Больной Г., 76 лет, предъявляет жалобы на сжимающие боли и области сердца при небольшой физической нагрузке и в покое, купирующиеся нитроглицерином в течение 2 мин, одышку при небольшой физической нагрузке. Пять лет назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покроим и видимые слизистые бледные. Отеков нет. Грудная клетка коническом формы, симметричная. ЧД— 16 в минуту. При сравнительной перкусии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы. При аускультации легких везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации грудной клетки определяется усиленный верхушечный толчок в четвертом межреберье на 1 см кнутри от левой передней подмышечной линии. Границы сердечной тупости: правая — на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя —III ребро, левая — на 1 см кнутри от левой передней подмышечной линии. При аускультации сердца: ЧСС — 68 уд/мин, тоны сердца во втором межреберье справа от грудины ослаблены, там же выслушивается интенсивный систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. Пульс ритмичный, слабого наполне­ния, медленный, 68 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст. Живот нормальной фирмы, симметричен. При поверхностной пальпации живот мягкий,

безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Печень и селезенка не пальпируются. Область почек не изменена.

Общий анализ крови: гемоглобин — 134 г/л, лейкоциты — 7,3х10⁹/л, эозинофилы - - 1 %, палочкоядерные -- 5 %, сегментоядерные -65 %, лимфоциты -- 26 %, моноциты - - 3 %. СОЭ -- 8 мм/ч. Иммунологический анализ крови: СРБ отрицательный, титр антигиалуронидазы 190 ЕД (норма до 300 ЕД), титр антистрептолиазина-О — 170 ЕД (норма до 250 ЕД).

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1023, реакция кис­лая, белка, эритроцитов, глюкозы нет, лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание уве­личение уровня холестерина до 7,2 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки : легкие без патологии, увеличение левого желудочка, аорта плотная.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз заболевания:

а) ИБС стенокардия IVФК, постинфарктный кардиосклероз, атеросклероз аорты, атеросклеротический стеноз устья аорты

Осложнение: хроническая сердечная недостаточность II А стадия IIФК

б) Хроническая ревматическая болезнь сердца. Ревматический порок сердца – недостаточность митрального клапана

Осложнение: хроническая сердечная недостаточность II А стадия

по левожелудочковому III ФК.

в) Хроническая ревматическая болезнь сердца. Ревматический

порок сердца. Недостаточность аортального клапана.

Осложнение: хроническая сердечная недостаточность II А стадия

по левожелудочковому типу III ФК.

г) Хроническая ревматическая болезнь сердца. Ревматический    

  порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Осложнение: хроническая сердечная недостаточность II А стадия

по левожелудочковому III ФК.

2. Объясните происхождение систолического шума во II межреберье у правого края грудины:

а) шум обусловлен регургитацией крови из аорты в левый желудочек в фазу диастолы

б) шум обусловлен регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие в фазу систолы сердца вследствие несмыкания створок митрального клапана

в) шум обусловлен наличием препятствия изгнания крови из левого желудочка в аорту в фазу систолы сердца вследствие сужения устья аорты

г) шум обусловлен наличием препятствия току крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу вследствие сужения левого атриовентрикулярного отверстия.

3. Какие отделы сердца нагружены при данном заболевании?

а) левое предсердие и правый желудочек, в поздних стадиях и левое предсердие

б) левое предсердие и левый желудочек, в поздних стадиях и правых отделах сердца

в) левый желудочек, в поздних стадиях левое предсердие и правые отдела сердца

г) правый желудочек и правое предсердие.

4. С чем связано ослабление II тона на аорте при данном заболевании?

а) с недостаточным наполнением левого желудочка в диастолу сердца

б) с отсутствием полного смыкания створок митрального клапана и закрытия левого атриовентрикулярного отверстия

в) с отсутствием полного смыкания створок аортального клапана в диастолу сердца

г) с уменьшением подвижности кальцинированных створок аортального клапана и снижением выброса крови в аорту.

Зав. кафедрой, профессор                                            В.М. Провоторов

Профессиональная задача 50.

Больная П., 44г., поступила в клинику с жалобами на общую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки нижних конеч­ностей. Считает себя больной около 5 лет, когда впервые отметила одышку при физической нагрузке. Ухудшение состояния в течение последнего года: появились и стали нарастать одышка при обычной физической нагрузке, отеки нижних конечностей. Также удалось| выяснить, что в детстве часто болела ангинами, в 25 лет был эпи­зод болей в суставах после очередной ангины. Однако симптом: быстро прошли, к врачам не обращалась. Беременностей не было. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает.

При осмотре состояние средней тяжести. Астенического телосложения. Кожные покровы бледные. Определяется усиленная пульсация сонных артерий. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеки стоп, голеней.

ЧД - 25 в минуту. При сравнительной перкуссии определяете легочный звук. Границы легких при топографической перкуссии в пределах нормы. При аускультации над легкими определяется жест­кое дыхание, хрипов нет.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный тол­чок увеличенный, пальпируется в шестом межреберье по передней подмышечной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы сердца: левая — 1,5 см кнутри от передней подмышечной линии в шестом межреберье, правая — на 1см кнаружи от правого края грудины, верхняя — III ребро.

При аускультации выявляется ослабление I тона на верхушке сердца. Акцент

II тона во втором межреберье слева от грудины. Ритм сердца правиль­ный. Во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина—Эрба выслушивается мягкий, дующий, протодиастолический шум.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный,
ритмичный, 96 в минуту. Дефицита пульса нет. АД 150/40 мм рт.ст.

Живот нормальной формы, симметричен. Характер перкуторного звука тимпанический. При поверхностной ориентировочной пальпа­ции живот мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 14x12x11 см. При пальпации нижний край печени выступает из правого подреберья на 3—4 см, мягкой кон­систенции, безболезненный, поверхность печени ровная. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: гемоглобин — 125 г/л, лейкоциты — 15х10⁹/л, эритроциты — 3,5хЮ¹²/л, сегментоядерные — 61 %, палочкоядерные -6 %, эозинофилы — 3 %, лимфоциты — 25 %, моноциты — 5 %. СОЭ -15 мм/ч.СРБ отрицательный, титр антигиалуронидазы — 190 ЕД (норма по 300 ЕД), титр антистрептолизина-О — 170 ЕД (норма до 250 ЕД).

Общий анализ мочи: удельный вес — 1017, глюкозы, белка нет, лейкоциты — 1—3 в поле зрения, эритроциты — 0—1 в поле зрения.

ЭКГ: высокий зубец R в отведениях V₅_₆, глубокий S в V _{1 -2}, депресcия сегмента ST в V_{5- 6}, двухфазный Т в отведениях У_5-6.

Рентгенография органов грудной клетки: тень сердца с подчерк­нутой «талией», увеличенным левым желудочком, закругленной верхушкой, напоминает «сидящую утку или башмак».

Вопросы :

1.Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания

4. Определите необходимый объем терапии

Зав. кафедрой, профессор                                           А. В. Будневский