Методическое пособие по практическим навыкам и умениям по акушерству и гинекологии
Для студентов разработано сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Оглавление
Практические навыки и умения по акушерству
- Диагностика беременности
- Наружное акушерское обследование
- Пельвиометрия. Определение истинной коньюгаты
- Приемы наружного акушерского обследования
- Аускультация сердцебиения плода
- Дополнительные методы исследования в акушерстве
- Ультразвуковое исследование
- Допплерометрия
- Кардиотокография плода
- Инвазивные методы диагностики
- Биопсия хориона
- Амниоцентез
- Кордоцентез
- Амниоскопия
- Влагалищное исследование при беременности. Определение зрелости шейки матки
- Влагалищное исследование в родахАмниотомия .Ведение I периода родов
- Ведение II периода родов
- Акушерское пособие в родах при головном предлежании
- Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
- Ведение III периода родов
- Оценка признаков отделения плаценты. Выделение последа. Определение целостности последа
- Ручное отделение плаценты и выделение последа. Обследование стенок полости матки
- Методы профилактики кровотечения в родах
- Диагностика клинически узкого таза
- Акушерское пособие в родах при тазовом предлежании
- Извлечение плода за тазовый конец
- Перинео- и эпизиотомия. Восстановление промежности
- Осмотр мягких родовых путей после родов. Восстановление целостности родового канала
- Реанимация новорожденного
- Первичный туалет новорожденного
- Порядок выдачи дородового и послеродового отпуска
Практические навыки и умения по гинекологии
1. Обязательное гинекологическое исследование
2. Взятие материала для бактериоскопического, бактериологического, онкоцитологического исследовании
3. Проба Шиллера
4. Методы исследования, основанные на биологическом эффекте половых гормонов - тесты функциональной
5.Зондирование полости матки
6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища
7. Биопсия шейки матки
8. Аспирационная биопсия эндометрия
9. Раздельное диагностическое выскабливание матки
10.Удаление полипа шейки матки (цервикального канала
11. Удаление остатков плодного яйца при неполном выкидыше
12. Искусственное прерывание беременности в I триместре
13.Вскрытие абсцесса или кисты бартолиниевой железы, операция марсупиализации
14. Введение и удаление ВМК
15. Удаление маточной трубы
16. Резекция яичника
17. Удаление придатков матки (Аднексэктомия)
18. Обследование молочных желез
-План клинической истории родов
-План клинической истории болезни
-ПРАКТИЧЕСКИЕ УМЕНИЯ ПО АКУШЕРСТВУ
-ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ
В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
1. Диагностика беременности
Признаки беременности.
- Сомнительные (предположительные) признаки беременности
.
а) субъективные:
- изменение вкусовых и обонятельных ощущений
- тошнота и рвота
- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.
б) объективные:
- гиперпигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков
- увеличение живота
- рубцы беременности
- Вероятные признаки беременности:
- прекращение менструаций
- увеличение молочных желез и выделение молозива
- цианоз стенок влагалища и шейки матки
- увеличение и изменение формы и консистенции матки (симптомы Гентера, Пискачека, Снегирева, Горвица-Гегара)
- положительные иммунологические реакции на ХГ.
- Достоверные признаки беременности:
- визуализация плодного яйца при УЗИ
- пальпация частей плода, определение его шевеления
- аускультация сердцебиения плода
- запись кардиограммы плода
Диагностика беременности ранних сроков включает:
1. опрос (жалобы, данные анамнеза)
2. общее объективное исследование
3. пальпацию молочных желез (нагрубание, выделение молозива)
4. осмотр наружных половых органов
5. исследование при помощи зеркал
6. двуручное влагалищно-абдоминальное исследование
7. анализ крови и мочи на определение хорионического гонадотропина (ХГ)
8. ультразвуковое исследование
Увеличение матки заметно с 5-6 недель беременности, до 12 недель переднезадний размер матки при бимануальном исследовании в сантиметрах приблизительно соответствует сроку беременности (7 см - 7 недель и т.д.). К 12-й неделе беременности дно матки находится на уровне лобкового сочленения.
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании в ранние сроки беременности определяются следующие признаки:
1. Признак Горвица-Гегара - размягчение перешейка матки.
2. Признак Пискачека - асимметрия матки в месте имплантации плодного яйца.
3. Признак Снегирева - повышенная сократимость матки при пальпации.
4. Признак Гентера - гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии.
Для установления беременности, определения ее срока и оценки характера течения широко применяют УЗИ. При обычном трансабдоминальном УЗИ диагноз беременности возможен с 3 - 4 недель, при использовании влагалищных датчиков с 10 - 14-го дня после зачатия. УЗИ позволяет оценить жизнедеятельность эмбриона на основании регистрации его сердечной деятельности (с 4 - 5 недель беременности).
