1.    Тотальный 2.      Правосторонний 3. Левосторонний 4. Проктит, проктосигмоидит

По характеру морфологических изменений

- Катаральный, Эрозивный, Язвенный, Атрофический, Смешанный

По тяжести заболевания: лёгкий, средне тяж, тяж

По стадии заболевания: 1. Обострение, 2. Ремиссия: частичная или полная.

По характеру течения

1.    Рецидивирующий: А Ремиттирующий,  Б Интермиттирующий, В С регулярным обострением

2.    Хронический непрерывный

По развитию заболевания: 1. Прогрессирующий, 2. Регрессирующий, 3.Стационарный

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – наиболее распространен в Скандинавских странах, Германии, Восточной Европы. Частота 1 : 10 000. В России 7 больных на 1 тысячу. Впервые описал в 1842 году К. Рокитанский. Официальный термин введен в 1913 году А.С.Казаченко.

Теории: инфекционная, ферментативная, алиментарная, сосудистая, неврогенная. Более привлекательная аутоиммунная теория.

Предрасполагающие факторы:  стресс,  поражения ВНС,  нарушение биоценоза,  ферментативные сдвиги в кишечнике,  изменения реактивности слизистой оболочки толстой кишки,  дисбактериоз

Патологоанатомическая характеристика НЯК

1 – начинается с поражения прямой кишки и распространяется в проксимальном направлении

2 –всегда начинается со слизистой оболочки: гиперемия, отек, мелкие язвы, эрозии, сливающиеся иногда в обширные язвенные поля. Язва может поражать все стенки кишки в плоть до перфорации. Обнаруживаются псевдополипы – разрастания грануляц ткани у края язвы (ирригоскопия)

3 – поражение носит диффузный характер

4 – одновременно с деструкцией слизистой, дистрофич изменения ганглиозных клеток стенки кишки

Классификация НЯК

По стадии заболевания: Острая (молниеносная), Подострая, Хроническая (непрекращающаяся), Хроническая (рецидивная), Латентная

По степени тяжести

Ø Легкая (прямая и сигмовидная кишка, дефекация до 4 раз в сутки)

Ø Средняя (дефекация до 4 – 8 раз в сутки)

Ø Тяжелая (дефекация до 4 – 8 раз в сутки; температура выше 38оС; анемия и т.п)

По локализации: Язвенный колит, Проктосигмоидит, Проктоколит (левосторонний, Субтотальный, Тотальный, Регионарный = сегментарный энтероколит)

Спец осложнения: Артриты, Дерматит, Сепсис, Флебит, Нейродермит, Конъюнктивит , Сакроилеит

Хирургические осложнения: Свищи, Перфорация, Кровотечения, Стриктуры, Анальные трещины, Токсич. Мегаколон, Околокишечный абсцесс, Перитонит, Рак, Кишечные свищи и т.п.

Клиника НЯК                   зависит от формы

1 – острая и молниеносная формы – самые тяжелые, тотальный характер. Частота: острая – 16%, молниеносная – 5 - 10%. Заболевание бурно: изнуряющие поносы с кровью и гноем, интоксикация, тошнота, рвота, заторможенность до сумеречного сознания, тем до 39, одышка, акроцианоз, тахикардия, гиповолемия, гипотония. Местно – отек стенок заднепроходного канал, обострение геморроя, образование трещин, свищей, развитие острой токсической дилатации, перфорация кишки, со стороны кожи и слизистой – пиодермия, стоматиты, уевиты, поражение суставов

2 – хронический рецидивирующий НЯК – характеризуется периодами обострения и ремиссий до 6 месяцев. Рецидив протекает как острая форма НЯК

3 – хронический непрерывный НЯК – тяжелее, чем рецидивирующий. на фоне постоянных признаков текущего процесса, хар-ся в основном учащенным жидким стулом с небольшой примесью крови до 6 – 10 раз в сутки, отмечаются периоды ухудшения. Длится годами.

4 – латентная – менее тяжелая

ДИАГНОСТИКА – полное проктологическое обследование.

Дифференцировать: амебная дезинтерия, аллергический колит, б-нь Крона, геморрой.

Хирургическое лечение НЯК. Показания к операции:

1 – абсолютные – перфорация, острая токсич дилатация, не купирующаяся в течение 6 – 24 часов, профузные киш кровотечения, инфильтраты, стриктуры, вызывающие непроходимость, рак, острые формы без +эффекта от консерв терапии в течение 7 – 10 дней, тяжелая рецидивирующая форма без положительной динамики в течение 3 – 4 недель

2 – относительные – хрон тяжелое течение с многолетним анамнезом (более 10 лет), без тенденции к нормализации со стороны слизистой оболочки толстой кишки с выраженными клин проявлениями.

