• 0-2 балла – шейка матки «незрелая»
• 3-4 балла – шейка матки «недостаточно зрелая»
• 5-8 баллов – шейка матки «зрелая»
• Влагалищное исследование в родах

Влагалищное исследование роженицы проводится строго по показаниям: при поступлении в стационар, при начале родовой деятельности, при излитии околоплодных вод, при возникновении осложнений со стороны матери и плода. При нормальном течении родов для определения степени раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям влагалищное исследование может быть повторено через 6 часов.

В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев (см. выше протокол влагалищного исследования). Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для иссле­дующего пальца. Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода. В родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой к входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне.

Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin. intertrochanterica), оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к пальпации стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату.

6.Амниотомия – искусственный разрыв плодного пузыря

Показания:

• полное или почти полное раскрытие шейки матки при плотных плодовых оболочках и задержке их разрыва;
• перед родоразрешающими операциями;
• при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения;
• при многоводии;
• при маловодии (плоском плодном пузыре);
• при гестозе;
• с целью родостимуляции – при слабости родовой деятельности;
• при необходимости родовозбуждения.

Условия: соблюдение правил асептики и антисептики (обработка наружных половых органов, использование стерильных перчаток и инструментов).

Техника.

Пациентка укладывается на гинекологическое кресло. После обработки рук врача и наружных половых органов пациентки дезинфицирующими растворами акушер-гинеколог надевает стерильные перчатки, производит влагалищное исследование и, при наличии условий и показаний, производит прокол плодного пузыря браншей пулевых щипцов. Бранша пулевых щипцов берется левой рукой, проводится во влагалище под контролем пальцев правой руки, которыми проводится влагалищное исследование, инструмент подводится к нижнему полюсу плодного пузыря и производится рассечение плодного пузыря. Затем бранша пулевых щипцов извлекается. Передние околоплодные воды выпускают медленно, затем разводят оболочки с предлежащей части, и более точно определяют характер предлежащей части.

7.Ведение I периода родов

В первом периоде родов роженица находится в предродовой палате. Роженице разрешают ходить или лежать, лучше на боку, чтобы избежать синдрома сдавления нижней полой вены.

Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируется. За роженицей в первом периоде родов необходимо тщательное наблюдение: за общим состоянием, величиной артериального давления, пульса, степенью болевых ощущений, наличием головокружения, головных болей, расстройства зрения и т.д. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением кишечника. Роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 3 часа, если это невозможно, - прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Оценивают сократительную способность матки, она характеризуется тонусом матки, интервалами между схватками, их ритмичностью, частотой.

Тонус матки можно определить при гистерографии, он повышается по мере развития родовой деятельности и в норме составляет 8-12 мм. рт. ст. Интенсивность схваток в норме составляет от 30 до 50 мм. рт. ст. Продолжительность схваток от 15-20 до 60-100 сек. Интервал между схватками в родах постепенно уменьшается от 10-15минут до 1-2 минут. В конце первого периода родов в норме происходит 3-4 схватки за 10 минут.

Состояние матки и находящегося в ней плода определяют при наружном акушерском обследовании. Запись в истории родов проводится каждые 2-3 часа.

Контракционное кольцо при физиологических родах, особенно после излития околоплодных вод, определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. При высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). Круглые связки матки при физиологическом течении родов напрягаются равномерно с обеих сторон.

Необходимо проводить контроль за состоянием плода, выслушивать сердцебиение каждые 15-20 мин., обращать внимание на частоту, ритм, звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений плода составляет 120-160ударов в 1 мин. При необходимости проводят мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода в процессе родов.

Влагалищное исследование производят по показания (см. выше), при физиологическом течении родов через каждые 6 часов.

Ведение II периода родов

Второй период родов требует более тщательного наблюдения как за состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовым путям.

В норме продолжительность потуги составляет около 60сек, а интервалы между потугами – 40-60 сек. Во втором периоде родов головка плода в период изгнания большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 часов, а общая продолжительность II периода родов – не более 4 часов, во избежание образования некроза тканей и как следствие некроза – свищей.

Во втором периоде родов состояние плода определяется посредством выслушивания сердцебиения плода после каждой потуги, с помощью акушерского стетоскопа или кардиомонитора. В период изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от 110 до 170 мин.

Врезывание головки у первородящих продолжается в течение 10-20 мин, у повторнородящих - меньше. Во время врезывания головки приступают к акушерскому пособию – приему родов. Головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода – нарушение мозгового кровообращения. В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят эпизиотомию или перинеотомию - рассечение промежности.

9. Акушерское пособие в родах при головном предлежании

К акушерскому пособию в родах приступают во время врезывания головки. Врач (или акушерка) надевает стерильные перчатки, дезинфицирует наружные половые органы роженицы, стерильной пеленкой прикрывается анальное отверстие.

Акушерское пособие при головном предлежании имеет несколько моментов:

  1 момент - препятствие преждевременному разгибанию головки. Врач (акушерка) стремится провести головку через половую щель малым косым размером, вместо прямого. С этой целью, принимающий роды становится справа от роженицы, правой ладонью прикрывает задний проход, левой - сдерживает разгибание головки;
2 момент - выведение головки из половой щели вне потуг. После окончания потуги большим и указательным пальцем правой руки принимающий роды бережно растягивает вульварное кольцо, прекращая растягивание перед началом следующей потуги;
3 момент - уменьшение напряжения промежности. Правой ладонной поверхностью, лежащей на промежности, принимающий роды уменьшает давление головки на тазовое дно, бережно придавливая промежность к прорезывающейся головке, заимствуя ткани с больших половых губ, уменьшая напряжение тканей промежности, тем самым восстанавливая в них кровообращение;
4 момент - регулирование потуг. Принимающий роды регулирует потуги, выключая их при прорезывании теменных бугров (когда рождается максимальный размер головки) при затылочном предлежании - малый косой размер. С этой целью, когда головка врезалась в половую щель теменными буграми, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, роженице предлагают глубоко и часто дышать с тем, чтобы она не могла тужиться. После прекращения потуги осторожно выводят личико плода, давая промежности соскользнуть с личика и приподнимая головку кверху, т.е. разгибая ее. Если в это время понадобится дополнительная сила потуги, принимающий роды предлагает потужиться, осторожно регулируя силу потуги, чтобы избежать родового травматизма матери;
5 момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки принимающий роды помещает руки на теменные области и слегка отклоняет головку вниз до тех пор, пока не совершится внутренний поворот плечиков и под лоно не подойдет переднее плечико. Для выведения заднего плечика левой рукой головку приподнимают кверху, а правой - сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук и туловище плода приподнимают кверху. На пуповину накладывают два зажима и затем пуповину пересекают между ними.