В важной для всей клинической медицины проблеме взаимоотношений между медицинским персоналом и па­циентом гериатрическая медицина имеет свои особенно­сти. В первую очередь должно быть исключено отрица­тельное, нигилистическое отношение к возможности помочь обращающемуся пациенту, потому что он стар, по­тому что слабеют его функциональные системы, потому что он кажется неперспективным в отношении эффектив­ности терапии. Уже достаточно утвердилось положение о том, что старость — это не болезнь, что стареющий чело­век в силу своих возрастных особенностей особенно ра­ним и подвержен заболеваниям, развитию патологических процессов, однако он сохраняет значительные резервы — способность улучшения состояния здоровья.

Особенности старения и болезней у Пожилых и старых людей весьма разнообразны; соматические процессы тес­но связаны с изменением их психологии, они находятся в тесном взаимодействии с окружающей социальной сре­дой и в первую очередь с семейными отношениями. В свя­зи с этим эффективная медицинская помощь, по существу,

115      Глава 6. Особенности медицинского ухода и реабилитации

невозможна, если рассматривать пациента стереотипно, без индивидуального подхода, с учетом не только сомати­ческих изменений, но и психики пожилого человека.

Каждый медицинский работник должен осознать, что пожилой или старый человек — это член общества, заслу­живающий уважения и внимания. Для того чтобы пра­вильно подойти к лечению больного, необходимо знать его историю, причем не только ее медицинские, но и со­циально-психологические аспекты. Чувство уважения, ча­сто восхищения жизненным анамнезом пациента обычно резко повышает доверие к медицинскому персоналу, про­явившему индивидуальный подход, интерес к пациенту.

Следует подчеркнуть неправомочность мнения о том, что пожилого человека, страдающего обычными, как пра­вило, множественными патологическими процессами, болезнями, характерными для его возраста, надо исследо­вать менее тщательно. Большинство беспокоящих его симптомов заболеваний можно облегчить, а иногда и ус­транить. Надо учитывать при этом и те тяготы, которые представляет больной пациент пожилого или старческо­го возраста по сравнению с практически здоровым, сохра­нившим способность к самообслуживанию, для семьи и общества, для органов здравоохранения, для организую­щих социальную помощь. Поэтому медицинский осмотр и лечение, этих пациентов должны быть такими же тща­тельными, как и в другие возрастные периоды.

Гериатрия, в отличие от многих медицинских специ­альностей, тесно связана с индивидуальной ориентацией в семейной обстановке. Участковые врач и медицинская сестра должны долговременно поддерживать особые отно­шения с пациентом пожилого и особенно старческого воз­раста, сохранять психологический контакт, учитывать ра­нимость его психики, часто с тревожно-депрессивным состоянием.

В медицинской практике все еще нередко употребля­ется собирательный термин «сенильность». По современ­ным воззрениям, сенильность является не диагнозом, а «мусорным» термином, обозначающим некоторые по-

Часть первая. Основы геронтологии                              116

вреждения памяти или забывчивость, трудность концен­трации внимания, снижение интеллектуальной способно­сти, быстроты восприятия и ориентации, снижение эмо­ционального ответа. Употребление термина «сенильностъ» указывает на недостаточное понимание изменений, про­исходящих в организме стареющего человека. Точный диагноз психиатра в гериатрии так же важен, как и в лю­бой другой отрасли медицины.

Врач и медицинская сестра, пользующиеся доверием па­циента, должны четко наметить пути профилактики как преждевременного старения, так и лечения уже имеющихся патологических процессов, вторичной их профилактики.

Следует учитывать, что пожилые люди по-разному вос­принимают наступающую старость с ее ограничениями. Одни продолжают считать себя по-прежнему полными сил, не соглашаются с рекомендуемым изменением обра­за жизни и не хотят учитывать, что появляющиеся физи­ческие недомогания — это проявления старения организ­ма; другие, критически анализируя изменения своего состояния, сами приходят к мысли о приближении старо­сти.

Задолго до достижения периода старости следует по­
знакомить пациента со сдвигами, которые постепенно
происходят в организме, помочь осознать .наступающие
изменения и дать рекомендации по перестройке различ­
ных элементов образа жизни.                                  