Биологические и иммунологические методы диагностики ранних сроков беременности основаны на обнаружении в моче хорионического гонадотропина (ХГ), который вырабатывается в трофобласте зародыша, а позднее - в плаценте. Гормон можно выявить в моче примерно со 2-го дня после имплантации, максимальная его секреция наблюдается в 9 - 10 недель беременности. ХГ может появляться в моче не только при беременности, но и при трофобластической болезни, хорионэпителиоме. В современных условиях наибольшее распространение получили иммунологические методы определения ХГ в крови и моче, основанные на реакции торможения гемагглютинации. С помощью этих методов можно диагностировать беременность сроком 2-3 недели. Количественная реакция позволяет определить титр ХГ в динамике. Диагностировать беременность можно также путем определения в крови женщины специфического плацентарного белка - трофобластического β-глобулина (белок обнаруживается с 4-5 недель беременности). Этот метод не дает ложноположительных результатов.
Диагностика поздних сроков беременности включает определение высоты стояния дна матки, измерение окружности живота на уровне пупка, пальпация частей плода и выслушивание сердечных тонов плода.
Высота стояния дна матки измеряется сантиметровой лентой от верхнего края лобкового сочленения до наиболее высокой точки дна матки и примерно соответствует сроку беременности. В 32 недели дно матки находится на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины, в 36 недель - достигает мечевидного отростка грудины, в 40 недель - опускается снова до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком.
Срок беременности и дата предстоящих родов устанавливаются:
- по первому дню последней нормальной менструации;
- по дню предполагаемой овуляции;
- по данным первой явки в женскую консультацию;
- по дате первого шевеления плода;
- по данным объективного исследования;
- по данным ультразвукового исследования.
Для определения срока предстоящих родов по дате последней менструации пользуются формулой Негеле: от даты последней нормальной менструации вычитают 3 месяца и прибавляют 7 дней.
Первородящая ощущает первое шевеление плода в сроке 20 недель, поэтому для определения срока предстоящих родов по дате первого шевеления плода у первобеременных необходимо к дате первого шевеления плода прибавить 5 акушерских месяцев (140 дней), или 4 календарных месяца и 18 дней.
Повторнородящая ощущает первое шевеление плода в сроке 18 недель, поэтому для определения срока предстоящих родов по дате первого шевеления плода у повторнородящих необходимо к дате первого шевеления плода прибавить 5,5 акушерских месяцев (154 дня), или 5 календарных месяцев и 1 день.
2. наружное акушерское обследование
2.1. Пельвиометрия.
Определение истинной конъюгаты.
Определение размеров большого таза производят специальным инструментом - тазомером Мартина (рис. 1). Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными ногами. Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной, врач держит бранши тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине (рис. 1) и один прямой размер большого таза в положении на боку (рис. 2).
1. Distaпtia spiпarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25 - 26 см. .
2. Distaпtia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.
3. Distaпtia tтochaпterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см.
В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.
Рис.1 Техника наружного измерения Рис. 2. Измерение наружной конъюгаты
таза циркулем Мартина.
1 – d.cristarum; 2 - d.spinarum ; 3 – d. trochanterica
4. Coпjugata externa (диаметр Боделока) - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и 1 крестцового позвонков (рис. 2). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз).
Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и 1 крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под остистым отростком V поясничного позвонка путем пальпации.
Место сочленения V поясничного и 1 крестцового позвонков можно определить, используя крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца (рис. 3, а). У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 900.
Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза (рис. 3, 6). Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).
Рис.3. Ромб Михаэлиса.
а – общий вид; 1 – углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 – верхушка крестца; 3 – задневерхние ости подвздошных костей; б – формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 – нормальный таз; 2 – плоский таз; 3 – общеравномерносуженный таз; 4 – поперечносуженный таз; 5 – кососуженный таз.
При измерении наружной конъюгаты браншу тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.
Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение их размеров с обеих сторон (В. С. Груздев). И.Ф.Жордания указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противоположной стороны.
Можно измерить прямой и поперечный размеры плоскости выхода из малого таза (рис. 4). Поперечный размер плоскости выхода (расстояние между седалищными буграми) измеряют специальным тазомером с перекрещивающимися ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем, что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.
Рис.4. Определение размеров плоскости выхода из малого таза: а) поперечный размер; б) прямой размер.
Ультразвуковое исследование
Оптимальным методом ультразвукового обследования беременных женщин является проведение 3-кратного скринингового обследования (приказ № №457 от 28.12.2000г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»): 10-14, 20-24 (с обязательной допплерометрией) и 30-34 недели беременности (с обязательной допплерометрией и КТГ).
До 12 недель беременности подготовка беременной к проведению УЗИ требует достаточного наполнения мочевого пузыря, что достигается приемом воды и воздержанием от мочеиспускания на незначительное время. В более поздние сроки беременности подобная подготовка не требуется.
Цели ультразвукового сканирования
| Срок беременности | Цели |
| 10-12 недель | - подтверждение прогрессирующей беременности - биометрия для определения срока беременности - диагностика многоплодия - диагностика осложнений беременности - выявление определяемых пороков развития (анэнцефалия, акрания, аплазия конечностей) - измерение воротникового пространства (маркер с-ма Дауна). |
| 20-22 недели | - выявление маркеров хромосомной патологии (долихоцефалическая головка, патология сосудов пуповины, гиперэхогенный кищечник, вентрикуломегалия, кальцинаты в головном мозге) - анатомия плода (БПР, ЛЗР, ОГ, ОЖ, ДБ, ПМП) |
| 32-34 недели | - биометрическая индикация СЗРП - диагностика фетоплацентарной недостаточности - идентификация крупного плода - оценка состояния и определение локализации плаценты - количество околоплодных вод с подсчетом индекса амниотической жидкости |
Допплерометрия
Допплерометрия - это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отраженного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы.
