с обязательной записью диалога на электронный носитель, подлежащий хранению в течение 6 мес;

— сортировка вызовов по срочности и своевременная передача их выездным бригадам;

— контроль за своевременной доставкой больных, рожениц, пострадавших в приемные отделения соответствующих стационаров;

— сбор оперативной статистической информации, ее анализ, подготовка ежедневных сводок для руководства станции СМП;

— обеспечение взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями, УВД, ГИБДД, подразделениями службы по делам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций, иными оперативными службами и др.

Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляются дежурным фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче вызовов оперативного (диспетчерского) отдела станции СМП.

Дежурный фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов находится в непосредственном подчинении старшего врача смены, обязан знать топографию города (района), дислокацию подстанций и учреждений здравоохранения, места нахождения потенциально опасных объектов, алгоритм приема вызовов.

Санитарный автотранспорт бригад СМП должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом станций СМП перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного.

При обнаружении трупа умершего или погибшего бригада обязана срочно известить об этом органы внутренних дел, зафиксировать в «Карте вызова скорой медицинской помощи» (ф. 110/у) все необходимые сведения. Эвакуация трупа с места происшествия не допускается. В случае смерти больного в салоне санитарного автомобиля бригада обязана сообщить фельдшеру оперативного отдела о факте смерти и получить разрешение на доставку трупа в судебно-медицинский морг.

Станция (подстанция, отделение) СМП не выдает документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность и судебно-медицинские заключения, не проводит экспертизу алкогольного опьянения. Однако при необходимости может выдавать справки произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных обследований, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению. Станция (подстанция, отделение) СМП обязана выдавать устные справки о месте нахождения больных и пострадавших при личном обращении граждан или по телефону.

15.3. ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь населению в крупных городах Российской Федерации оказывается отделениями (кабинетами) неотложной медицинской помощи АПУ. Отделение неотложной медицинской помощи является структурным подразделением АПУ, предназначенным для оказания круглосуточной медицинской помощи в местах постоянного и временного проживания взрослого и детского населения, при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства. Неотложная медицинская помощь на дому оказывается по территориальному признаку круглосуточно выездными бригадами отделений неотложной медицинской помощи, организованными в одной или нескольких поликлиниках для населения данного административного района. Границы зоны обслуживания отделений неотложной медицинской помощи утверждаются органом управления здравоохранением административного района.

Основными задачами отделения неотложной медицинской помощи являются:

— круглосуточное оказание своевременной медицинской помощи в местах постоянного и временного проживания взрослому и детскому населению, при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства;

— оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся самостоятельно непосредственно в отделение (амбулаторным больным);

— выполнение активных вызовов к больным, нуждающимся в динамическом врачебном наблюдении, обеспечение преемственности в работе с лечебно-профилактическими учреждениями города по оказанию неотложной медицинской помощи населению;

— извещение органов управления здравоохранением территории и соответствующих административных органов обо всех чрезвычайных происшествиях и несчастных случаях в зоне обслуживания отделения;

— доставка пациентов в учреждения социального профиля (домаинтернаты и т.п.) по направлениям врачей территориальных поликлиник;

— транспортировка пациентов на консультации, обследования, проведение гемодиализа в учреждения здравоохранения и др.

Отделение неотложной медицинской помощи возглавляет заведующий отделением, назначаемый и освобождаемый от должности главным врачом лечебно-профилактического учреждения, структурным подразделением которого является отделение неотложной медицинской помощи.

Основной функциональной единицей отделения неотложной медицинской помощи является выездная бригада (врачебная, санитарного транспорта по транспортировке больных). В составе врачебной бригады работают врач по специальности «Скорая медицинская помощь», фельдшер (медсестра), санитар и водитель. В составе фельдшерской бригады по транспортировке больных работают фельдшер и водитель. Количество смен работы выездных бригад, их профиль, режим (график) работы определяются вышестоящей организацией по подчиненности с учетом обращаемости населения в отделение, плотности почасового потока вызовов, количества вызовов по дням недели, месяцам года, численности больных, подлежащих экстренной и плановой госпитализации.

Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляются фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче вызовов диспетчерского отделения неотложной помощи медицинской помощи. Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами отделения неотложной медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу приемного отделения стационара с отметкой в «Карте вызова» времени их поступления.

Отделение неотложной медицинской помощи не выдает документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность и судебномедицинские заключения, не проводит экспертизу алкогольного опьянения, однако дает устные справки при личном обращении населения или по телефону о месте нахождения больных и пострадавших. При необходимости выписывает справки произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных обследований, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению.

