Больная К., 19 лет, поступила с жалобами на повышение температуры до 39^ОС с ознобами, потливость, отсутствие аппетита, одышка при минимальной физической нагрузке.

Из анамнеза: в 8 лет перенесла острую ревматическую лихорадку с ревмокардитом, после чего сформировался порок сердца. В последствие ревматических атак не было, однако отмечала появление одышки при физической нагрузке. Кроме того, продолжала отмечать частые ангины, по поводу чего была проведена тонзилэктомия около 1,5 месяца назад. Около 2х недель назад стала отмечать субфебрилитет с познабливанием по вечерам. Расценила свое состояние как простудное заболевание, принимала парацетамол. В дальнейшем стала отмечать боли в суставах, мышцах подъемы температуры до 38 градусов, значительно усилилась одышка, появилось ортопное, вследствие чего вызвала скорую помощь и была доставлена в больницу.

При осмотре: тяжелое состояние, ортопное, акроцианоз, цианоз губ, пастозность стоп, голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких – притупление перкуторного звука в нижних отделах, аускультативно – влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. ЧДД – 25 в минуту. Границы относительной сердечной тупости – верхняя – нижний край 2 ребра, левая – на 2 см кнаружи от СКЛ, правая – на 1,5 см кнаружи от СКЛ. Аускультация легких – систолический шум в 5 межреберье, проводится в левую подмышечную область. Пульс ритмичный, симметричный. Пульс равен ЧСС, 108 ударов в минуту. АД = 95/60 мм.рт.ст. Печень на 1 см ниже края ребра.

ОАК: гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 14,6×10⁹/л, палочкоядерный – 9%, сегментоядерные – 74%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 11%, моноциты – 6%, СОЭ – 45 мм/ч. В биохимическом анализе – СРБ +++, серомукоиды - 1110 г/л. Титр антигиалуронидазы – 170 ЕД, титр антистрептолизина О – 180 ЕД.

ОАМ: белок – следы, удельный вес – 1012, лейкоциты – ед. в поле зрения, эритроциты – ед. в поле зрения.

Посев крови – в двух пробах высеян зеленеющий стрептококк, высокочувствительный к пенициллину.

ЭХО-КГ- расширение полости левого желудочка, разрыв хорды задней створки митрального клапан, митральная регургитация III степени.

Вопросы :

1.Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания

4. Определите необходимый объем терапии

Зав. кафедрой, профессор                                           А. В. Будневский

Клиническая задача № 23.

Пациент, 76 лет, пенсионер, в прошлом работал инженером, обратился к врачу с жалобами на боли за грудиной, возникающие при ходьбе 500 м, продол­жающееся 5 мин во время отдыха или купирующиеся нитроглицерином за 3 мин; кратковременные ощущения онемения и слабости руках, периодические головокружения, редко обмороки, нарушения памяти, сна, повышение АД до 170/60 мм рт.ст. Периодически беспокоят неинтенсивные боли в нижней части живота, запоры.

Считает себя больным 1,5-2 года. В анамнезе эмоциональные перегрузки на работе, курение с 12 лет (сейчас не курит), всегда калорийное питание с преобладанием жирной и мясной пищи. Наследственность отягощена: мать и отец страдали гипертонической болезнью, брат перенес острый инфаркт миокарда.