Давая рекомендации, необходимо учитывать, что преж­девременный физический и духовный покой является од­ним из факторов, приближающих болезненную старость, одряхление и смерть. В особом внимании, медицинском и социальном обслуживании нуждаются люди со снижен­ной способностью к самообслуживанию, не выходящие из квартиры или прикованные к постели. Положение о том, что старый человек, в том числе и больной, если он не нуждается в ургентной стационарной помощи, как мож­но дольше должен находиться в домашней обстановке, остается незыблемым до определенного предела, так как иногда в семье невозможно обеспечить соответствующий

117     Глава 6. Особенности медицинского ухода и реабилитации

уход. Помещение в больницу часто необходимо уже пос­ле перенесенного острого заболевания или осложнения, в частности мозгового инсульта в подострый период, для проведения реабилитационной терапии. Так как многие старые люди полагают, что они идут в больницу для того, чтобы там умереть, во время ожидания госпитализации при помощи близких и родственников следует убедить больного в том, что госпитализация проводится только с целью устранения имеющихся нарушений, после чего он возвратится домой.

Эффективное оказание гериатрической помощи и вьь явление заболеваний, нередко требующих госпитализа­ции, должны осуществляться путем активного посещения врачом или медицинской сестрой людей старше 65—70 лет на дому. Люди этого возраста часто не обращаются за ме­дицинской помощью, так как не в состоянии отличить симптомы болезней от тех изменений, которые они оши­бочно относят к проявлениям старения. Рекомендуется выделять группы «угрожаемых» — требующих особого внимания. К ним относятся все лица в возрасте 70 лет и старше, пожилые и старые люди, недавно потерявшие близких,.выписанные из больниц, недавно ушедшие на пенсию.

Пожилой или старый человек, вынужденный долго находиться в лечебном учреждении или интернате, дол­жен обладать определенной свободой, правом сохранения своей индивидуальности, некоторых своих привычек, эле­ментов обычной окружающей его обстановки (он должен чувствовать себя хозяином тех нескольких квадратных метров площади, на которых ему предстоит прожить¹ оп­ределенное, часто весьма длительное время). В больнице это могут быть фотографии, альбомы, напоминающие о прошлом, различные мелочи, связанные с увлечением больного. В доме-интернате, по существу, последнем доме на завершающем этапе существования пожилого или ста­рого человека, удобное, привычное кресло, другие пред­меты мебели и обихода в значительной мере скрашивают его жизнь, способствуют сохранению индивидуальности,

Часть первая. Основы геронтологии

118

уважения к себе, в какой-то мере примиряют старого че­ловека с необходимостью делить свою площадь с другим человеком (хотя не мешало бы в лечебном учреждении или интернате обеспечить пожилого или старого человека с сохранившейся психикой индивидуальной комнатой).

В работе с больными пожилого и старческого возраста особенно важны такие черты, как терпение, чувство так­та. Когда мы говорим о необходимости установить психо­логический контакт с больным, это значит, что нужно приспособиться к нему, узнать и понять его особенности. При госпитализации больной сталкивается с целым рядом неизбежных явлений, таких как необходимость спать и принимать пищу вместе с другими, подвергаться осмот­рам, опросам и исследованиям, жить отдельно от близких ему .'людей. Большие неудобства, как правило, доставляет отсутствие санитарного узла при палате и его отдален­ность, что нередко является причиной плохого сна, если сестра тактично не предложит больному судно.

Обслуживающий персонал должен стремиться по воз­можности уменьшить неудобства, с которыми сталкивается больной, не ущемляя его инициативы в плане самообслужи­вания. Жесткие требования соблюдения несущественных элементов распорядка дня обычно приносят отрицатель­ные результаты, вызывают раздражение больного, стычки с медперсоналом. Сделать больного старика дисциплини­рованным, лишить его индивидуальности, безобидных привычек, его связи с прошлым, подавить его волю — зна­чит ослабить его интерес к жизни, волю к выздоровлению. Более свободным, чем "в обычных больницах, должно быть посещение родственников. Размещать гериатрические уч­реждения в следует черте города и по возможности в местах, не очень отдаленных от центра. Больного следует стимули­ровать к уходу за собой, сохранению привлекательности и опрятности, к контактам с окружающими, к занятиям тру­дотерапией. Однако достигать этого нужно путем тактич­ных разъяснений, а не приказаний, часто вызывающих отрицательные реакции.

