Отделения реанимации и интенсивной терапии характеризуются высоким риском возникновения внутрибольничных инфекций. Частота ВБИ в отделениях этого профиля в 10 раз выше, чем в отделениях общего профиля.

Основные причины высокого уровня заболеваемости ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии:

· высокая восприимчивость пациентов. Пациентами отделений реанимации, в большинстве случаев, являются люди, ослабленные основным заболеванием, тяжесть которого заставляет использовать искусственную вентиляцию легких, парентеральное питание и т.п. Назначение большого количества лекарственных препаратов еще больше снижает иммунитет у этих пациентов;

· применение антибиотиков широкого спектра действия, которые в большинстве случаев назначаются эмпирически сразу после поступления пациента в отделение, повышает риск колонизации пациентов антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов;

· высокая концентрация медицинского персонала и тесный контакт медицинских работников с пациентами, которые нуждаются в более интенсивном и квалифицированном уходе, чем пациенты других отделений;

· высокая частота использования инвазивных лечебно-диагностических манипуляций и процедур;

· для лечения и диагностики в отделениях реанимации используются методы, являющиеся факторами риска возникновения ВБИ. Искусственная вентиляция легких, частая санация трахео-бронхиального дерева обуславливают возможность колонизации условно-патогенными микроорганизмами с последующим развитием поствентиляционных трахеобронхитов и пневмоний, которые являются ведущей формой госпитальных инфекций в отделениях реанимации. С инфузионной терапией и длительной катетеризацией центральных вен и артерий часто связано возникновение бактериемий.

Факторы риска

Ниже перечисленные факторы риска не являются уникальными для отделений реанимации и интенсивной терапии. Большинство из них актуальны для многих других отделений и стационаров.

Факторы риска, связанные с состоянием пациента:

· возраст: новорожденные, особенно с массой тела менее 1500 г, и пациенты пожилого возраста;

· тяжесть основного заболевания;

· иммунодепрессивная терапия, использование стероидов;

· длительное нахождение в отделении реанимации.

Факторы риска, связанные с лечебно-диагностическими вмешательствами:

· нарушения эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения тех или иных медицинских манипуляций в экстренных ситуациях (при оказании реанимационного пособия и др.). Часто подобные нарушения оправдываются экстренностью ситуации и отсутствием времени на соблюдение асептических условий проведения медицинских манипуляций. При этом реанимационное пособие часто связано с большим количеством инвазивных процедур, при которых риск заражения пациента особенно высок;

· длительность применения искусственной вентиляции легких, внутрисосудистых и мочевых катетеров, парентерального питания и т.п.;

· большое количество применяемых антибиотиков и длительность их применения.

Факторы связанные с окружающей средой

· теснота размещения коек;

· приготовление растворов и медикаментов в отделении без соблюдения соответствующих требований;

· неадекватная дезинфекция и стерилизация инструментов и оборудования (нередко производится в отделении);

· неадекватное разграничение "чистой" и "грязной" территорий в связи с недостаточным количеством и площадью помещений;

· несоблюдение необходимых изоляционно-ограничительных мер (из-за неприспособленного дизайна помещений, или вследствие того, что в стрессовой обстановке блока интенсивной терапии соображения инфекционного контроля не всегда являются приоритетными для персонала).

Этиология

В США преобладающими возбудителями являются грамотрицательные бактерии, особенно Рseudomonas aeruginosa (13%) и Еnterobacter spp. (8%) грамположительные кокки, особенно Staphylococcus aureus (12%), коагулазоотрицательные стафилококки (10%) и Еnterococcus (9%), а также грибы рода Сandida (10%).

Этиологическая структура ВБИ в разных отделениях может сильно отличаться, Под влиянием микроэкологических условий конкретного отделения могут получать распространенные разные возбудители ВБИ, которые имеют значение в определенный период времени только для данного отделения.

Особенностью отделений реанимации и интенсивной терапии является то, что многие возбудители ВБИ устойчивы к большинству применяемых антибиотиков, что приводит к неэффективности традиционной антибактериальной профилактики и терапии.

Особенности инфекционного контроля в отделениях реанимации и интенсивной терапии

В отделения реанимации меры инфекционного контроля принципиально не отличаются от принципов, применяемых в отделениях другого профиля. Однако, высокая заболеваемость ВБИ и специфика лечебно-диагностического процесса определяют особенности инфекционного контроля в отделениях этого профиля.

