ЭКГ — гипертрофия ЛЖ. ЭХО-КГ — признаки поражения аортальных клапанов (кальциноз, утолщение, уменьшение площади отверстия), гипертрофия ЛЖ, на поздних стадиях — дилатация и снижение сократимости ЛЖ. Рентген: Расширение восходящей части аорты. Пульсация ЛЖ — глубокая, медленная и напряженная, малая амплитуда пульсации восходящей аорты с замедлением ее систолического расширения. Обызвествление аортального клапана. Аортальная конфигурация тени сердца, на поздних стадиях — дилатация ЛЖ, застой в легких, увеличение ЛП, легочной артерии, правых отделов сердца. Катетеризация сердца и коронароангиография перед операцией.

Прогноз: В среднем неоперированные больные умирают через три года после появления стенокардии или обмороков, через 2 года после появления одышки и через 1,5—2 года после СН. Показания к операции: — тяжелый стеноз и наличие клинических симптомов; — тяжелый стеноз и планируется операция АКШ; — тяжелый стеноз и планируется операция на аорте или других клапанах; — градиент давления более 50 мм рт. ст.; — площадь 0,75—1 см².

Виды хирургического лечения: а) протезирование клапана, Используют шаровые и дисковые искусственные клапаны аорты, биологические протезы из аортальных гомо- и гетероклапанов или клапаны, сформированные из перикарда на опорных каркасах. б) баллонная вальвулопластика (с врожденным аортальным стенозом, у пожилых при противопоказаниях к протезированию).

При стенозе в случае незначительных изменений клапаносохраняющая операция — разделение сращенных створок по комиссурам.

58). Релаксация диафрагмы .

Диафрагма представляет плоскую тонкую мышцу, m. phrenicus, куполообразно изогнутую, покрытую сверху и снизу фасциями и серозными оболочками. Мышечные волокна, начавшись по всей окружности нижней апертуры гр клетки, переходят в сухожильное растяжение, centrum tendineum. Различают поясничную, реберную и грудинную части. Поясничная часть состоит из двух ножек — правой и левой. Обе ножки оставляют между собой и позвоночным столбом треугольный промежуток, hiatus abrticus, через который проходит аорта с лежащим позади нее ductus thoracicus. Край этого отверстия окаймлен сухожильной полоской. Поднимаясь кверху, ножки диафрагмы сходятся друг с другом впереди аортального отверстия и затем несколько влево и кверху от него снова расходятся, образуя отверстие, hiatus esophageus, через которое проходят пищевод и сопровождающие его оба nn. vagi. Hiatus esophageus окаймлено мышечными пучками, играющими роль жома. Между мышечными пучками каждой из ножек образуются щели, через которые проходят nn. splanchnici, v. azygos (слева v. hemiazygos) и симпатический ствол. Реберная часть начинаясь от хрящей VII—XII ребер, восходит в сторону сухожильного центра. Грудинная часть отходит от задней поверхности мечевидного отростка грудины к сухожильному центру. Между pars sternalis и pars costalis вблизи грудины имеется trigonum sternocostalis, через которую проникает нижний конец a. thoracica interna (a. epigastrica superior). Другая парная щель больших размеров, trigonum lumbocostal. Щель эта, соответствующая существующему в эмбриальной жизни сообщению между грудной и брюшной полостью, сверху прикрыта плеврой и fascia endothoracica, а снизу — fascia subperitonealis, забрюшинной клетчаткой и брюшиной. Через нее могут проходить диафрагмальные грыжи. Несколько кзади и вправо от средней линии в сухожильном центре находится четырехугольное отверстие, foramen venae cаvae, через которое проходит нижняя полая вена. Диафрагма не симметрична: правая часть, подпираемая снизу печенью, стоит выше, чем левая. Функция. Диафрагма сокращается при вдыхании, купол ее уплощается, и она опускается. Благодаря опущению диафрагмы достигается увеличение грудной полости в вертикальном направлении, что имееет место при вдохе. (Инн. C1U-v N. phrenicus, VII—XII nn. intercostales, plexus Solaris.)

Релаксация диафрагмы – это полное (тотальное) или частичное (ограниченное) высокое выпячивание диафрагмы в грудную клетку вместе с прилегающими органами брюшной полости. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте. Грыжевых ворот при релаксации нет, следовательно, ущемление органов при этой патологии не возможно. Как осложнениями релаксации считается возможность ателектаза легкого, перегибы или заворот желудка, других органов.

По происхождению подразделяют релаксацию на:

1 – врожденную (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы)

2 – приобретенную – возникает либо при повреждении самой диафрагмы (воспаление, травма), либо при повреждении диафрагмального нерва (травма, при операциях, опухоли) 

Левосторонняя релаксация практически всегда тотальная, правосторонняя – чаще частичная.

Клиника – симптомы развиваются медленно и проявляются сравнительно поздно, после 40 лет.

Выделяют 3 группы симптомов: 1 – диспептические (дисфагия, рвота, боль в эпигастральной области, левом подреберье, запоры); 2 – дыхательные (одышка при физической нагрузке и после еды); 3 – сердечные (тахикардия, аритмия).

При релаксации диафрагмы - сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже.

ДИАГНОСТИКА: физикальные методы исследования (перкуссия, аускультация, пальпация). Рентген, КТ. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее ук­реплении сеткой из синтетических нерассасывающихся материалов.

БИЛЕТ№11

11) Дивертикулы ободочной кишки (дивертикулярная болезнь).

