В зависимости от диаметра митрального отверстия (В.И.Бураковский, 1989)

1 – резкий стеноз – до 0,5 кв. см ; 2 – значительный – 0,5 – 1,0 кв. см; 3 – умеренный – свыше 1,0 см

По клиническому течению (А.Н.Бакулев, Е.А.Дамир): I ст. – полная компенсация – бессимптомная; II ст. – недостаточность кровообращения по малому кругу кровообращения; III ст. – недостаточность кровообращения по большому кругу кровообращения; IV ст. – резко выраженная недостаточность кровообращения по большому кругу (мерцательная аритмия); V ст. – терминальная дистрофия (периферические отеки, постоянная одышка, анасарка, кахексия)

В зависимости от выраженности ХСН (функциональные классы): Класс I – Обычная физическая активность не вызывает заметной усталости. II – Незначительное ограничение физ активности. III – Заметное ограничение физической активности. IV – Недостаточность кровообращения в покое

Классификация Ньюорской ассоциации кардиологов: I ст. – бессимптомная (площадь клапана 2 – 2,5 кв. см) II ст. – статическая несостоятельность (1,5 – 2,0 кв. см) – нарушения при повышенной физической нагрузке III ст. – прогрессирующая недостаточность ( 1,0 – 1,5 кв. см) – нарушения в покое, при обычной активности (мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легкого) IV ст. – терминальная несостоятельность (менее 1,0 кв.см) – нарушения при малейшей активности и в покое V ст. – необратимая – тяжелые дегенеративные изменения паренхимы органов и сердца

Классификация в зависимости от данных эхокардиографии (по Г.М.Соловьеву)

I степень – критический стеноз (1,0 – 1,6 кв. см); II ст. – выраженный стеноз (1,7 – 2,2 кв. см); III ст. – умеренный стеноз ( 2,3 – 2,9 кв. см); IV ст. – незначительный стеноз (более 3,0 кв.см)

Хирургическое лечение МС:

ПОКАЗАНИЯ – по Бакулеву и Ньюорской ассоциации абсолютные показания к оперативному лечению II - III – IV стадии, по Г.М.Соловьеву – I – II ст.

Показания к хирургическому лечению в зависимости от функционального класса

• Относительные – II функциональный класс; Абсолютные III – IV функциональные классы

Противопоказания: терминальная и дистрофическая стадии болезни

Хирургическое лечение:

1 – закрытая чрезжелудочковая митральная комиссуротомия при МС            

2 – при митральной недостаточности – искусственные клапаны, либо реконструкция: ушивание со сужением отверстия

       Мит­ральная недостаточность. Причиной у 75% больных является ревматизм. Неполное смыкание створок обусловливает регургитацию из левого желудочка в предсердие во время систолы. Величина регургитации определяет тяжесть недостаточности. Левый желудочек должен постоянно выбрасывать большее количество крови, так как часть ее в систолу возвращается в левое предсердие и вновь поступает в левый желудочек. Порок длительное время компенсируется работой левого желудочка, вызывая его гипертрофию и последующую дилатацию. Постепенно происходит гипертрофия и левого предсердия. Давление в полости левого предсердия ретроградно передается на легочные вены; повышается давление в легочной артерии, развивается гипертрофия ПЖ.

Клиника. В стадии ком­пенсации порока заболевание выявляют случайно при профилактиче­ском осмотре. При снижении сократительной функции левого желу­дочка и повышении давления в малом круге больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений в малом круге могут появляться одышка в покое и приступы сердечной астмы.

Во время осмотра - расширение сердечного толчка на 3—4 см, смещение влево верхушечного толчка. При аускультации - ослабление I тона, акцент II тона; над легочной артерией он умеренно выражен и возникает при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения. Часто у верхушки сердца выслушивают III тон. Характерный симптом - является систолический шум.

Диагностика. При незначительно и умеренно выраженном пороке на ЭКГ - признаки гипертрофии левых отделов. На ФКГ - уменьшение ампли­туды I тона. Систолический шум сразу после I тона и занимает всю систолу. ЭхоКГ - дилатация левых отделов, избыточная экс­курсия МЖП, разнонаправленное диасто-лическим движением утолщенных створок левого предсердно-желу­дочкового клапана и заметным отсутствием их смыкания в систолу.