Все ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами. Величина частотного сдвига напрямую зависит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систолодиастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровотока и выявлять участки с нарушенным кровотоком.
Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количественные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.
Классификация гемодинамических нарушений
I А - нарушение маточного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;
1 Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном;
2 - одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-
плацентарного кровотока, не достигающее критических значений;
3 - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.
3.3. Кардиотокография (КТГ) плода
Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.
Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития околоплодных вод или амниотомии.
При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик устанавливается на кожу передней брюшной стенки в точке наилучшего выслушивания сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, используется для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки и устанавливается в области правого угла или на дне матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.
Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») - с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных - с 32 недель беременности.
Основные параметры КТГ
- Базальный ритм
- Вариабельность базального ритма
- Акцелерации
- Децелерации
- НСТ – нестрессовый тест – оценка взаимосвязи между сердечной деятельностью плода и его функциональной активностью.
- STV>4
Базальный ритм - это среднее значение числа сокращений сердца плода, определяемое в период отсутствия его двигательной активности. Физиологической считается ЧСС - 120-160 ударов/минуту.
Вариабельность сердечного ритма (СР) на кардиотокограмме характеризуется величиной амплитуды осцилляции. Физиологической является величина амплитуды осцилляции от 10 до 25 уд/мин.
Различают 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины амплитуды осцилляции:
- монотонный (сглаженный, немой) - 0-5 уд/мин.;
- сниженный волнообразный (ундулирующий) - 5-10 уд/мин.;
- волнообразный (ундулирующий) - 10-25 уд/мин.;
- скачущий (сальтаторный) - более 25 уд/мин.
Монотонный ритм - признак гипоксии плода. Сниженный волнообразный тип отражает покой плода или, если ребенок не спит, отражает умеренную гипоксию. Волнообразный тип характерен для нормального состояния плода. Скачущий тип тахограммы может говорить о прижатии пуповины, гемолитической болезни плода.
Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд/мин свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.
Акцелерации – учащение СР на 15 уд/мин в течение не < 15 сек, реакция симпатического автономного отдела Н.С. плода в ответ на сокращение матки, шевеление и т.д.
Децелерации - это уменьшение ЧСС плода относительно его базальной частоты более, чем на 15 уд/мин, продолжающееся в течение 15 секунд. Децелерации бывают ранними, поздними и вариабельными. Выделяют три степени тяжести децелерации:
- легкие (урежение ЧСС на 15 уд/мин относительно уровня базальной ЧСС);
- средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд/мин);
- тяжелые (урежение более, чем на 45 уд/мин).
Ранние децелерации характеризуются урежением ЧСС, совпадающим с началом сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит с окончанием схватки.
Считается, что ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на кратковременную ишемию головного мозга плода вследствие сдавления его головки. Возникновение поздних децелерации задерживается по отношению к началу сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит после окончания схватки.
Поздние децелерации являются признаком нарушения функционального состояния плода.
Неблагоприятными прогностическими признаками считаются:
- увеличение количества поздних децелерации;
- тяжесть поздних децелерации;
- замедление скорости выравнивания сердечного ритма до базального уровня;
- сочетание поздних децелерации со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией.
Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения относительно сокращения матки и различной продолжительностью. Они чаще имеют V-образную форму, однако могут отличаться друг от друга на протяжении одной записи кардиотокограммы.
Появление вариабельных децелерации связано со сдавлением пуповины во время схватки, с шевелениями плода (особенно на фоне маловодия), а также при дефиците Вартонова студня пуповины (тощей пуповине) и других нарушениях в строении пупочного канатика. В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелерации:
- легкую (амплитуда урежения менее 80 уд/мин и продолжительностью менее 30 секунд);
- среднюю легкую (амплитуда урежения более 80 уд/мин независимо от продолжительности);
- тяжелую легкую (амплитуда урежения более 70 уд/мин и продолжительностью более 60 секунд).
Миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест)
Принципиально важной является оценка реактивности сердечного ритма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная проф. Н.А. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлексом (МКР). МКР считают сформированным к 28 неделям беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением ЧСС на
15-35 уд/мин (так называемые акцелерации сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС плода координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существенно изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР более 35 уд/мин, что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР менее 15 уд/мин вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.
При отсутствии эпизодов шевелений плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.
Цель КТГ плода во время беременности:
- Оценка функционального состояния плода.
- Изменение указанных параметров КТГ на шевеление, тонус матки, внешние раздражители.
Биопсия хориона
Биопсия хориона позволяет получить плодный материал в I триместре беременности (10-12 недель). Метод биопсии хориона обладает высокой эффективностью при кариотипировании плода в I триместре с целью предотвращения рождения детей с хромосомными абберациями, особенно с болезнью Дауна, а также с наследственными болезнями, сцепленными с полом.
Способы хорионбиопсии:
1. Аспирационная:
- Трансцервикальная;
- Трансабдоминальная.