Меры, направленные на стабилизацию состояния пациента:

· адекватная терапия основного заболевания;

· хороший сестринский уход за иммобилизированными больными.

Меры, направленные на снижение риска, связанного с лечебно-диагностическими процедурами:

· адекватная площадь помещения, в котором развернуты койки;

· обеспечение необходимых условий для мытья и обработки рук;

· строгое соблюдение соответствующих рекомендаций при приготовлении растворов и медикаментов в отделении;

· разработка детального протокола действия при проведении дезинфекции и стерилизации непосредственно в отделении;

· четкое разграничение "чистой" и "грязной" территории;

· четкая маркировка холодильников ("только для медикаментов", "только для образцов", "только для пищи").

Изоляционно-ограничительные мероприятия

· Разработка правил и порядка изоляционно-ограничительных мероприятий, которые учитывают:

- планировку отделения;

- контингент поступающих больных;

- укомплектованность отделения медицинским персоналом;

- уровень подготовки персонала по вопросам инфекционного             контроля;

- материально-техническую оснащенность отделения.

· Применение изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении:

- пациентов с манифестной формой ВБИ;

- пациентов – носителей эпидемиологически опасных штаммов, которые наиболее часто вызывают вспышки ВБИ, а также антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов;

- пациентов, относящихся к группе особо высокого риска развития ВБИ (протективная изоляция).

Изоляционно-ограничительные мероприятия могут носить индивидуальный характер (в отношении одного пациента) и когортный (в отношении группы пациентов). Индивидуальной изоляции должны подвергаться пациенты, поступающие в отделение с манифестной ВБИ и пациенты с высоким риском развития манифестных форм ВБИ при эпидемиологическом неблагополучии в отделении. Когортная изоляция может назначаться к группе пациентов, выделяющих один и тот же возбудитель, а также к группе пациентов, находящихся в контакте с носителем эпидемиологически опасных штаммов, если существует высокая вероятность их заражения.

· Строжайшее соблюдение рекомендуемых правил мытья и обработки рук.

· В некоторых случаях строгое закрепление медсестринского персонала, обслуживающего пациентов.

Следует учитывать, что условие строгого закрепления медицинского персонала часто нарушается в вечернее время и ночное время. Для эффективного контроля необходимо разработать режим труда и отдыха медицинского персонала в вечернее и ночное время и предоставить суточной смене рекомендации по возможности замены друг друга.

· В некоторых случаях необходимо строгое закрепление оборудования для обслуживания пациентов (фонендоскоп, электроотсос, манипуляционный стол и т.д.) в целях профилактики перекрестной контаминации.

· Необходимо производить разделение потоков больных, которым действительно необходимо пребывание в отделении реанимации, от потока послеоперационных больных в период пробуждения от наркоза.

Во многих многопрофильных стационарах отделения реанимации и интенсивной терапии, помимо своей основной функции выполняют роль "накопителя" пациентов, которые нуждаются не в реанимационных мероприятиях, а только в более пристальном внимании (например, пациенты после операций в период пробуждения от наркоза) и (или) выполнении технологически сложных процедур (постановка венозного катетера и др.). Часто потоки этих пациентов не разделены, уход за ними осуществляется одним и тем же медицинским персоналом (одной медицинской сестрой) в одних и тех же помещениях. Например, в одном боксе могут находится ожоговый пациент с раневой инфекцией и пациент после аппендэктомии. При этом высока вероятность колонизации послеоперационных пациентов флорой, циркулирующей в отделении реанимации, с дальнейшим распространением в другие отделения больницы.

· При целом ряде инфекций период контагиозности невелик. При некоторых инфекциях (например, при заболеваниях, вызванных стрептококками группы А у детей, менингококками, Haemophilus influenzae) изоляцию можно прекратить уже через 24 часа после начала эффективной этиотропной терапии.

· Помимо случаев традиционных инфекций, в изоляции нуждаются больные ВБИ и носители микроорганизмов с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам. Выделение для таких пациентов специальных "гнойных" отделений (палат, перевязочных, операционных и т.п.), безусловно, является эффективной мерой предупреждения заражений "чистых" пациентов.

Однако концентрация потенциальных источников инфекции повышает риск перекрестного инфицирования среди "гнойных" пациентов. Такая система изоляции, основные положения которой были выдвинуты еще в добактериологическую эру, в современных условиях является совершенно недостаточной, поскольку не учитывает эпидемиологические особенности различных этиологических и клинических форм ВБИ.

Глава XII