При Rg выявляют закругление четвертой дуги по левому контуру сердца вслед­ствие гипертрофии и дилатации ЛЖ. Кроме того, уве­личение левого предсердия обусловливает выбухание третьей дуги. При Rg-скопии при выраженной недостаточности систолическое выбухание ЛП (симп­том «коромысла».).

При внутрисердечном исследовании по количеству контрастированной крови, поступающей в момент систолы из левого желудочка в предсердие, различают четыре степени регургитации.

Увеличение размеров сердца, развитие мерцательной аритмии, при­ступы отека легких приводят к выраженной декомпенсации кровооб­ращения, кахексии и смерти от ОСН.

Лечение.

При I стадии хирургическое лечение не проводят. Операция показана при II и III стадии. При IV стадии риск операции высокий, эффект менее стойкий, при V стадии в связи с необратимыми изменениями в сердце и паренхи­матозных органах операция противопоказана.

У больных с неосложненными формами - реконструктивная операция. Клапаносохраняющая операция - суживание фиброзного кольца опорным кольцом, уко­рочение хорд, за счет чего достигают сопоставления створок клапана. При наличии кальциноза в области клапана - замена его протезом.

БИЛЕТ №9

9) Болезни оперированного желудка: определение, классификация. Анастомозиты, рубцовые сужения, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит

Болезни оперированного желудка - это симптомокомплекс, возникающий сразу или в отдаленном периоде после перенесенной операции на желудке, проявляющийся клиникой, существовавшей до операции, либо совершенно новыми патологическими состояниями.

Причины: 1) утрата резервуарной функции желудка; 2) быстрая эвакуацией содержимого желудка в тонкую кишку в связи с удалением привратника; 3) выключением ДПК (при резекции желудка по способу Бильрот-2) из пассажа пищи и утратой ее участия в неирогуморальной регуляции пищеварения; 4) функциональные и метаболические расстройства.

Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пострезекционных расстройств.

Классификация:

А) Постгастрорезекционные синдромы

I . Функциональные расстройства: Демпинг – синдром, Гипогликемический синдром, Синдром приводящей петли, Пострезекционная астения, ГЭРБ, Рефлюкс – гастрит, Пищевая аллергия

II . Органические поражения: Рецидив ЯБ, Пептическая язва анастомоза, Синдром приводящей петли (механического генеза), Рубцовые деформации и сужения анастомоза, Анастомозиты, Желудочно-ободочно-кишечный свищ, Рак культи желудка, Пострезекционные сопутствующие заболевания (хронический панкреатит, энтероколит, гепатит и другие)

III . Смешанные расстройства

Б) Постваготомические синдромы

I . Функциональные расстройства: Демпинг – синдром, Гипогликемический синдром, Постваготомическая диарея, Доуденогастральный рефлюкс, Рефлюкс – гастрит, Дуоденостаз

• Органические поражения: Рецидив язвы, Стеноз привратника и соустья, Рефлюкс-эзофагит, Постниссеновский синдром, Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ЖКБ, Хронический панкреатит, Колит, Гепатит

III . Смешанные расстройства

Основой патогенеза пат синдромов является разрушение, вследствие выполненных на желудке и 12-ти перстной кишке операций, стройной системы нейрогуморально-гормональных связей в пищеварительном тракте, что отражается не только на процессах переваривания, всасывания пищевых веществ, их утилизации в органах и тканях, но и на взаимодействие ряда внутренних органов и систем, которые проявляются специфической клинической картиной.

Анастомозиты – воспаление анастамоза, чаще при операции Бильрот 1, т.к узкий анастамоз. Клиника высокой кишечной непроходимости ч/з 3-4 суток. Срыгивание застойного содержимого и икота, т.к культя раздражает диафрагмальны нерв. Живот спокойный. Лечение: назогастральный зонд и аспирация. Антигистаминовые, антибиотики широкого спектра.

Рубцовые сужения – от 1 мес до 1 года. Причины: тяжелые операции, анастомозит, деформация отводящей петли. Обильная рвота, боль в эпигастрии, обезвоживание вплоть до судорог. Растяжение культи желудка. Rtg – горизонт уровень жидкости. ФГДС – лигатура. Диета. НПВП. Rtg терапия. Хирургическое – рассечение спаек, выпрямление, обходные анастамозы.

