Контакты с кровью при хирургических вмешательствах в Украине
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

В 1995 году в Одесской областной клинической больнице проводилось исследование контактов с кровью на протяжении 2300 операций. Уровень всех видов контактов составил 4,3%. Наибольшему риску оказались подвержены хирурги при выполнении ургентных операций, а также плановых операций в отделениях сосудистой и торакальной хирургии, при работе с хирургическими иглами и операционным электрооборудованием

В настоящее время на Украине апробируется механизм самостоятельной оценки контактов с кровью при хирургических манипуляциях.

Медицинский персонал родильных отделений. По данным комитета инфекционного контроля Одесской областной клинической больницы, в 1994 году в родзалах и операционной родильного отделения количество контактов с кровью составило 41 на 100 вагинальных родов и 37 на 100 кесаревых сечений. Более высокая степень риска была связана с экстренными случаями, кесаревыми сечениями и работой с хирургическими иглами. Количество контактов с кровью акушерок и медсестер был приблизительно равным.

Другие отделения с высокой степенью риска. Риск возникновения контактов с кровью в других отделениях хотя и существует, но значительно меньше. Международные эксперты, принимавшие участие в программе по выработке шкалы оценки степени риска медицинских работников, зафиксировали в своих отчетах, что риск заражения был выше в тех случаях, когда применялись острые инструменты, медработники не имели опыта работы, работу осложняло неадекватное поведение пациента, или когда у медицинских работников возникали трудноуправляемые ситуации.

Подобное стечение обстоятельств часто имеет место в отделениях, где оказывается неотложная помощь. Было бы правильным считать медицинских сестер, работающих в таких отделениях, категорией высокой степени риска. Частично высокая степень риска связана с наличием действительно экстренных ситуаций. Но часто риск обусловлен и другими факторами. Исследования, недавно проведенные в двух отделениях неотложной помощи в США на протяжении 1822 экстренных процедур, позволили наблюдателям изложить требования мер безопасности, в том числе и при работе с острым инструментарием. Колпачки на использованные иглы надевались только в 34% случаев, в 78% случаев эта процедура выполнялась традиционным способом (колпачок в одной руке, а шприц - в другой). Перчатки адекватно использовались только в 67 % случаев, защитные очки – в 51 %, а халаты – в 15 %.

По данным самоотчетов самих медработников, процент использования был выше, что объясняется тем, что они (в отличие от наблюдателей) либо недооценивали опасность заражения, либо переоценивали соответствие своих действий рекомендациям. Один из наблюдателей отмечает, что соблюдение мер предосторожностей и использование перчаток значительно улучшилось после того, как медработникам отделения неотложной помощи были разъяснены соответствующие требования.

Контакты с кровью также часто происходят при работе в лаборатории и взятии крови в пробирку. Пятьдесят восемь больниц, принимавших участие в трех исследованиях, предоставили следующие данные: 12,3% всех уколов произошло во время работы, связанной со взятием крови для анализов и проведением анализов. Соотношение составляло 12,5 уколов на 100 000 процедур.

Риск попадания к пациентам крови медработников при их ранении.

Укол может привести к контактам с кровью в двух направлениях, если острый инструмент, которым укололся медработник, касается пациента. Это может произойти во время накладывания шва, манипуляций с острыми спицами, при операциях на кости или во время внутривенных манипуляций. В трех исследованиях изучалась вероятность попадания крови хирургического персонала к пациенту во время операций (таблица 10).

 

Таблица 10.

Вероятность контакта с кровью для пациентов.

Исследователь Количество уколов Вероятность контакта с кровью для пациентов, %
Токарс 99 29
Уайт 132 11
Линч 46 9

 

В хирургических отделениях, где проводится 10000 операций в год, двусторонний контакт с кровью теоретически угрожает 870 – 2900 пациентам. Риск заражения через кровь зависит от объема крови, занесенной пациенту, и инфективности медработника. Принимая во внимание риск двустороннего контакта с кровью, удивительно, что мы располагаем небольшим количеством данных о случаях инфицирования пациентов. Это может быть обусловлено тем, что гораздо труднее передать возбудителей кровяных инфекций с кровью медработников к пациентам, нежели наоборот. Возможно, причина этого в отсутствии точных данных.