2. Биопсионная.
Противопоказание: угроза прерывания беременности. Обязательным условием является согласие пациентки.
Осложнения:
- образование гематом;
- прерывание беременности;
- инфицирование.
После проведения биопсии обязателен контроль УЗИ через 2 и 24 часа после манипуляции.
2.амниоцентез
Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью получения околоплодных вод для лабораторных исследований. Амниоцентез является инвазивным методом пренатальной диагностики таких осложнений беременности как врожденные пороки развития плода, гемолитическая болезнь, внутриутробное инфицирование, перенашивание, при недоношенной беременности - оценка степени зрелости плода.
Обязательным условием является согласие пациентки.
Техника: Операция амниоцентеза производится во II-III триместрах беременности и осуществляется в настоящее время трансабдоминальным доступом под визуальным ультразвуковым контролем (от трансцервикального доступа большинство клиник отказалось из-за повышенного риска восходящего инфицирования и преждевременного прерывания беременности).
Амниоцентез производят иглой 18-20G с мандреном длиной 35 мм под местной анестезией тканей в месте пункции с соблюдением мер асептики и антисептики. Непосредственно перед амниоцентезом проводится прицельное ультразвуковое исследование с целью выбора участка предполагаемой пункции (необходимо наличие свободного "кармана" околоплодных вод и отсутствие плаценты в месте пункции). Амниотическая жидкость аспирируется в объеме 15-20 мл.
Диагностика:
- гемолитической болезни плода основана на определении оптической плотности билирубина в околоплодных водах;
- внутриутробного инфицирования - по результатам бак/посева околоплодных вод с верификацией возбудителя и количественным определением массивности колонизации с антибиотикограммой или ПЦР-исследования околоплодных вод;
- зрелости плода - по соотношению количественных содержаний «лецитин /сфингомиелин» (косвенная оценка степени зрелости сурфактантной системы легких плода);
- врожденных пороков развития плода - по результатам культивирования клеток амниотической жидкости с последующим анализом хромосомного аппарата.
Кордоцентез
Кордоцентез - это исследование крови, взятой из пуповины под ультразвуковым контролем. Различают диагностический и лечебный кордоцентез.
Показания к диагностическому кордоцентезу:
- эхомаркеры хромосомной аномалии;
- пороки развития плода;
- мозаицизм, полученный при амниоцентезе.
Показания к лечебному кордоцентезу:
- необходимость внутриутробного переливания крови;
- внутриутробного введения препаратов.
Шейка матки
Сохранена:
- длина,
- консистенция,
- отношение к оси таза,
- раскрытие цервикального канала,
- если внутренний зев проходим, то описывается плодный пузырь и предлежащая часть, если нет – то плодный пузырь не описывается, а предлежащая часть определяется через своды влагалища.
Сглажена:
- раскрытие маточного зева (см),
- края маточного зева,
- плодный пузырь (цел, отсутствует, обычный, напряжен, под сомнением, оболочки гладкие, шероховатые),
- предлежащая часть и ее отношение к плоскостям таза, после 4 см раскрытия маточного зева описывается биомеханизм родов, т.е. месторасположение родничков и швов на головке плода.
Состояние шейки матки (ее зрелость) определяют при влагалищном исследовании: расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза, длину шейки матки, открытие маточного зева в см, толщину краев ШЕЙКИ матки и их растяжимость. К началу родов по состоянию шейки матки можно определить готовность организма к родам. В шкале используют четыре признака, каждый из которых оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3-4 балла - недостаточно зрелой, 5-8 баллов - зрелой.
Техника.
Пациентка укладывается на гинекологическое кресло. После обработки рук врача и наружных половых органов пациентки дезинфицирующими растворами акушер-гинеколог надевает стерильные перчатки, производит влагалищное исследование и, при наличии условий и показаний, производит прокол плодного пузыря браншей пулевых щипцов. Бранша пулевых щипцов берется левой рукой, проводится во влагалище под контролем пальцев правой руки, которыми проводится влагалищное исследование, инструмент подводится к нижнему полюсу плодного пузыря и производится рассечение плодного пузыря. Затем бранша пулевых щипцов извлекается. Передние околоплодные воды выпускают медленно, затем разводят оболочки с предлежащей части, и более точно определяют характер предлежащей части.
7.Ведение I периода родов
В первом периоде родов роженица находится в предродовой палате. Роженице разрешают ходить или лежать, лучше на боку, чтобы избежать синдрома сдавления нижней полой вены.
Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируется. За роженицей в первом периоде родов необходимо тщательное наблюдение: за общим состоянием, величиной артериального давления, пульса, степенью болевых ощущений, наличием головокружения, головных болей, расстройства зрения и т.д. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением кишечника. Роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 3 часа, если это невозможно, - прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
Оценивают сократительную способность матки, она характеризуется тонусом матки, интервалами между схватками, их ритмичностью, частотой.
Тонус матки можно определить при гистерографии, он повышается по мере развития родовой деятельности и в норме составляет 8-12 мм. рт. ст. Интенсивность схваток в норме составляет от 30 до 50 мм. рт. ст. Продолжительность схваток от 15-20 до 60-100 сек. Интервал между схватками в родах постепенно уменьшается от 10-15минут до 1-2 минут. В конце первого периода родов в норме происходит 3-4 схватки за 10 минут.
