Приемы наружного акушерского обследования (Приемы Леопольда)
1 прием - определение высоты стояния дна матки, определение части плода, находящейся в дне матки, тонуса матки (рис.6);
2 прием - определение положения, позиции, вида, тонуса матки, ее возбудимости, пальпация круглых связок;
3 прием - определение предлежащей части плода;
4 прием – определение расположения предлежащей части по отношению ко входу в малый таз.
Рис.6. Наружное акушерское исследование: а – 1-й прием; б – 2-й прием;
в – 3-й прием; г – 4-й прием.
2.3. Аускультация сердцебиения плода
Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине беременности и в родах. Выслушивание сердечных тонов плода производят специальным акушерским стетоскопом, широкий раструб которого ставят на живот беременной или роженицы. Сердечные тоны плода могут быть услышаны, начиная с 20-й недели беременности. Звучность тонов зависит от условий проводимости звука. Сердечные тоны могут быть глухими у женщин с ожирением и при большом количестве околоплодных вод. Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Отчетливее всего сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки. Только при лицевых предлежаниях плода сердцебиение лучше определяется со стороны грудки.
При первой позиции плода сердцебиение лучше всего выслушивается слева, при второй - справа. При головных предлежаниях сердцебиение плода наиболее четко прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях - выше пупка. В родах, по мере опускания предлежащей части и постепенного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимости сердцебиения плода. Если головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслушивается над лобком. При поперечных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции.
При многоплодной беременности (двойня) в ряде случаев можно определить два фокуса наибольшей слышимости сердцебиения плода, а между ними - зону, где сердцебиение плода не выслушивается.
Частота сердцебиения плода находится в пределах 120-160 уд/мин. Шевеление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов.
В родах, во время схваток, отмечается компенсаторное учащение сердцебиения плода, связанное с изменением кровотока в области маточно-плацентарной площадки. После окончания схватки частота сердцебиения возвращается к исходному уровню быстрее, чем через 1 мин. Если сердцебиение плода не восстанавливается до исходных величин на протяжении всей паузы между схватками, то это является свидетельством гипоксии плода.
Чтобы уловить аритмию или изменение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин. При частом пульсе роженицы может возникнуть необходимость в дифференциации сердцебиения плода и пульсации брюшного отдела аорты матери. В этом случае врач должен при аускультации сердцебиения плода держать руку на пульсе беременной.
При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедление пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.
Дополнительные методы исследования в акушерстве
Ультразвуковое исследование
Оптимальным методом ультразвукового обследования беременных женщин является проведение 3-кратного скринингового обследования (приказ № №457 от 28.12.2000г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»): 10-14, 20-24 (с обязательной допплерометрией) и 30-34 недели беременности (с обязательной допплерометрией и КТГ).
До 12 недель беременности подготовка беременной к проведению УЗИ требует достаточного наполнения мочевого пузыря, что достигается приемом воды и воздержанием от мочеиспускания на незначительное время. В более поздние сроки беременности подобная подготовка не требуется.
Цели ультразвукового сканирования
Срок беременности | Цели |
10-12 недель | - подтверждение прогрессирующей беременности - биометрия для определения срока беременности - диагностика многоплодия - диагностика осложнений беременности - выявление определяемых пороков развития (анэнцефалия, акрания, аплазия конечностей) - измерение воротникового пространства (маркер с-ма Дауна). |
20-22 недели | - выявление маркеров хромосомной патологии (долихоцефалическая головка, патология сосудов пуповины, гиперэхогенный кищечник, вентрикуломегалия, кальцинаты в головном мозге) - анатомия плода (БПР, ЛЗР, ОГ, ОЖ, ДБ, ПМП) |
32-34 недели | - биометрическая индикация СЗРП - диагностика фетоплацентарной недостаточности - идентификация крупного плода - оценка состояния и определение локализации плаценты - количество околоплодных вод с подсчетом индекса амниотической жидкости |
Допплерометрия
Допплерометрия - это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отраженного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы.
Все ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами. Величина частотного сдвига напрямую зависит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систолодиастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровотока и выявлять участки с нарушенным кровотоком.
Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количественные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.
Классификация гемодинамических нарушений
I А - нарушение маточного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;
1 Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном;
2 - одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-
плацентарного кровотока, не достигающее критических значений;
3 - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.
3.3. Кардиотокография (КТГ) плода
Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.
Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития околоплодных вод или амниотомии.
При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик устанавливается на кожу передней брюшной стенки в точке наилучшего выслушивания сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, используется для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки и устанавливается в области правого угла или на дне матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.
Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») - с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных - с 32 недель беременности.
Основные параметры КТГ
Базальный ритм - это среднее значение числа сокращений сердца плода, определяемое в период отсутствия его двигательной активности. Физиологической считается ЧСС - 120-160 ударов/минуту.
Вариабельность сердечного ритма (СР) на кардиотокограмме характеризуется величиной амплитуды осцилляции. Физиологической является величина амплитуды осцилляции от 10 до 25 уд/мин.
Различают 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины амплитуды осцилляции:
Монотонный ритм - признак гипоксии плода. Сниженный волнообразный тип отражает покой плода или, если ребенок не спит, отражает умеренную гипоксию. Волнообразный тип характерен для нормального состояния плода. Скачущий тип тахограммы может говорить о прижатии пуповины, гемолитической болезни плода.
Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд/мин свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.
Акцелерации – учащение СР на 15 уд/мин в течение не < 15 сек, реакция симпатического автономного отдела Н.С. плода в ответ на сокращение матки, шевеление и т.д.
Децелерации - это уменьшение ЧСС плода относительно его базальной частоты более, чем на 15 уд/мин, продолжающееся в течение 15 секунд. Децелерации бывают ранними, поздними и вариабельными. Выделяют три степени тяжести децелерации:
Ранние децелерации характеризуются урежением ЧСС, совпадающим с началом сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит с окончанием схватки.
Считается, что ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на кратковременную ишемию головного мозга плода вследствие сдавления его головки. Возникновение поздних децелерации задерживается по отношению к началу сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит после окончания схватки.
Поздние децелерации являются признаком нарушения функционального состояния плода.
Неблагоприятными прогностическими признаками считаются:
Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения относительно сокращения матки и различной продолжительностью. Они чаще имеют V-образную форму, однако могут отличаться друг от друга на протяжении одной записи кардиотокограммы.
Появление вариабельных децелерации связано со сдавлением пуповины во время схватки, с шевелениями плода (особенно на фоне маловодия), а также при дефиците Вартонова студня пуповины (тощей пуповине) и других нарушениях в строении пупочного канатика. В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелерации:
Миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест)
Принципиально важной является оценка реактивности сердечного ритма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная проф. Н.А. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлексом (МКР). МКР считают сформированным к 28 неделям беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением ЧСС на
15-35 уд/мин (так называемые акцелерации сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС плода координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существенно изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР более 35 уд/мин, что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР менее 15 уд/мин вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.
При отсутствии эпизодов шевелений плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.
Цель КТГ плода во время беременности:
Дата: 2018-11-18, просмотров: 444.