Приемы наружного акушерского обследования (Приемы Леопольда)

1 прием - определение высоты стояния дна матки, определение части плода, находящейся в дне матки, тонуса матки (рис.6);

2 прием - определение положения, позиции, вида, тонуса матки, ее возбудимости, пальпация круглых связок;

3 прием - определение предлежащей части плода;

4 прием – определение расположения предлежащей части по отношению ко входу в малый таз.

Рис.6. Наружное акушерское исследование: а – 1-й прием; б – 2-й прием;

в – 3-й прием; г – 4-й прием.

2.3. Аускультация сердцебиения плода
Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине бере­менности и в родах. Выслушивание сердечных тонов плода производят спе­циальным акушерским стетоскопом, широкий раструб которого ставят на живот беременной или роженицы. Сердечные тоны плода могут быть услыша­ны, начиная с 20-й недели беременности. Звучность тонов зависит от усло­вий проводимости звука. Сердечные тоны могут быть глухими у женщин с ожирением и при большом количестве околоплодных вод. Место, где выслуши­вается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания пло­да. Отчетливее всего сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки. Только при лицевых предлежаниях плода сердцебиение лучше определяется со стороны грудки.

При первой позиции плода сердцебиение лучше всего выслушивается слева, при второй - справа. При головных предлежаниях сердце­биение плода наиболее четко прослушивается ниже пупка, при тазовых предле­жаниях - выше пупка. В родах, по мере опускания предлежащей части и постепенного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимо­сти сердцебиения плода. Если головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслушивается над лобком. При попе­речных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции.

При многоплодной беременности (двойня) в ряде случаев можно определить два фокуса наибольшей слышимости сердцебиения плода, а между ними - зону, где сердцебиение плода не выслушивается.

Частота сердцебиения плода находится в пределах 120-160 уд/мин. Ше­веление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов.

В родах, во время схваток, отмечается компенсаторное учащение сердцебиения плода, связанное с изменением крово­тока в области маточно-плацентарной площадки. После окончания схватки частота сердцебиения возвращается к исходному уровню быстрее, чем через 1 мин. Если сердцебиение плода не восстанавливается до исходных величин на протяжении всей паузы между схватками, то это является свидетельством гипоксии плода.

Чтобы уловить аритмию или изме­нение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин. При частом пульсе роженицы может возникнуть необходимость в дифферен­циации сердцебиения плода и пульсации брюшного отдела аорты матери. В этом случае врач должен при аускультации сердцебиения плода держать руку на пульсе беременной.

При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедление пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.

Дополнительные методы исследования в акушерстве

Ультразвуковое исследование

Оптимальным методом ультразвукового обследования беременных женщин является проведение 3-кратного скринингового обследования (приказ № №457 от 28.12.2000г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»): 10-14, 20-24 (с обязательной допплерометрией) и 30-34 недели беременности (с обязательной допплерометрией и КТГ).

До 12 недель беременности подготовка беременной к проведению УЗИ требует достаточного наполнения мочевого пузыря, что достигается приемом воды и воздержанием от мочеиспускания на незначительное время. В более поздние сроки беременности подобная подготовка не требу­ется.

Цели ультразвукового сканирования

Допплерометрия

Допплерометрия - это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отра­женного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы.

Все ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами. Величина частотного сдвига напрямую за­висит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систолодиастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровото­ка и выявлять участки с нарушенным кровотоком.

Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных ар­териях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количе­ственные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.

Классификация гемодинамических нарушений

I А - нарушение маточного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

1 Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном;

2 - одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-

плацентарного кровотока, не достигающее критических значений;

3 - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.

3.3. Кардиотокография (КТГ) плода
Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.

Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития око­лоплодных вод или амниотомии.

При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик устанавливается на кожу передней брюшной стенки в точке наилучшего выслушивания сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, используется для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки и устанавливается в области правого угла или на дне матки. Непря­мая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.

Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») - с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных - с 32 недель беременности.