119     Глава 6. Особенности медицинского ухода и реабилитации

 В коллективе должны быть выработаны по отношению к больному определенная преемственность в осуществле­нии как лечебных мероприятий, так и ухода, общее мне­ние, согласованное с врачом и направленное на улучше­ние его физического и психического здоровья. Для обеспечения спокойной обстановки и душевного покоя каждый больной, находящийся в больнице, должен чув­ствовать, что есть хотя бы один человек, который заботит­ся о нем, знает его нужды.

Врач и медицинская сестра должны уметь хранить тай­ну и не злоупотреблять особым доверием, которым они пользуются благодаря своему положению. Нельзя дово­дить до сведения больных все, что обсуждается медицин­ским персоналом и не предназначено для больных. Для мнительного больного часто достаточно неосторожного слова, жеста,для того чтобы сделать неправильные выво­ды о состоянии сврего здоровья. Больному можно нанес­ти тяжелую травму, если он узнает, что его тайные мысли и особенности его жизни, его организма, доверенные вра­чу или медицинской сестре, стали достоянием других лиц.

Нерадостные мысли о предстоящей жизни, о страдани­ях, причиняемых болезнью, о смерти естественны для больного старого человека. Отношение к смерти часто зависит от того, как старый человек оценивает пройден­ный жизненный путь. При наличии психологического контакта с пациентом врач и медицинская сестра должны проявить способности психолога. Важно внушить больно­му, что жизнь прожита не даром, что позади деятельность, принесшая большую пользу обществу, подчеркнуть, что он воспитал детей, вносящих своей профессиональной дея­тельностью вклад в развитие общества. Разъяснения час­то успокаивают пациента. Естественно, эффективность бесед на эти темы — результат не одной встречи, а целого процесса при условии большого авторитета врача и меди­цинской сестры и доверия к ним.

Анамнез. Возрастные особенности организма пожило­го и старого человека, особенности его психологии и кли­нических проявлений болезни требуют особого подхода

Часть первая. Основы геронтологии

120

при опросе, составлении анамнеза. Оценка анамнеза тре­бует знания возрастных изменений, того, как эти измене­ния влияют на органы и системы пожилого человека, на его психологию, ориентацию в окружающей среде. Тща­тельно собранный анамнез пациента пожилого и особен­но старческого возраста — показатель отношения к гери­атрическому больному. Необходимо учитывать целый ряд причин и трудностей, умело подойти к их решению, не­обходимому для правильной диагностики.

Методика опроса. Для опроса гериатрического пациен­та, как правило, имеющего нарушения ряда систем орга­низма, нужно больше времени, чем для опроса молодого человека. Следует учитывать возможности нарушения слу­ха, зрения, замедленности реакций, раздражений, которые могут возникнуть при отсутствии взаимного психологи­ческого контакта. При необходимости больной должен пользоваться слуховым аппаратом, очками, вставными зубами. Кабинет должен быть хорошо освещен, чтобы больной мог видеть лицо врача и медицинской сестры, так как движениегуб уже в какой-то степени помогает пони­манию вопроса, а выражение лиц, отражающих интерес и сочувствие, способствует психологическому контакту. Го­ворить нужно ясно и несколько медленнее, чем обычно, ни в коем случае не кричать. Иногда глухота пациента и непонимание задаваемых вопросов связаны с наличием серных пробок в ушах. В этих случаях следует провести повторный опрос больного после их удаления. Если боль­ной пришел с родственником, то вначале следует прово­дить опрос родственника. Это позволяет выяснить многие стороны личностных взаимоотношений, положения в се­мье, проблемы, скрываемые от окружающих. При прове­дении опроса с участием родственников можно выяснить отношение к больному семьи, возможность ухода.в семье, пути реабилитации. Первичный анамнез дементного боль­ного должен проводиться с участием родственников.

Личностные особенности сохраняются и в пожилом, и в старческом возрасте. Существуют «недовольные пациен­ты», что не следует трактовать как проявление болезни,

121      Глава 6. Особенности медицинского ухода и реабилитации

если пациент всегда был в сложных взаимоотношениях с окружающими.