Состояние матки и находящегося в ней плода определяют при наружном акушерском обследовании. Запись в истории родов проводится каждые 2-3 часа.
Контракционное кольцо при физиологических родах, особенно после излития околоплодных вод, определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. При высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). Круглые связки матки при физиологическом течении родов напрягаются равномерно с обеих сторон.
Необходимо проводить контроль за состоянием плода, выслушивать сердцебиение каждые 15-20 мин., обращать внимание на частоту, ритм, звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений плода составляет 120-160ударов в 1 мин. При необходимости проводят мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода в процессе родов.
Влагалищное исследование производят по показания (см. выше), при физиологическом течении родов через каждые 6 часов.
Ведение II периода родов
Второй период родов требует более тщательного наблюдения как за состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовым путям.
В норме продолжительность потуги составляет около 60сек, а интервалы между потугами – 40-60 сек. Во втором периоде родов головка плода в период изгнания большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 часов, а общая продолжительность II периода родов – не более 4 часов, во избежание образования некроза тканей и как следствие некроза – свищей.
Во втором периоде родов состояние плода определяется посредством выслушивания сердцебиения плода после каждой потуги, с помощью акушерского стетоскопа или кардиомонитора. В период изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от 110 до 170 мин.
Врезывание головки у первородящих продолжается в течение 10-20 мин, у повторнородящих - меньше. Во время врезывания головки приступают к акушерскому пособию – приему родов. Головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода – нарушение мозгового кровообращения. В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят эпизиотомию или перинеотомию - рассечение промежности.
9. Акушерское пособие в родах при головном предлежании
К акушерскому пособию в родах приступают во время врезывания головки. Врач (или акушерка) надевает стерильные перчатки, дезинфицирует наружные половые органы роженицы, стерильной пеленкой прикрывается анальное отверстие.
Акушерское пособие при головном предлежании имеет несколько моментов:
1 момент - препятствие преждевременному разгибанию головки. Врач (акушерка) стремится провести головку через половую щель малым косым размером, вместо прямого. С этой целью, принимающий роды становится справа от роженицы, правой ладонью прикрывает задний проход, левой - сдерживает разгибание головки;
2 момент - выведение головки из половой щели вне потуг. После окончания потуги большим и указательным пальцем правой руки принимающий роды бережно растягивает вульварное кольцо, прекращая растягивание перед началом следующей потуги;
3 момент - уменьшение напряжения промежности. Правой ладонной поверхностью, лежащей на промежности, принимающий роды уменьшает давление головки на тазовое дно, бережно придавливая промежность к прорезывающейся головке, заимствуя ткани с больших половых губ, уменьшая напряжение тканей промежности, тем самым восстанавливая в них кровообращение;
4 момент - регулирование потуг. Принимающий роды регулирует потуги, выключая их при прорезывании теменных бугров (когда рождается максимальный размер головки) при затылочном предлежании - малый косой размер. С этой целью, когда головка врезалась в половую щель теменными буграми, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, роженице предлагают глубоко и часто дышать с тем, чтобы она не могла тужиться. После прекращения потуги осторожно выводят личико плода, давая промежности соскользнуть с личика и приподнимая головку кверху, т.е. разгибая ее. Если в это время понадобится дополнительная сила потуги, принимающий роды предлагает потужиться, осторожно регулируя силу потуги, чтобы избежать родового травматизма матери;
5 момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки принимающий роды помещает руки на теменные области и слегка отклоняет головку вниз до тех пор, пока не совершится внутренний поворот плечиков и под лоно не подойдет переднее плечико. Для выведения заднего плечика левой рукой головку приподнимают кверху, а правой - сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук и туловище плода приподнимают кверху. На пуповину накладывают два зажима и затем пуповину пересекают между ними.
Ведение III периода родов
Третий период родов или последовый период начинается после рождения плода. Врач оценивает состояние роженицы. Необходимо опорожнить мочевой пузырь и следить за физиологическим процессом отделения плаценты в течение 30 минут.
Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуациях :
1) объем кровопотери, превышающий допустимую, то есть 0,5% массы тела (в начале родов);
2) при внезапном ухудшении состояния роженицы;
3) при продолжении последового периода больше 30 мин.
Для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководствуются следующими признаками: Шредера, Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Довженко, Клейна.
При наличии признаков отделения плаценты отделившийся послед удаляют наружными методами: способ Абуладзе, способ Креде-Лазаревича.
После полного рождения последа необходимо убедиться в его целостности, внимательно осмотреть плаценту, затем оболочки.
Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором, после этого осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища и промежность, с помощью влагалищных зеркал осматривают стенки влагалища и шейку матки.
После рождения последа родившая женщина называется родильницей. В течение 2 часов родильница находится под наблюдением в родильном блоке. Проводится наблюдение за общим состоянием, артериальным давлением, пульсом, состоянием матки, характером выделений из половых путей. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
12. Оценка признаков отделения плаценты. Выделение последа. Определение целостности последа
Признаки отделения плаценты.