Данные осмотра: рост - 178 см, вес - 85 кг. На коже нижних век небольшие ксантелазмы. В области мочек ушей диагональные складки. Имеется arcus senilis -  сенильная дуга роговицы. В остальном кожные покровы обычной окраски, суховаты, гиперкератоз стоп. Слизистые губ, языка цианотичные. Отеков нет. Мышечная система соответствует возрасту. Активен. Состояние удовлетворительное. ЧД - 16 в минуту. При перкуссии над легкими легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание везикулярное с жестким оттенком, дыхание равномерно проводится во все отделы. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. Границы относительной тупости сердц: правая— правый край грудины, верхняя— на уровне IV ребра, левая - на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим сторонам грудины. Поперечник сосудистого пучка— 6,5см. При пальпации определяется ретростернальная пульсация сосудистого пучка. Там же выслушивается негрубый систолический шум Сиротинина-Куковерова. Височные артерии неравномерно уплотнены. Пульсация их сохранена. Пульсация в области общих сонных артерий сохранена. Стенка артерий уплот­нена, несколько напряжена. Лучевые и локтевые артерии несколько уплотнены. Пульсация на левой лучевой артерии слабее, чем на правой. При аускультации сердца тоны ритмичные. Во втором меж­реберье I тон ослаблен, II тон усилен, выслушивается систолический шум. На верхушке тоны сохранены, одинаковой силы. Единичные экстрасистолы. АД 130/60 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс полный, высокий, быстрый. АД на а. рор litea справа и слева 145/65 мм рт.ст. Определяется пульсация брюшной аорты. Аорта плотная, в околопу­почной области неравномерно уплотнена. Пальпация и аускультация в области проекции бифуркации, почечных, подвздошных артерий без особенностей— шумы не выслушиваются. При пальпации бед­ренных артерий с обеих сторон определяется ритмичная пульсация, уплотнение артерий. Пульсация подколенных артерий и артерий стоп сохранена. Язык обложен белым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпирует­ся у края реберной дуги, размеры ее по Курлову: 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Дизурии нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Память несколько снижена. Больной страдает бессонницей.

      При обследовании общий анализ крови и мочи без патологии.

      В биохимическом анализе крови: общий белок- 68 г/л, аль­бумины- 35 %, глобулины- 65 %, мочевина- 7,0 ммоль/л, креатинин- 120 ммоль/л, холестерин- 7,08 ммоль/л, триглицериды- 1,98 ммоль/л, холестерин ЛППП - 4.8 ммоль/л, холестерин ЛПВП - 0,95 ммоль/л, мочевая кислота - 425 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 28 ЕД, аланинамипотрансфсраза (АЛТ) - 28 ЕД, глюкоза - 5,4 ммоль/л.

      Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Бронхолегочный рисунок усилен. Корни легких уплотнены тяжисты. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Сердце увеличено в лево за счет левого желудочка. Сосудистый пучок расширен, аорта уплотнена, развернута. Восходящий отдел аорты удлинен. Усиление интенсивности тени аорты. Обызвествление стенки аорты. На ЭКГ: ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС Р- Q -0,18, QRS - 0,08, гипертрофия миокарда левого желудочка.

ЭхоКГ: аорта уплотнена, расширена. Полости сердца: левое пред­сердие 4,5см, конечный диастолический размер левого желудочка 4,8см, конечный систолический размер 3,4см, фракция выброса 57%, толщина межжелудочковой перегородки и толщина задней стенки 1,3 см. Уплотнение митрального и аортального клапанов. Митральная регургитация I степени, аортальная регургитация II степени.

Ультразвуковое триплексное сканирование сосудов головы: раз­рыхление и утолщение до 1,1 мм интимы сонных артерий с двух сторон. В области бифуркации общей сонной артерии по задней стенке лоцируются плоские фиброзные гомогенные атеросклеротические бляшки, стеноз 20—25 %. Умеренное изменение кровотока по внутренней сонной артерии с двух сторон с повышением индексов периферического сопротивления. Позвоночная артерия в пределах возрастной нормы.

Ультразвуковое триплексное сканирование сосудов нижних конечностей: магистральные артерии нижних конечностей проходимы. Тип кровотока магистральный. Комплекс интима-медиа уплотнен, утолщен. Асимметрии кровотока не выявлено.

Вопросы :

1.Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания

4. Определите необходимый объем терапии

Зав. кафедрой, профессор                                           А. В. Будневский

Профессиональная задача № 24.

      Больной К., 74 лет, пенсионер, в прошлом инженер, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на неинтенсивные боли в нижней половине живота, возникающие без видимой причины, утомляемость обеих ног при длительной ходьбе, головные боли, одышку при ходьбе на 600 м, повышение АД.    Десять лет назад перенес ИМ с локализацией в задней стенке левого желудочка.