Со времени начала серологического тестирования на гепатит В выявлено 20 случаев заражения от инфицированных медработников гепатитом В. В 12 случаях источником инфекции были медработники, которые работали без перчаток, в 8 – использовались перчатки. Из 20 медработников, которые были источниками инфекции, 17 оказались HbsAg-положительными. Семи медработникам было разрешено возобновить практику после пересмотра и модификации ними методик работы, и два из них повторно стали источником инфицирования вирусом гепатита В пациентов.

Данных о передаче вирусов гепатита С от медработников к пациентам не зарегистрировано.

Известно два документированных случая передачи пациенту ВИЧ: в одном источником инфекции оказался стоматолог из США, находившийся в поздней стадии развития СПИДа. Среди 850 его пациентов у 5 обнаружен ВИЧ. В другом случае наблюдалось заражение от ВИЧ-отрицательного австралийского врача. Механизм передачи инфекции в выше описанных двух случаях не установлен.

Процедуры, при выполнении которых существует вероятность попадания крови медработника на участки тела пациента, включают: наложение шва, при котором палец хирурга направляет иглу глубоко в полости или одновременно присутствуют пальцы медработника и игла (другой острый инструмент) в ограниченном анатомическом пространстве или при плохом обзоре операционного поля. Известно, что при таких обстоятельствах существует опасность ранения, в случае которого возможно попадание крови медработника на открытые ткани пациента.

Меры профилактики

Работа по снижению показателей частоты ранений острыми инструментами их последствий, а также других контактов с кровью ведется в четырех основных направлениях:

· модификация инструментов для обеспечения безопасности при их использовании и уничтожении;

· использование защитной одежды во избежание попадания крови на тело;

· информирование персонала о характере риска и рекомендациях в отношении более безопасных методов работы;

· меры профилактики заражений, например, обязательная вакцинация против гепатита В медработников, имеющих контакт с кровью, или обеспечение ретровиром и эпивиром медработников, которые подвержены риску ВИЧ-инфицирования.

 

Примерами модифицированных инструментов, при использовании которых обеспечивается безопасность работы, можно назвать шприцы с покрытием, которое натягивается на иглу, вместо колпачка; безыгольная система внутривенного вливания; одноразовые вакуумные шприцы для забора крови; использование пластмассы вместо стекла, где это возможно.

Разработаны дополнительные меры для повышения безопасности работы с немодифицированными инструментами (например, подушечки для игл) в случаях, когда необходимо изменить положение рук при наложении шва, наперстки для пальцев при наложении шва таким способом, когда палец указывает место шва, различные приборы для поддерживания колпачка во время одевания его на иглу.

Для обеспечения безопасности работы необходимо модифицировать методики: уменьшить количество инвазивных процедур и инструментов, сохраняя высокий уровень медицинской помощи, передавать хирургические инструменты в лотке или оставлять их на салфетке вместо того, чтобы передавать из рук в руки, разбирать шприцы, скальпели как можно реже, а в случае необходимости разборки делать это с помощью пинцета, а не руками; накрывать стеклянные ампулы марлевыми тампонами перед тем, как вскрыть; применять электронож для разрезания и рассечения тканей вместо скальпеля; применять диатермокоагуляцию вместо наложения лигатур для остановки кровотечения; использовать сшивающие аппараты вместо накладывания швов вручную; использовать дополнительную защитную одежду при проведении длительных (более 2 часов) операций, или если существует вероятность интенсивного кровотечения.

В настоящее время наблюдается тенденция к соблюдению общих мер предосторожности при контакте с увлажненными частями тела или выделениями любого пациента вместо специфических мер в отношении только инфицированных. Выбор защитной одежды определяется характером оказываемой пациенту медицинской помощи. Такой подход имеет несколько потенциальных преимуществ:

1. Использование защитных средств только при работе с инфицированными пациентами является непоследовательным и часто неправильным подходом, так как иногда бывает трудно установить точный инфекционный диагноз.