Толстая кишка – дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела (Баугиниевой заслонки) и заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Общая длина ее – 1,75 – 2 м. Различают два отдела: ободочная кишка – 1,5 -1,7м, прямая кишка – 15 – 20 см.

Поперечные размеры отделов кишки, расположенных выше сигмы 5,5 – 6см, а самой сигмы 3,5 – 4см. Отделы кишки: слепая, восходящая, правый изгиб (печеночный угол), поперечная ободочная кишка, левый изгиб (селезеночный угол), нисходящая, сигмовидная кишка.

Функция: транспортная с формированием каловых масс, резорбция воды и желчных кислот, вит.

По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой наличием: 1) продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) вздутий, haustra coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae (вдоль свободной и сальниковой лент), содержащих жир. Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала rectum. Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) tenia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) tenia mesocоlica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки; 3) tenia omentalis — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника. Haustra coli способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезает, если teniae вырезать.

Слизистая оболочка в связи с ослаблением процесса всасывания не имеет ворсинок, гладкая. Круговые складки разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semilunares coli. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий. Расширяющая продольная мускулатура распадается на три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Полное проктологическое исследование: Положение литотомическое, Внешний осмотр, Пальцевое исследование, Исследование на ректальных зеркалах, Ректороманоскопия, Ирригоскопия, Фиброколоноскопия (ФКС), Биопсия и цитология

Дивертикулез толстой кишки– заболевание с образованием единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки. Частота 24%. Возраст 50 – 60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Врождённые и приобретённые. Дивертикул имеет шейку длиной 3— 5 мм и тело диаметром 0,5—1,5 см. По мере увеличения дивертикула происходит истончение его стенки, атрофия слизистой оболочки. Застаивающийся в дивертикуле кал вызывает образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).

ПАТОГЕНЕЗ – слабость соединительнотк аппарата стенки, к развивается по мере старения. В стенке преобладает жировая клетчатка, особенно в местах перфорации стенки сосудами. Нарушение пропульсионной функции толстой кишки приводит к повышению внутрикишечного давления, что в конечном итоге приводит к выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления.

Классификация. 1.Без клинических проявлений (бессимптомная форма)

2. С клиническими проявлениями (хронический дивертикулит)

3. С осложненным течением (острый дивертикулит): Околокишечный абсцесс, Перфорация, Перитонит, Кровотечение, Рак, Кишечные свищи, непроходимость, стриктуры и т.п.

Клиника: боль разной интенсивности (колики) – чаще слева, запоры, тошнота, рвота.

Дивертикулит – боли в животе, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, могут симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц. При распространении процесса в виде параколита - образование инфильтратов, абсцедирование с угрозой прорыва в брюшную полость.

Перфорация – клиника острого живота, образование псевдоопухоли, кишечной непроходимости.

Кровотечения – профузным не бывает, появление свежей алой или темной крови в кале.

Диагностика – полное проктологические обследование

Лечение – консервативное: диета (богатая растительной клетчаткой – картофель, яблоки, сырая морковь, капуста; нельзя – лук, цитрусовые, крепкий чай, кофе, острые блюда, алкоголь) спазмолитики, противовоспалительные средства, регуляция стула. Назначают пшеничные и ржаные отруби. При остром дивертикулите – а/б, анальгетики.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ – необходимость у 10 -20% больных дивертикулезом.

Перфорация дивертикула или прорыв абсцесса – срочная операция, многоэтапные операции с наложением колостом. При кровотечениях – бариевая клизма как лечебная процедура, при неэффективности – резекция участка кишки возможна в один этап.

Операции, направленные на устранение мышечного спазма: продольная серозомиотомия, поперечная тениотомия, комбинированная тениомиотомия

35) Ишемическая болезнь сердца: общая характеристика, клинические формы, течение, диагностика, лечение, профилактика.

ИБС представляет собой острую или хрон дисфункцию сердца, возникшую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью.

Ишемия миокарда — состояние, при котором имеется недостаток кислорода, сочетающийся с неадекватным вымыванием метаболитов в результате снижения перфузии миокарда. Таким образом, главный механизм ишемии миокарда заключается в дисбалансе между поступлением и потреблением кислорода.

       Клинические проявления ИБС

• Стенокардия: Стабильная, Нестабильная (покоя, прогрессирующая, напряжения, впервые возникшая стенокардия напряжения, постинфарктная), Острая коронарная недостаточность с тяж и затяж бол приступом – не менее 20 мин при приеме нитроглицерина, Вазоспастическая (вариантная)

• Инфаркт (ишемическая стадия, некротическая, стадия организации)

• Постинфарктный кардиосклероз

• Нарушение сердечного ритма

• Сердечная недостаточность

• Внезапная смерть

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят приступы загрудинных болей, которые прекращаются после приема нитроглицерина; нарушение ритма, приступы сердцебиения.

Анализ ЭКГ позволяет определить выраженность и локализацию (очаги) ишемии миокарда, степень нарушения проводимости, характер аритмии. ЭхоКГ - изменения сократительной способности миокарда. По характеру движений стенок желудочков сердца можно определить степень и очаговость ишемии миокарда по зонам гипокинезии, акинезии или дискинезии в зоне, снабжаемой суженной ветвью венечной артерии, а также позволяет определить систолический, конечнодиастолический и остаточный объемы ЛЖ, фракции выброса, минутный объем и сердечный индекс и др.

Селективная коронарография и вентрикулография для уточнения степени и локализации сужения венечных артерий, состояния периферического и коллатерального кровообращения в них (важно для решения вопроса об аортокоронарном шунтировании, для определения степени нарушения сократительной функции миокарда и состояния клапанного аппарата).