В последние годы широкое распространение получили методик оперативных вмешательств с использованием видеоэндоскопической техники – лапаро- и торакоскопические операции. Техника выполнения этих операций постоянно совершенствуется, создаются новые инструменты. Перечень оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопическим и торакоскопическим доступом становится все более обширным. «Золотым стандартом» стала лапароскопическая холецистэктомия при лечении больных с желчнокаменной болезнью. Получили широкое распространения лапароскопические вмешательства на желчных протоках, желудке, пищеводе, селезенке, печени, толстом и тонком кишечнике, операции при грыжах брюшной стенки, воспалительных и опухолевых заболеваниях матки и придатков, легких, почках и мочеточниках, органах забрюшинного пространства, крупных сосудах.

Тем не менее вопросы инфекционного контроля при малоинвазивных эндоскопических операциях и, в частности, подходы к антибиотикопрофилактике остаются спорными и дискутабельными.

По данным P.T.den Hoed (1998), H.Kehlet (1998) сам лапароскопический доступ значительно уменьшает риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений за счет минимализации наносимой пациенту операционной травмы. Только за счет отсутствия лапаро- или торакотомии удается снизить частоту гнойно-септических осложнений в 3 – 4 раза по сравнению с аналогичными традиционными операциями. Кроме этого хорошая визуализация операционного поля, создаваемая благодаря эндоскопической технике, надежный гемостаз, адекватная санация и дренирование полостей позволяют еще больше уменьшить риск развития послеоперационной инфекции.

Учитывая эти данные рядом авторов (A.Higgins, 1999, V.Mahatharadol, 2001) высказывается предположение, что при выполнении плановых чистых видеоэндоскопических операций (лапароскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни) антибиотикопрофилактика не нужна, так как риск развития инфекционных осложнений и их тяжесть незначительны. Так, по данным R.Harling (2000), использование при лапароскопической холецистэктомии эндоскопического сачка для предотвращения подтекания желчи из удаленного желчного пузыря в брюшную полость и троакарный прокол вместе с адекватной обработкой кожи перед операцией практически столь же эффективны, как и антибиотикопрофилактика цефалоспориновыми антибиотиками. Но перфорация желчного пузыря с излитием желчи в брюшную полость может произойти еще до его полного удаления. Так, по данным L.Sarli (1999) в университетской клинике г.Парма (Италия) на 1127 лапароскопических холецистэктомий перфорация желчного пузыря отмечена в 131 случаях (11,6%). По данным P.T.den Hoed и соавторов (1998), которые провели исследование послеоперационных гнойно-септических осложнений после выполнения холецистэктомии частота высевания микроорганизмов из желчи, находящейся в желчном пузыре достигает 2,8%. Преимущественно это – кишечная палочка, клебсиелла и стрептококки. Эти же авторы сообщают о почти втрое более низкой частоте инфекционных осложнений после лапароскопических (5,3%), чем после лапаротомных (14%) холецистэктомий при условии проведения адекватной антибиотикопрофилактики.

По данным H.Lippert и соавторов (1998), проанализировавших результаты 4477 лапароскопических холецистэктомий, выполненных в университетской клинике Магдебурга (Германия), при проведении антибиотикопрофилактики цефалоспориновыми антибиотиками частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составила 0,8%, при сипользовании других антибиотиков – 1,2% и без проведения антибиотикопрофилактики – 5,0%.

Важными факторами, увеличивающими риск возникновения гнойно-септических осложнений после лапароскопической холецистэктомии являются: наличие острого холецистита, выполнение операции по ургентным показаниям и без соответствующей подготовки, возраст пациентов более 70 лет, наличие камней в общем желчном протоке с механической желтухой или холангитом, наличие сахарного диабета, необходимость выполнения интраоперационной холангиографии и другие. Кроме этого при выполнении каждой лапароскопической холецистэктомии имеется определенная вероятность перехода к лапаротомии. В этих случаях антибиотикопрофилактика, начатая во время выполнения лапаротомии или после нее, а не перед операцией является запоздалой, недостаточно эффективной, что заставляет перейти к послеоперационной антибиотикотерапии.

По данным нашей клиники частота ХРИ после лапароскопической холецистэктомии с проведением антибиотикопрофилактики составила 0,3%, а без профилактического назначения антибиотиков – 1,9%.

По мнению R.Lorenz (1996) из Мюнхенского университета парентеральная антибиотикопрофилактика обязательна при проведении как диагностических, так и лечебных малоинвазивных вмешательств на желчных протоках. Использование зинацефа перед проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии позволило авторам снизить частоту бактериемии с 16 до 6,1% и септицемии с 10 до 6,1%. В крови у этих пациентов обнаруживались чаще всего микробные ассоциации, чувствительные к стандартным дозировкам зинацефа в 53,4% случаев. Поэтому авторы рекомендуют у больных с холангитами использовать более высокие дозировки этого антибиотика в сочетании метронидазолом, действующим на анаэробные микроорганизмы.

Еще более актуальна антибиотикопрофилактика при выполнении условно-чистых и контаминированных лапароскопических операций таких, как аппендэктомия, операции на желудке, кишечнике, придатках матки и других. Так, по данным A.Koch и соавторов (2000), проанализировавших результаты 4968 аппендэктомий, антибиотикопрофилактика показана во всех случаях выполнения аппендэктомии, как традиционной, так и лапароскопической. Частота послеоперационных инфекционных осложнений после лапаротомной аппендэктомии с антибиотикопрофилактикой составила 0,7% и без нее – 3,8%. При лапароскопических аппендэктомиях этот показатель составил 0 и 1,0%, соответственно.

По данным S.S.Meltomaa и соавторов (2000), проанализировавших результаты 687 гистерэктомий, проведенных в университетской клинике г.Турку (Финляндия), частота послеоперационных гнойно-септических осложнений после вагинальных гистерэктомий составила 38,1%, абдоминальных операций – 23,4% и лапароскопических – 3,0%. Важным фактором, существенно снижающим риск развития инфекции авторы считают антибиотикопрофилактику.

Антибиотикопрофилактика показана при взятии яйцеклетки для экстракорпорального оплодотворения (IVF-ET). По данным A.J.Peters и соавторов (1993) при пункции яичника и аспирации яйцеклетки активизируется микрофлора, находящаяся в придатках матки, обостряются хронические сальпингиты и оофориты, что может привести к диссеминации микрофлоры и генерализации инфекционного процесса.