Основные параметры КТГ

1. Базальный ритм
2. Вариабельность базального ритма
3. Акцелерации
4. Децелерации
5. НСТ – нестрессовый тест – оценка взаимосвязи между сердечной деятельностью плода и его функциональной активностью.
6. STV>4

Базальный ритм - это среднее значение числа сокращений сердца плода, определяемое в период отсутствия его двигательной активности. Физиологической считается ЧСС - 120-160 ударов/минуту.
Вариабельность сердечного ритма (СР) на кардиотокограмме характеризуется величиной амплитуды осцилляции. Физиологической является величина амплитуды осцилляции от 10 до 25 уд/мин.

Различают 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины ампли­туды осцилляции:

• монотонный (сглаженный, немой) - 0-5 уд/мин.;
• снижен­ный волнообразный (ундулирующий) - 5-10 уд/мин.;
• волнообразный (ундулирующий) - 10-25 уд/мин.;
• скачущий (сальтаторный) - более 25 уд/мин.

Монотонный ритм - признак гипоксии плода. Сниженный волнообразный тип отражает покой плода или, если ребенок не спит, отражает умеренную гипоксию. Волнообразный тип характерен для нормального состояния плода. Скачущий тип тахограммы может говорить о прижатии пуповины, гемолитической болезни плода.

Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд/мин свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.

Акцелерации – учащение СР на 15 уд/мин в течение не < 15 сек, реакция симпатического автономного отдела Н.С. плода в ответ на сокращение матки, шевеление и т.д.
Децелерации - это уменьшение ЧСС плода относительно его базальной частоты более, чем на 15 уд/мин, продолжающееся в течение 15 секунд. Децелерации бывают ранними, поздними и вариабельными. Выделяют три сте­пени тяжести децелерации:

• легкие (урежение ЧСС на 15 уд/мин относительно уровня базальной ЧСС);
• средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд/мин);
• тяжелые (урежение более, чем на 45 уд/мин).

Ранние децелерации характеризуются урежением ЧСС, совпадающим с началом сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС проис­ходит с окончанием схватки.

Считается, что ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на кратковременную ишемию головного мозга плода вследствие сдавления его головки. Возникновение поздних децелерации задерживается по отношению к началу сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происхо­дит после окончания схватки.

Поздние децелерации являются признаком нарушения функционально­го состояния плода.
Неблагоприятными прогностическими признаками счи­таются:

• увеличение количества поздних децелерации;
• тяжесть поздних деце­лерации;
• замедление скорости выравнивания сердечного ритма до базального уровня;
• сочетание поздних децелерации со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией.

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения относительно сокращения матки и различной продолжительностью. Они чаще имеют V-образную форму, однако могут отличаться друг от друга на протяжении одной записи кардиотокограммы.

Появление вариабельных децелерации связано со сдавлением пупови­ны во время схватки, с шевелениями плода (особенно на фоне маловодия), а также при дефиците Вартонова студня пуповины (тощей пуповине) и других нарушениях в строении пупочного канатика. В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелерации:

• легкую (ампли­туда урежения менее 80 уд/мин и продолжительностью менее 30 секунд);
• среднюю легкую (амплитуда урежения более 80 уд/мин независимо от про­должительности);
• тяжелую легкую (амплитуда урежения более 70 уд/мин и продолжительностью более 60 секунд).

Миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест)
Принципиально важной является оценка реактивности сердечного рит­ма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная проф. Н.А. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлек­сом (МКР). МКР считают сформированным к 28 неделям беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением ЧСС на
15-35 уд/мин (так называемые акцелерации сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС пло­да координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существен­но изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР более 35 уд/мин, что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР ме­нее 15 уд/мин вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.

При отсутствии эпизодов шевелений плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.

Цель КТГ плода во время беременности:

1. Оценка функционального состояния плода.
2. Изменение указанных параметров КТГ на шевеление, тонус матки, внешние раздражители.