3 группы операций при НЯК:

1 – паллиативные – операции на отключение (илео-колостомы)

2 – радикальные – субтотальное, тотальное удаление ободоч кишки с демуконизацией прямой кишки

3 – восстановительно-реконструктивные (закрытие колостом с восстановлением пассажа)

34) Пороки аортального клапана сердца: общая характеристика, методы хирургической коррекции.

Сердце (cor) представляет собой полый мышечный орган конусообразной формы, располагающийся за грудиной на сухожильном центре диафрагмы, между правой и левой плевральной полостью. Его вес 250–350 г. Сердце окружено перикардом и фиксируется при помощи кровеносных сосудов. В перикарде выделяют основание сердца и верхушку сердца. Уплощенная задненижняя поверхность прилегает к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью, выпуклая передневерхняя поверхность называется грудино-реберной. Границы сердца сверху проецируются во втором подреберье, справа выступают на 2 см за правый край грудины, слева не доходят 1 см до средне-ключичной линии, верхушка сердца залегает в пятом левом межреберье. На поверхности сердца имеются передняя и задняя межжелудочковые борозды, поперечная венечная борозда. В последней залегают собственные сосуды сердца. Сердце разделяется на четыре камеры. Стенку сердца образуют три слоя: наружный — эпикард, средний — миокард, внутренний — эндокард.

Врожденные пороки сердца (ВПС) – это аномалии положения или морфологической структуры сердца, крупных сосудов, возникающих в результате нарушения или незавершенности их формообразования в периоды внутриутробного и (реже) постнатального развития организма.

Встречаются не более чем в 1% обследуемых новорожденных. В России ежегодно среди новорожденных ВПС встречается в 0,8 – 1% случаев.

Своевременно выполненная радикальная коррекция ВПС, до развития морфологических изменений сердца и легких, обеспечивает не только выздоровление детей, но и дальнейшее полноценное трудоустройство.                       Классификация пороков сердца

Врожденные пороки

1. С увеличением легочного кровотока – "белые" (открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородок: а) изолированные, б) сочетанные (болезнь Эбштейна, синдром Лютембаше, пороки Фалло)

2. С обеднением легочного кровотока – "синие" пороки (стеноз легочной артерии)

а) изолированный, б) в сочетании с др пороками (триада, тетрада, пентада Фалло, с-м Лютембаше)

3. С неизменным легочным кровотоком (аномалии расположения сердца и магистральных сосудов; транспозиция аорты и легочной артерии)

Приобретенные пороки: митрального, аортального и 3-хстворчатого клапанов.

Пороки аортального клапана.

Причины ревматизм, бак эндокардит, атеросклероз. 15—20% всех приобр пороков. Чаще у мужчин.

Створки клапана аорты подвергаются обызвествлению, с переходом кальциноза на фиброзное кольцо клапана, стенку аорты, миокард ЛЖ, переднюю створку митрального клапана.

Различают стеноз, недостаточность и комбинированные поражения.

При недостаточности аортального клапана его створки не обеспечивают герметичности ЛЖ: в диастолу часть крови из аорты возвращается в его полость. Возникает диастолическая перегрузка ЛЖ. На ранних этапах компенсация осуществляется за счет увеличения УО. Увеличенный выброс крови приводит к расширению аорты, преимущественно в ее восходящей части. Развивается гипертрофия ЛЖ. Диастолическое давление в артериях большого круга снижается в результате диастолической регургитации из аорты и в связи с периферической вазодилатацией. При аортальной недостаточности вследствие раздражающего действия пониженного давления на рецепторы аортально-каротидной зоны усиливаются сердечная деятельность и тахикардия. Это помогает поддерживать достаточный минутный объем сердца и препятствует чрезмерному снижению диастолического давления, что весьма важно для сохранения коронарного кровотока. При декомпенсации конечно-диастолический объем увеличивается, а фракция выброса и эффективный ударный объем падают и появляются признаки сердечной недостаточности. Одновременно падает перфузионное давление в коронарных артериях, поскольку коронарный кровоток происходит в основном в диастолу, а диастолическое АД снижено. В результате возникает ишемия миокарда.

Клиника: 10-30 лет без симптомов. 1. Сильные толчки сердца (сердцебиения), особенно в положении на левом боку или при напряжении. 2. Пульсация сосудов шеи. 3. Головокружение и обмороки при резкой перемене положения. головные боли пульсирующего характера, шум в ушах. Расстройства зрения. 4. стенокардия. Одышка и удушье только при НЛЖ.