Рефлюкс-гастрит – эрозии, язвы + бак инфекция. Постоянные разлитые боли, отрыжка, рвота желчью, потеря веса, анемия. ФГДС (атрофия, воспаления), биопсия. Консервативное – антациды. Оперативное – резекция с гастероанастамозом по Ру, Витебскому, с обязательным рассечением связки Трейца (снять гипертензию ДПК).

Рефлюкс-эзофагит возникает вследствие недостаточной замыкающий функции кардии. Как правило, его сопровождает рефлюкс-гастрит. Кишечное содержимое с примесью желчи забрасывается в пищевод, возникает щелочной рефлюкс-эзофагит. Он проявляется ощущением боли или жжения за грудиной, обычно после еды. сухость и горечь во рту, ощущение "застревания" пищи в горле, чувство "комка". Диагноз рефлюкс-эзофагита подтверждается при эзофагоскопии.

Профилактика болезни оперированного желудка заключается в следующем:

1. Своевременное проведение органосберегающей операции по по­воду ЯБ ДПК: селективная про­ксимальная ваготомия, стволовая ваготомия с пилоропластикой; экономная резекция желудка с анастомозом на вы­ключенной по Ру петле или по Бильрот-1 в сочетании с ваготомией.

2. Выполнение операций, предусматривающих сохранение пассажа пищи по ДПК.

3. Тщательное соблюдение техники операции.

33) Врожденные диафрагмальные грыжи (Ларрея, Морганьи, Бохдалека).

Диафрагма представляет плоскую тонкую мышцу, m. phrenicus, куполообразно изогнутую, покрытую сверху и снизу фасциями и серозными оболочками. Мышечные волокна, начавшись по всей окружности нижней апертуры гр клетки, переходят в сухожильное растяжение, centrum tendineum. Различают поясничную, реберную и грудинную части. Поясничная часть состоит из двух ножек — правой и левой. Обе ножки оставляют между собой и позвоночным столбом треугольный промежуток, hiatus abrticus, через который проходит аорта с лежащим позади нее ductus thoracicus. Край этого отверстия окаймлен сухожильной полоской. Поднимаясь кверху, ножки диафрагмы сходятся друг с другом впереди аортального отверстия и затем несколько влево и кверху от него снова расходятся, образуя отверстие, hiatus esophageus, через которое проходят пищевод и сопровождающие его оба nn. vagi. Hiatus esophageus окаймлено мышечными пучками, играющими роль жома. Между мышечными пучками каждой из ножек образуются щели, через которые проходят nn. splanchnici, v. azygos (слева v. hemiazygos) и симпатический ствол. Реберная часть начинаясь от хрящей VII—XII ребер, восходит в сторону сухожильного центра. Грудинная часть отходит от задней поверхности мечевидного отростка грудины к сухожильному центру. Между pars sternalis и pars costalis вблизи грудины имеется trigonum sternocostalis, через которую проникает нижний конец a. thoracica interna (a. epigastrica superior). Другая парная щель больших размеров, trigonum lumbocostal. Щель эта, соответствующая существующему в эмбриальной жизни сообщению между грудной и брюшной полостью, сверху прикрыта плеврой и fascia endothoracica, а снизу — fascia subperitonealis, забрюшинной клетчаткой и брюшиной. Через нее могут проходить диафрагмальные грыжи. Несколько кзади и вправо от средней линии в сухожильном центре находится четырехугольное отверстие, foramen venae cаvae, через которое проходит нижняя полая вена. Диафрагма не симметрична: правая часть, подпираемая снизу печенью, стоит выше, чем левая. Функция. Диафрагма сокращается при вдыхании, купол ее уплощается, и она опускается. Благодаря опущению диафрагмы достигается увеличение грудной полости в вертикальном направлении, что имееет место при вдохе. (Инн. C1U-v N. phrenicus, VII—XII nn. intercostales, plexus Solaris.)

ГРЫЖА – это перемещение органов брюшной полости и малого таза за их пределы через врожденные или искусственные слабые места при условии целостности наружных покровов.

В связи с этим различают два вида грыж: истинные (имеющие грыжевой мешок) и ложные (не имеющие грыжевого мешка), т.е.: - hernia diaphragmatica vera (чаще врожденные, приобретенные),                                                      - hernia diaphragmatica spuria (чаще посттравматические)