Последние годы к врачам не обращался. В течение последних двух лет отмечает подъемы АД в пределах 160/70-170/60 мм рт.ст. Не обследо­вался, регулярно не лечился. Госпитализирован в плановом порядке с целью обследования и подбора терапии.

Семейный анамнез: отец больного умер в 68 лет от сердечной недо­статочности, мать, страдавшая стенокардией и артериальной гиперто­нией, — от острого нарушения мозгового кровообращения.

Физическое исследование: состояние удовлетворительное. Рост— 175см, вес— 70кг, ИМТ— 22,8 кг/м². Правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. В области нижнего века правого глаза слабо выраженные ксантомы. Система дыхания: ЧД— 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кна­ружи от l. medioclavicularis sinistra, разлитой. Границы относительной тупости сердца: верхняя — III ребро, правая — четвертое межреберье по правому краю грудины, левая — на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон во втором межреберье справа усилен. Там же выслушивается мягкий систолический шум. Пульс— 76 уд/мин, полный, высокий. АД 160/60 мм рт.ст. на обеих руках. АД на подколенных артериях 165/65 мм рт ст. Органы пищеварения: язык чистый. Глотание свободное. При пальпации и перкуссии живота печень и селезенка изменены. Пальпируются отдельные петли толстой кишки. Слепая кишка несколько расширена, урчит. Поперечная ободочная кишка и  нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Область бифуркации, подвздошных артерий не определяется. Бедренные артерии уплотнены, слабо пульсируют. Пульсация артерий стоп ослаблена. Мочеполовая система: изменений не выявлено. Нервно-психический статус соответствует возрастной норме Анализ крови и мочи в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: общий белок - 83г/л, холестерин - 8,5ммоль/л, триглицериды-1,92ммоль/л, холестерин ЛПНП - 6,5мммоль/л, холестерин ЛПВП – 0,9 ммоль/л. Гомоцистеин – 28 нмоль/л, мочевина – 5,3 ммоль/л, креатинин – 78 ммоль/л, глюкоза - 6.1 ммоль/л, мочевая кислота-512 мкм / л. Фибриноген - 4,2 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 38с, фибрииолитическая активность – 200, международное нормализованное отношение- 1,06. 

Скорость распространения пульсовой волны – 7 м/с, после лечения - 12 м/с.  

Рентгеноскопия грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены, тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Аорта развернута, расширена, уплотнена склерозирована, особенно в боковой проекции.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС- 80 уд/мин. Горизонтальное поло­жение ЭОС. Р- Q - 0,15 см, QRS- 0,08 см, Q -Т- 0.35 см. Перегрузка правых отделов сердца. Изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка. Рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка.

ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие— 4,5см, конечный диастолический размер левого желудочка— 5,5см, конечный систолический размер левого желудочка — 3,8 см, фракция выброса - 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки— 1,2 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см. Гипокинез задней стенки, акинез переднебоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легочной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных изменений. Брюшная аорта визуализируется я надпочечной области, расширена, диаметром 5.5см, протяженностью до 7см. Функциональный просвет аорты — 2,5 см, остальная часть просвета заполнена тромботическими массами. Данных за разрыв аорты не получено. Заключение: атеросклеротическое поражение аорты, аневризма брюшного отдела аорты. Рекомендован контроль УЗИ раз в полгода.            

Ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных сосудов головы: в экстракраниальных отделах общей сонной, внутренней, наружной сонной, позвоночной артерии и плече-головного ствола признаков стеноза не выявлено. Комплекс интима-медиа уплотнен. Справа в устье внутренней сонной артерии уплотнен, утолщен — Д=1,3 мм. Асимметрии кровотока не выявлено. Общая сонная артерия d ех. d 6,4мм, v т in 3,2; sin  5,6 мм, v т in 3,4. Позвоночная артерия: d ех. d 3,0мм, v т in 1,7; sin  2,7 мм, v т in 1,7.

Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: магистральные артерии нижних конечностей проходимы, тип крово­тока магистральный. Комплекс интима-медиа уплотнен.

Вопросы :

1.Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания

4. Определите необходимый объем терапии

Зав. кафедрой, профессор                                           А. В. Будневский