Осмотр. вздрагивания всего тела и покачивание головы. бледность, пульсация сонных артерий с синхронным покачиванием головы (Мюссе). систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков (Ландольфа — Барановича), пульсация язычка и миндалин (Мюллера), пульсация сосудов сетчатки. Псевдокапиллярный пульс (Квинке). Пульс скачущий или высокий скорый (пульс Корригена), громкий тон над бедренной артерией (тон Траубе), двойной шум при надавливании фонендоскопом на бедренную артерию (шум Дюрозье). Систолическое АД до 200—300 мм рт. ст., а диастолическое АД падает до 10—0 мм рт. ст. Пальпация. Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз. Вдоль левого края грудины диастолическое дрожание, а в яремной ямке — систолическое. Аускультация. II тон на аорте ослаблен или отсутствует. Часто бывают III тон, иногда IV тон. Характерный признак— дующий, убывающий диастолический шум, в III межреберье слева. В тяжелых случаях шум пандиастолический. Нередко бывает мезосистолический шум на основании сердца и проводится на сонные артерии. При тяжелой аортальной недостаточности выслушивается шум Флинта — тихий низкочастотный мезодиастолический шум. На фоне выраженной дилатации ЛЖ растягивается митральное отверстие и возникает дующий пансистоличечский шум на верхушке, который проводится в подмышечную впадину (шум относительной митральной недостаточности).

Инструментальные исследования

ЭКГ:  ГЛЖ. ЭХО-КГ: признаки поражения аортального клапана, дилатация и гипертрофия ЛЖ. Дрожание передней створки митрального клапана, вызванное струей регургитации. Допплерография: признаки аортальной регургитации. Рентген: Верхушка сердца смещена вниз и влево. Увеличенный левый желудочек. При первичном поражении створок восходящий отдел и дуга аорты бывают лишь умеренно расширены, а при первичном поражении аорты обнаруживают ее аневризму.

Показания к операции: — больные с 3 ФК и 4 ФК ХСН, но по ЭХО-КС ФВ норма (более 50 %); — 2 ФК ХСН, ФВ по ЭХО-КС норма (более 50 %), но прогрессирующее нарастание полости ЛЖ; — 2 ФК и больший ФК стенокардии; — бессимптомные больные с дисфункцией ЛЖ в покое (ФВ от 25 до 49 %, КДД более 15 мм рт. ст.).

Виды операции — имплантация механического протеза или биопротеза.

При стенозе устья аорты  ЛЖ не опорожняется полностью в фазу систолы. Остаток крови вместе с притекающей из ЛП кровью создает дополнительный объем, в результате чего полость ЛЖ расширяется, поэтому на рентгенограммах сердце принимает аортальную форму. Подклапанный стеноз двух типов: мембранозного (чаще) и мышечного, для первого характерна мембрана с узким отверстием прямо перед аортальным клапаном, для второго — утолщение и сужение самой верхней части выносящего тракта левого желудочка. Надклапанный — выше аортального клапана находится сужение аорты или мембрана с узким отверстием.

Клиника стеноза. полная компенсация в течение 20—30 лет и более. Три ведущих симптома — одышка, стенокардия (при нагрузке) и обмороки. Кроме того, постепенно нарастает утомляемость, снижается переносимость нагрузок. Головокружение при нагрузках, потемнение в глазах. Кровохарканье редко, в случаях наступления левожелудочковой слабости с застоем в малом круге кровообращения. Сердечная астма поздно. Тяжелая лег гипертензия с ПЖН, трикуспидальная недостаточность, застой в БКК, гепатомегалия, мерцательная аритмия — на терминальной стадии.

Осмотр. АД обычно в норме. Систолическое и пульсовое АД снижается на поздних стадиях, когда падает сердечный выброс. Пульс на сонных и плечевых артериях малый и медленный (pulsus parwus et tardus). Брадикардия. Пальпация: ГЛЖ — толчок медленно поднимающийся, высокий, резистентный, смещен влево в V, реже в VI межреберье. Он бывает двойным. Над основанием сердца, в яремной ямке и под сонными артериями определяется систолическое дрожание. Перкуссия: смещение сердечной тупости влево. Аускультация: I тон на верхушке ослаблен. Часто выслушивается «систолический щелчок» (раздвоение или расщепление I тона). Второй тон на аорте ослаблен или отсутствует. Мезосистолический шум (ромбовидный). Шум низкочастотный, грубый, скребущий, пилящий. Лучше всего он слышен во втором межреберье справа от грудины, проводится к яремной ямке и на сонные артерии, к ключицам в межлопаточное пространство.