После рождения плода дно матки стоит на уровне пупка. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, нижний сегмент - выпячивается над лоном (признак Шредера). Контуры матки несколько изменяются, она приобретает форму песочных часов, так как в нижнем отделе ее находится отделившееся детское место.
Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда).
При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх: если плацента отделилась, пуповина не втягивается во влагалище. Если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище (признак Кюстнера-Чукалова).
Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко).
Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна).
Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности 2-3 этих признаков.
После обнаружения признаков отделения плаценты от стенки матки роженицу просят потужиться, и послед рождается.
Наружные способы выделения отделившегося последа.
Способ Абуладзе, Байера (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, устраняется расхождение мышц живота, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться, и отделившийся послед рождается.
Способ Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.
Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки): после опорожнения мочевого пузыря и приведения матки в срединное положение легкими движениями поглаживают матку в целях ее сокращения. Затем дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится.
Определение целостности последа.
Послед кладут на гладкую поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту: поверхность долек гладкая, блестящая, присутствуют все дольки, дефектов плаценты нет. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, из которых выделяется темная кровь, то это является признаком дефекта последа. При осмотре оболочек определяют их целостность, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, как это бывает при добавочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. Если обнаруживают рваные оболочки, значит, обрывки их задержались в матке.
Рис. 11. Экстракция плода за паховых сгиб.
18. Перинео - и эпизиотомия. Восстановление промежности
В англоязычной литературе вместо термина «перинеотомия» используется название «эпизиотомия», при этом различают срединную (перинеотомия), латеральную и срединно-латеральную эпизиотомию.
В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образования травмируются минимально и не повреждаются большая железа преддверия и ее протоки.
Латеральная эпизиотомия не используется из-за выраженной травматичности и показана только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним.
При срединно-латеральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже – мышцу, поднимающую задний проход).
Разрез при перинеотомии проходит по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается. Если протяженность разреза увеличивается более чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую кишку и привести к разрыву промежности III степени.
Восстановление промежности выполняют аналогично зашиванию разрывов промежности I и II степени.
Реанимация новорожденного
Реанимация новорожденного проводится при асфиксии новорожденного. Оценка по Апгар при этом составляет 1-6 баллов. Средняя степень легочно-сердечной депрессии соответствует 4-6 баллам; 1-3 балла - тяжелой депрессии. Оценка по шкале Апгар 0 баллов расценивается как мертворождение.
При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий: во-первых, прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним; во-вторых, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.
Перед проведением реанимации руки тщательно моют с мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируется время рождения ребенка. Ребенок тщательно обтирается сухой и теплой пеленкой и помещается под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки и не ранее чем через 5 минут катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое. При неэффективности указанных действий или мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка помещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/мин.
Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.
Вентиляцию легких проводят с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головка новорожденного слегка разгибается и на лицо плотно накладывается маска, которая придерживается большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 мин. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см водного столба, затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 15-30 сек. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.
Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного позволяет оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпации верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 мин. продолжают проводить ИВЛ с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 мин) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к проведению масочной вентиляции 100% кислородом.
Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи.
Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного возраста ребенка (от 2,5 до 4,0). Эндотрахеальную трубку обрезают у отметки 13 см при интубации недоношенного ребенка. После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводится между языком и твердым небом и продвигается до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны и в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводя ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.
Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 мин. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальцев (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети грудной клетки с амплитудой 1,5-2 см и частотой 120 в 1 мин (2 надавливания в секунду).
Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.
Для этих целей используются растворы:
- для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера
- 4% раствор гидрокарбоната натрия;
- раствор адреналина в разведении 1:5000.
Введение волемических препаратов и лекарственных средств обычно осуществляют через катетер, находящийся в пупочной вене. Для катетеризации пупочной вены применяются пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на 1-2 см ниже уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.
Показанием для проведения лекарственной терапии является отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 мин) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.
Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.
Растворы для восполнения ОЦК применяются при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3-х секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.
Растворы вводятся в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен и тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения.
Если у ребенка сохраняется брадикардия менее 80 уд. в 1 мин, и выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз, в вену пуповины вводят 4% раствор бикарбоната натрия (2,5 м.экв/кг или 4 мл/кг 4% раствора). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.
Если при проведении первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.
21. Первичный туалет новорожденного
Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленорреи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и только при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики.
Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при следующих показателях:
· толстой пуповине,
- резус-отрицательной принадлежности крови матери,
- при обработке маловесных новорожденных и детей в тяжелом состоянии.
Далее проводится первичная обработка кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Перед переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша обязательно прикладывают к груди матери.
20. Порядок выдачи дородового и послеродового отпуска
Дородовой отпуск выдается в 30 недель беременности, единовременно продолжительностью 140 календарных дней и оформляется лист нетрудоспособности по беременности и родам (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).
При многоплодной беременности дородовой отпуск выдается в 28 недель беременности, при этом суммарная продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 180 календарных дней.
При осложненных родах родильнице выписывается дополнительно листок нетрудоспособности на 16 календарных дней, и общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней.
В случае если роды наступили раньше 30 недели беременности и закончились рождением живого ребенка, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в лечебном учреждении, где произошли роды, на 156 календарных дней. В случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов, листок нетрудоспособности выдается на 86 календарных дней.
Женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению, листок нетрудоспособности на дородовой отпуск выдается на 90 календарных дней. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 календарных дней.
Если женщина усыновила новорожденного ребенка, то листок нетрудоспособности выдается на 70 календарных дней в стационаре по месту его рождения, со дня рождения новорожденного ребенка.
Резекция яичника
Показания: киста яичника, яичниковая беременность, апоплексия яичника с внутрибрюшным кровотечением, синдром поликистозных яичников, эндометриоз яичников.
Этапы резекции яичника:
- обработка операционного поля
- лапаротомия
- осмотр органов малого таза
- Иссечение патологически изменённой ткани яичника.
- Наложение швов на яичник.
- Ревизия органов брюшной полости.
- Восстановление целостности передней брюшной стенки.
Техника операции: Яичник вместе с маточной трубой выводится в рану с помощью окончатого зажима или анатомического пинцета потягиванием за собственную связку яичника (чтобы не травмировать яичниковую ткань). Вокруг изменённой яичниковой ткани (в пределах здоровой ткани яичника) производится скальпелем циркулярный разрез. Края разреза захватываются двумя зажимами Бильрота. На рану яичника (или ложе вылущеной кисты) накладывают отдельные кетгутовые швы, используя колющую иглу для меньшего травмирования яичниковой ткани.
При множестве мелких кист, при яичниковой беременности, при кровоизлиянии в яичник двумя продольными разрезами охватывают патологический очаг, сходясь в глубине под его основанием, так что получается клин, вырезанный из яичника. Его не следует углублять до ворот яичника, т.к. это приведет к кровотечению и нарушению питания остающейся ткани. На края разреза накладывают отдельные кетгутовые швы с захватом всей толщи ткани яичника на разрезе.
17.Удаление придатков матки (Аднексэктомия)
Показания: киста или опухоль яичника, тубоовариальное образование воспалительной этиологии, другие показания или интраоперационные ситуации.
Этапы удаления придатков:
- Обработка операционного поля.
- Лапаротомия.
- Осмотр органов малого таза.
- Зажим Кохера или Микулича накладывают на собственную связку яичника, маточный отдел трубы, воронко-тазовую связку.
- Ткани между зажимами пересекают ножницами или скальпелем.
- Культи связок прошиваются крепкими кетгутовыми или викриловыми лигатурами и тщательно обвязываются.
- Для перитонизации используется круглая связка, брюшина которой подшивается к остатку заднего листка широкой маточной связки и к углу матки непрерывным кетгутовым или викриловым швом.
- Зашивание передней брюшной стенки.
18. Обследование молочных желез
Осмотр и пальпацию молочных желез осуществляют в положении стоя, затем лежа в первую фазу менструального цикла при поднятых и опущенных руках. Обращают внимание на состояние кожных покровов и сосков, наличие втяжений или выбуханий.
Пальпацию вначале осуществляют поверхностно, затем более глубоко от периферии к центру, по часовой стрелке. Стараются выявить узловые образования, оценить их размер, количество, плотность, однородность, подвижность, связь с подлежащими тканями и кожей. Пальпируют регионарные лимфоузлы (надключичные, подключичные, подмышечные).
Определяют наличие или отсутствие отделяемого из сосков при надавливании на околососковое поле. При получении отделяемого из молочных желез оценивают его цвет, консистенцию и характер, а также помещают каплю выделений на предметное стекло, размазывают ее другим стеклом и, после высушивания, отправляют для исследования в цитологическую лабораторию. Обычно готовят не менее 3 мазков, чтобы получить максимум информации о различных отделах системы млечных ходов.
ПЛАН КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ РОДОВ
Паспортная часть
- Фамилия, имя, отчество
- Возраст
- Профессия
- Дата и час поступления
- Дата и час курации
- Жалобы при поступлении и на момент курации
Анамнез
- Анамнез жизни (включая условия труда и быта)
- Наследственность (в том числе наличие многоплодной беременности у родителей и ближайших родственников)
- Перенесенные общие заболевания
- Аллергологический анамнез
- Менструальная функция: в каком возрасте началась менструация, когда установилась, по сколько дней, через какое время, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность.
- Половая жизнь: с какого возраста начало, какой брак по счету, регистрация брака, возраст мужа и сведения о его здоровье, группа крови, резус фактор мужа. Контрацепция.
- Перенесенные гинекологические заболевания, в том числе лечение и его результат.
- Репродуктивная функция: перечислить все беременности в хронологическом порядке, чем они закончились.
- В отношении родов указать: нормальные или патологические, какие были осложнения течения беременности, родов, послеродового периода, оперативные вмешательства, наличие родового травматизма, масса и рост новорожденных, развитие детей.
- В отношении прерывания беременности: сроки прерывания, причина, самопроизвольный или искусственный аборт, наличие осложнений в послеабортном периоде.