2. Человеческий организм восприимчив даже к незначительным дозам микроорганизмов, если они попадают на слизистую оболочку или на поврежденную кожу.

3. Персоналу бывает невозможно полностью удалить с рук липкие и влажные биосубстраты пациентов. Использование перчаток до загрязнения рук эффективнее, чем обработка рук после загрязнения.

Защитная одежда

Защитные перчатки, маски, халаты и другая защитная одежда предназначается для предотвращения попадания инфицирующей дозы микроорганизмов к восприимчивому организму в двух направлениях: от пациента к медработнику и от медработника к пациенту. Риск передачи патогенов пациенту увеличивается в случае контакта медработников со слизистой оболочкой, поврежденной кожей и, особенно, со стерильными тканями пациента. Опасность заражения медработников существует каждый раз, когда они касаются увлажненных частей тела пациента или биологических жидкостей, особенно крови.

Важно подобрать защитную одежду, которая подходила бы для каждого конкретного случая. Чем больше плотность и водонепроницаемость материала, тем, как правило, выше его цена.

 

Перчатки

Многочисленные исследования показали, что правильное использование перчаток может снизить уровень распространения патогенных микроорганизмов и показатели заболеваемости ВБИ. Инфицирование и колонизация «микроорганизмами-маркерами», такими, как Serratia, Acinetobacter и амикацинрезистентными грамотрицательными палочками, значительно снижается, когда медработники одевают чистые перчатки при контакте со слизистой оболочкой и поврежденной кожей всех пациентов. Более 85 % персонала выполняют требования в отношение перчаток; в то время как только 30 – 40 % обрабатывают руки перед осмотром пациентов.

Некоторые специалисты в области инфекционного контроля обеспокоены тем, что зачастую наблюдается неправильное использование перчаток. Медработники недостаточно часто меняют перчатки, что ведет к увеличению случаев ВБИ, тем самым увеличивая расходы на лечение. Такая вероятность существует, если медработники считают единственной причиной использования перчаток необходимость избегать непосредственных контактов с выделениями больного. Однако, в ходе упомянутых исследований выявлено, что правильное использование перчаток снижает как уровень ВБИ, так и количество контактов с кровью.

Существуют следующие требования к применению перчаток:

1. Выбор перчаток (защитных хирургических, перчаток для осмотра, или хозяйственных) зависит от характера выполняемой работы.

2. В случае возможного контакта с биологическими жидкостями пациента подбирайте адекватные перчатки.

3. Одевайте чистые перчатки для осмотра непосредственно перед тем, как касаться слизистых оболочек или кожи.

4. Одевайте стерильные перчатки для манипуляций на стерильных тканях.

5. Меняйте перчатки каждый раз перед тем, как касаться тех участков кожи, осмотр которых требует стерильных или чистых перчаток.

6. Взятие крови у больных или другие процедуры, когда медработник может случайно пораниться иглой, необходимо производить в латексных перчатках (перчатки уменьшают количество крови, которое передается при уколе).

7. Работая с острым инструментом и открытой кровью, необходимо надевать дополнительную пару перчаток (два слоя перчаток значительно уменьшают количество крови, которое проникает при уколах сквозь кожу).

8. Снимать перчатки нужно очень осторожно, чтобы не загрязнились руки. Если перчатки протекают, или разорвались, их необходимо выбросить.

 

В ходе одного из исследований было выявлено, что 18 % перчаток, которые обрабатывались после разового использования, имели определенные дефекты, тогда как только 3 % новых перчаток были проницаемы. Из этого можно заключить, что в случае необходимости по финансовым причинам повторного использования перчаток, их необходимо тщательно проверять.