15.4. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Дальнейшее совершенствование работы СМП, повышение эффективности использования ее ресурсов предусматривают прежде всего четкое разграничение медицинской помощи на скорую и неотложную. В настоящее время более 30% всех вызовов, поступающих на станцию (подстанцию, отделение) СМП, не требуют экстренной медицинской помощи и их выполнение может быть отсрочено во времени (это случаи острых заболеваний и обострений хронических болезней, не требующих срочного медицинского вмешательства). Эти вызовы относятся к неотложной медицинской помощи. Решение этой проблемы зависит от совершенствования работы амбулаторнополиклинической службы, в том числе с переходом на организацию первичной медицинской помощи по принципу врача общей врачебной (семейной) практики, стационаров дневного пребывания, стационаров на дому и т.д.

Другой проблемой являются недостаточное оснащение службы СМП санитарным автотранспортом, вертолетами, современными средствами связи, обеспечение лекарствами и медицинским оборудованием.

Негативно сказывается на конечных результатах оказания СМП отсутствие системы подготовки населения по вопросам первой самои взаимопомощи. Ее приемами в полном объеме не владеют даже работники полиции, ГИБДД, пожарной службы.

С учетом сложившейся ситуации в настоящее время в МЗиСР РФ разрабатывается реформа СМП, в основе которой лежат два направления. Первое: для оказания неотложной помощи максимально будут задействованы участковые врачи АПУ, что позволит разгрузить станции (подстанции, отделения) СМП от «нескоропомощных» вызовов. Второе: для повышения эффективности использования финансовых и трудовых ресурсов службы СМП планируется сократить число общепрофильных врачебных бригад и, соответственно, увеличить количество фельдшерских. Таким образом, организационную и штатную структуру службы СМП планируется приблизить к модели организации службы в зарубежных странах, когда в выездных бригадах (кроме специализированных, например психиатрической или реанимационной) нет врача. Зарубежный и отечественный опыт свидетельствует, что фельдшерские бригады из 2 человек в состоянии оказывать весь необходимый комплекс «скоропомощных» мероприятий в соответствии с действующими стандартами (протоколами) ведения больных, причем один из фельдшеров будет совмещать обязанности водителя. Приемное отделение больниц планируется расширить и превратить в приемно-сортировочное, где будут развернуты дополнительные койки, увеличены штаты персонала, улучшено техническое оснащение.

Безусловно, предстоящий процесс реформирования службы СМП не может не затронуть работу и других служб здравоохранения. Поэтому он должен проходить системно, скоординированно с мерами, направленными на модернизацию системы здравоохранения в целом.

15.5. СТАТИСТИКА УЧРЕЖДЕНИЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Основными формами первичной учетной медицинской документации станции (подстанций, отделений) СМП являются:

— Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (ф. 109/у);

— Карта вызова скорой медицинской помощи (ф. 110/у);

— Сопроводительный лист станции скорой помощи с талоном к нему (ф. 114/у);

— Дневник работы станции (отделения) скорой медицинской помощи (ф. 115/у) и др.

Медицинскую деятельность станций (подстанций, отделений) СМП характеризуют следующие показатели:

— обеспеченность населения СМП;

— своевременность выездов бригад по скорой помощи;

— расхождение диагнозов СМП и стационаров;

— удельный вес успешных реанимаций;

— удельный вес летальных исходов.

Показатель обеспеченности населения СМП характеризует уровень обращаемости населения за СМП. Показатель рассчитывают по формуле (в %о):

Динамика этого показателя в Российской Федерации за последние 10 лет представлена на рис. 15.2.

Нормативный показатель обеспеченности населения СМП устанавливается ежегодно в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и в 2010 г. составил 318 вызовов на 1000 населения.

Показатель своевременности выездов бригад по скорой помощи характеризует оперативность работы станций (отделений) СМП. Показатель рассчитывают по формуле (в %):

Рис. 15.2. Динамика показателя обеспеченности населения СМП в Российской Федерации (2000-2009 гг.)

Рекомендуемый показатель равен не менее 99% выездов бригад в течение 4 мин с момента поступления вызова.

Показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров характеризует уровень диагностики и преемственности в работе СМП и больничных учреждений. Показатель рассчитывают по формуле (в %):

Рекомендуемый показатель равен не более 5%.

Показатели удельного веса успешных реанимаций и удельного веса летальных исходов дополняют друг друга, характеризуют качество работы бригад СМП и оснащенность их необходимыми материальными ресурсами. Показатель рассчитывают по формулам (в %):

Рекомендуемые показатели составляют соответственно не менее 10% и не более 0,05%.