Особое значение имеет недостаточная информация пациента о своем состоянии, часто стремление трактовать симптомы заболевания как проявление старости. Основ­ные, по мнению пациента, жалобы могут быть неспеци­фическими, не соответствующими определенной картине заболевания. Обычно в процессе опроса стремятся выяс­нить наличие коронарной болезни, гипертензии, инсуль­та, депрессии, злокачественной опухоли, диабета, артри­та. Некоторые из них имеются у обращающихся больных и требуют внимания в первую очередь. Однако многие проявления патологических процессов могут быть и упу­щены, так как они не являются, по мнению больного, «главными» заболеваниями. Это стрессовая невоздержан­ность, никтурия, снижение слуха, плохие зубные проте¹ зы, головокружения, падения, чувство тревоги и т. д. По­этому следует обращать внимание и на так называемые малые жалобы, собирать и изучать их. Следует помнить, что кажущиеся «малые» симптомы могут быть «вершиной айсберга». Так, прогрессирующая слабость, недостаточное удержание кала или, наоборот, развитие ранее не суще­ствовавших запоров, которые больному кажутся незначи­тельными симптомами, могут оказаться проявлениями тяжелых заболеваний. Симптомом перелома бедра может быть не сильная боль и напряжение мышц бедра, а невоз­можность прийти в поликлинику из-за боли в колене или спутанности сознания и т. д.

Важное место в анамнезе пожилого и старого пациен­та занимает знакомство с ним как с личностью в соответ­ствии с классическим положением «лечить не болезнь, а больного». Сосредоточив внимание на состоянии органов, можно утратить представление о пациенте как личности. Необходимо выяснить жизненный, трудовой анамнез па­циента, получить общую информацию о типичном дне, неделе жизни больного, его дневной активности (чтение, просмотр телевизионных передач, диета, трудовая дея­тельность, хобби, наличие целей, планов на будущее и

Часть первая. Основы геронтологии

122

т. д.). Если вся эта информация собирается тактично и с интересом, у больного возникает доверие к врачу и меди­цинской сестре.

Классическая форма анамнеза. После выслушивания жалоб пациента необходимо изучить детали каждой из них. Классическая форма анамнеза, модифицированная для гериатрического больного, включает: 1) опрос по си­стемам; 2) медицинский и хирургический анамнез (пере­несенные заболевания, операции); 3) семейный анамнез; 4) социальный анамнез; 5) питание; 6) проведенное ранее и проводимое лечение; 7) сексуальный анамнез; 8) психи­атрический анамнез.

Социальный анамнез включает вопросы о месте и усло­виях проживания; о составе семьи и,внутрисемейных вза­имоотношениях, связанных с поддержкой пожилого или старого человека, о друзьях и знакомых, осуществляющих помощь в удовлетворении возникающих нужд. Следует выяснить, какова помощь со стороны медицинских й со­циальных служб, продолжает ли больной и в каком объе­ме профессиональную или другую трудовую деятельность, удовлетворен ли работой, как переносит служебные на­грузки, а неработающие — возможность самообслужива­ния, как пережил или переживает прекращение трудовой деятельности и каково его участие в общественной жиз­ни, как адаптируется к новым условиям существования в качестве неработающего пенсионера. Осторожно следует выяснить, как пережил смерть жены (мужа), не развилась ли тенденция к самоизоляции, ухода от друзей и близких и т. д.

Пищевой анамнез: частота приема пищи, в том числе горячей, хорошо ли жует, есть ли и исправны ли зубные протезы? Какова диета в прошлом и настоящем? Важно выяснить сбалансированность диеты (соотношение жи­ров, углеводов, количество которых должно быть снижен­ным, и белков — мяса, рыбы, яичного белка, молочных продуктов, особенно нежирного творога, и молока). Мо­жет ли больной сам готовить? Потребляет ли алкоголь и в каких количествах? Похудел ли в последние месяцы, годы?

123     Глава 6. Особенности медицинского ухода и реабилитации

Как далеко от дома до продуктового магазина, рынка или столовой и т. д.

Проводимое лечение. Следует выяснить физическую на­грузку, связанную с профессиональной деятельностью, длительность прогулок, элементы физической культуры, самочувствие при их выполнении, самоконтроль,'лекар­ственные назначения. Желательно, чтобы пациент принес все лекарства (или их перечень), которые он принимал или принимает в настоящее время, объяснил последова­тельность, частоту, длительность медикаментозной тера­пии. Особое значение имеют изменения самочувствия при ее проведении, уменьшение симптомов заболевания или появление новых неприятных ощущений.

Психиатрический анамнез. Следует выяснить, бывают ли у больного тревожно-депрессивные состояния, с чем связано их появление, суицидальные мысли, наличие пси­хических заболеваний у родственников.

Сексуальный анамнез можно собирать в случае довери­тельных отношений пациента и врача. У пожилых жен­щин его можно не собирать.