Нельзя повторно использовать перчатки для хирургических процедур. Как правило, перчатки из латекса более прочные, нежели виниловые, поэтому вероятность мелких повреждений ниже. В ходе контролируемых экспериментов и во время наблюдений за медработниками в клинической практике на их руках были обнаружены химические вещества и микроорганизмы даже тогда, когда перчатки, казалось, были абсолютно целыми. Многие исследователи обеспокоены тем, что мелкие повреждения могут привести к попаданию на руки медработников микроорганизмов, которые впоследствии могут передаваться пациентам при дальнейших контактах. Этого можно избежать, надевая чистые перчатки непосредственно перед тем, как касаться слизистой оболочки, или участков поврежденной кожи каждого следующего пациента.

 

Защитные маски

Защитные маски впитывают в себя капли пота на лице медработника и защищают кожу и слизистые оболочки при разбрызгивании крови и других жидкостей. Во время хирургических операций брызги часто попадают на слизистые оболочки лица. Марлевые маски или одноразовые фабричные маски не защищают слизистые оболочки лица от инфекций, которые передаются воздушно-капельным путем. Как правило, для защиты лица надеваются не только маски, но и большие защитные очки, или экраны из плотного прозрачного материала. Нет сомнения, что маски и очки защищают слизистые оболочки лица от брызг крови. В ходе одного из исследований на экранах гинекологов и акушерок визуально определялись следы биологических жидкостей после проведения 67% всех кесаревых сечений и 44% всех нормальных родов.

Основные требования к применению масок и очков:

1. Необходимо надевать хирургические маски при работе с каждым пациентом для предупреждения попадания выделений медработника к пациенту (например, в открытые раны), а также во время выполнения инвазивных процедур, в том числе стоматологических, манипуляций на венах и артериях и при проведении мелких манипуляций за пределами операционной.

2. Нужно надевать хирургическую маску и очки для защиты слизистых лица от брызг, которые могут содержать кровь, во время многих инвазивных процедур, а также во время санитарной обработки использованной одежды и инструментария.

3. Необходимо менять маски, когда они становятся влажными от дыхания или загрязняются брызгами крови. Защитная способность масок уменьшается по мере их увлажнения.

 

Защитная одежда

Чаще всего используются тканые халаты многоразового и нетканые – одноразового использования, лабораторные накидки из ткани, полиэтиленовые, или прорезиненные фартуки. Защитная одежда не играет основную роль в передаче каких-либо возбудителей инфекции, которые передаются через кровь, так как количество крови, которая попадает на одежду и пути ее передачи к пациенту ограничены. Но это отнюдь не означает, что медработники могут носить загрязненную одежду. Одежда должна быть чистой не только с эстетической точки зрения, но для сведения к минимуму случаев попадания крови на руки медперсонала и на инструменты, которые используются при инвазивных процедурах.

Выбор защитной одежды должен зависеть от характера выполняемой работы. Нужно избегать попадания каких-либо выделений пациента на участки кожи или личную одежду медперсонала. Когда такие случаи происходят, они свидетельствуют о том, что медработники недооценили важность защитной одежды. С другой стороны, неоправданной тратой денег было бы одевать стерильный хирургический халат для того, чтобы защитить участки тела от возможных мелких брызг крови во время осмотра пациентов или выполнения общих процедур. В этом случае лучше одевать полиэтиленовые фартуки.

 

Общие требования к использованию медработниками защитной одежды.

1. Нужно надевать халат или фартук (либо и халат, и фартук) чтобы обеспечить надежную защиту от попадания на участки тела биологических жидкостей. Защитная одежда должна закрывать кожу и одежду медработников, не пропускать жидкость и поддерживать кожу и одежду чистыми и сухими.

2. Необходимо надевать стерильный хирургический халат при операциях на стерильных тканях. В операционной нельзя работать в одном и том же халате с разными пациентами.

3. Нужно надевать шапочки либо косынки, чтобы волосы не попадали в раны больного, или на стерильные участки тела. Кроме того, биологические жидкости не должны попадать на волосы.

4. Бахилы должны быть водоустойчивыми, ноги – оставаться чистыми и сухими.

 

Профилактическая иммунизация

Программы профилактики инфицирования через кровь должны включать два основных момента: меры профилактики контактов с кровью и меры профилактики инфицирования после случившегося контакта с кровью. Все медработники, составляющие группу риска заражения гепатитом В, должны сделать прививку против этого заболевания. Это лучше всего сделать еще в период обучения, до начала работы в клинике. Среди студентов чрезвычайно важно проводить профилактику гепатита В из соображений гуманности, а также потому, что во время работы те из них, кто становятся хроническими носителями возбудителя, могут передавать инфекцию своим пациентам.

Профилактика заболеваний гепатитом В после контакта с кровью включает вакцинацию и введение иммуноглобулина против гепатита В (табл.11).

 

Таблица 11.

Рекомендации по профилактике заражения гепатитом В после уколов или попадания крови на слизистую оболочку или участки поврежденной кожи.

Реципиент

Когда источником является пациент

HbsAg + HbsAg - Неизвестно
Не привит HBIg (0,6 мл/кг массы) + вакцинировать Вакцинировать вакцинировать
Ранее привит, известно, что иммунный Протестировать реципиента на анти-HBs, если высокий титр, лечение не нужно, если низкий – бустерная доза вакцины Ревакцинация не нужна Ревакцинация не нужна
Известно, что не иммунный HBIg х 2 раза или HBIg х 1 раз + 1 бустерная доза вакцины Ревакцинация не нужна Курс как для HbsAg+
Иммунный ответ неизвестен Срочно проверить анти-HBs, если титр низкий, HBIg (0,6 мл/кг массы) + 1 дополнительная доза вакцины, если титр в норме, нет необходимости лечения. Ревакцинация не нужна Курс как для HbsAg+

 

Выполнение мер профилактики инфицирования после контакта позволяет продлить инкубационный период, снизить уровень носительства и уменьшить степень тяжести заболевания, но не предотвращает заболевания.

Вакцинация против гепатита В способствует снижению уровня инфицирования медработников после контакта с кровью. Поскольку постоянно возрастает уровень заболеваемости гепатитами В, С и ВИЧ, а следовательно, возрастает число инфицированных пациентов, обращающихся за медпомощью, количество контактов с инфицированной кровью будет расти. Поэтому возникает необходимость в разработке программ профилактики, направленных на модификацию инструментария и методик работы с ними в большинстве медицинских учреждений. Для успешной профилактики необходимо сделать инструменты более безопасными в употреблении, разработать целенаправленные меры по уменьшению риска заражений медперсонала, использовать перчатки и другие средства до контакта с кровью.

 

Основные рекомендации по профилактике заражения кровяными инфекциями

1. Все медучреждения должны осуществлять программы безопасности по уменьшению риска заражения возбудителями кровяных инфекций среди своих сотрудников. Все превентивные программы должны включать: усовершенствование инструментов и небезопасных методик, использование защитной одежды и материалов, обучение медперсонала вопросам безопасной работы, предупредительным и постконтактным мерам профилактики развития заболевания.

2. Все медучреждения обязаны периодически фиксировать и оценивать эпидемиологическую информацию по проблеме контактов с кровью для повышения безопасности сотрудников.

3. Все медучреждения должны информировать медперсонал о риске инфицирования при контактах с кровью.

4. Модификация методик работы с острыми инструментами и предметами:

· храните использованные острые инструменты в прочных контейнерах;

· надевайте колпачки на использованные иглы при помощи "ковшевой" методики (одной рукой);

· выбирайте для работы наиболее безопасные инструменты и методики.

5. Используйте общие меры предосторожности для всех больных, а не только основанные на инфекционном диагнозе меры безопасности.

6. Надевайте чистые перчатки непосредственно перед контактом со слизистой оболочкой и поврежденными участками кожи. Носите соответствующие перчатки для выполнения манипуляций, при которых существует риск ранений.

7. Носите маски, очки, халаты, фартуки, бахилы и другие средства защиты для предотвращения контактов с кровью и выделениями пациентов.

 

Дата: 2019-02-02, просмотров: 197.