- Течение настоящей беременности:
- Дата последней менструации (начало и конец)
- Дата первого шевеления плода
- Течение настоящей беременности по триместрам: учитывая сведения из женской консультации (когда и при каком сроке, данные анализов крови и мочи в динамике, динамика АД, группа крови, резус-фактор, наличие резус-антител, реакция Вассермана, ВИЧ, гепатиты, обследование на инфекции, консультации специалистов, наличие амбулаторного лечения, по поводу чего, стационарное лечение – срок, где, повод, психопрофилактическая подготовка к родам, дата предоставления дородового отпуска).
- Течение беременности с момента поступления до начала курации.
- Течение родов:
- Период раскрытия, начало схваток, динамика развития родовой деятельности, продвижения предлежащей части плода, функциональное состояние плода в родах, время излития околоплодных вод, биомеханизм родов. Второй период родов: начало, характеристика потуг, продвижение предлежащей части, состояние плода.
- Третий период родов – признаки отделения плаценты, механизм отделения плаценты, продолжительность, осмотр последа, кровопотеря в родах.
- Осмотр мягких родовых путей, наличие родового травматизма, ушивания.
- Данные о новорожденном, оценка по Апгар, рост, масса плода, первичный туалет новорожденного.
- Течение раннего послеродового периода.
Общее обследование
Общее состояние. Т тела, кожные покровы, пигментация. Расширение вен. Наличие отеков. Форма живота. Наличие стрий беременной. Молочные железы. Соски. Щитовидная железа.
Органы дыхания
Органы кровообращения
Органы мочевыделения
Нервная система и органы чувств
Органы пищеварения.
Лабораторные данные.
Диагноз и его обоснование
В диагнозе отражается наличие беременности, срок ее. Положение плода, предлежание, позиция, вид. Период родов. Осложнения беременности. Заболевания, не связанные с беременностью. (обоснование диагноза проводится по каждой формулировке).
Этиология и патогенез. Излагается при наличии патологии беременности или родов применительно к курируемой.
План ведения. После изложения диагноза и его обоснования – составляется план ведения беременности, после 36 недель беременности – план ведения родов, отражающий основные моменты в соответствии с диагнозом, требующие своевременной коррекции, наблюдения, прогноз родов.
Анализ течения родов. Раздел излагается в такой последовательности: если роды произошли до момента курации, то они описываются в анамнезе; если же роды произошли после начала курации, то анализ в «Дневнике» после описания родов.
Дневник курации.
I. Паспортная часть
1. Ф.И.О
2. Возраст
3. Профессия
4. Адрес
5. Время поступления
6. Дата начала курации
II. Жалобы (на момент курации)
III. Анамнез
1. Наследственность
2. Перенесенные общие заболевания.
3. Аллергологический анамнез
4. Гормонотерапия
5. Гемотрансфузии
6. Менструальная функция
а) время появления первой менструации;
б) через какое время установились, если сразу не установились, то за этот период какой имели тип и характер;
в) тип менструаций: продолжительность, через какое время наступают;
г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные); болезненные или безболезненные.
Если болезненные, то время появлений болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность.
Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т.п.;
д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, в чем выразились изменения;
е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной.
7. Секреторная функция (выделения):
а) когда появились выделения;
б) количество (обильные, умеренные, скудные);
в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией;
г) характер выделений - цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах (без запаха, с резким запахом);
раздражают ли окружающие ткани; консистенция (жидкие, густые, творожистые).
8. Половая жизнь:
а) начало половой жизни;
б) живет ли регулярно половой жизнью;
в) имеет ли случайные половые связи;
г) боли при сношении;
д) кровь после сношения;
е) предохранение от беременности.
9. Детородная функция:
а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность (была ли в течение этого времени контрацепция);
б) сколько было беременностей. Перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из них протекала. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок.
В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.
10. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе лечение и его результат).
11. История развития данного заболевания.
IV. Объективное исследование
А. Общее исследование
1. Осмотр - рост, вес, конституция, кожные покровы, лимфатические узлы, варикозное расширение вен, отеки и т.д., состояние щитовидной железы, характер оволосения.
2. Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность желез); выраженный или втянутый сосок; характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость).
3. Органы дыхания.
4. Органы кровообращения.
5. Живот и органы пищеварения.
6. Органы мочевыделения.
7. Нервная система и органы чувств.
Б. Гинекологическое исследование
1. Состояние наружных половых органов.
2. Осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал.
3. Двуручное влагалищно-абдоминальное (ректо-абдоминальное) исследование.
Отмечается состояние влагалища, шейки, тела матки, придатков, сводов влагалища, параметриев, характер выделений.
X. Эпикриз
В виде краткого резюме – указать дату поступления в стационар, диагноз при поступлении, клинический диагноз, какое лечение проводилось до курации. Если была операция, то название, кровопотеря, осложнения, результат гистологического исследования. Лечение на момент курации. Заключительный диагноз (при выписке). Если больная к моменту окончания курации не выписывается из стационара, то, какое лечение планируется.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ
В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Диуретики.
- Фуросемид (лазикс)
- Гипотиазид
- Спиронолактон (альдактон, верошпирон)
- триампур
Методическое пособие по практическим навыкам и умениям по акушерству и гинекологии
Для студентов разработано сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Оглавление
Практические навыки и умения по акушерству
- Диагностика беременности
- Наружное акушерское обследование
- Пельвиометрия. Определение истинной коньюгаты
- Приемы наружного акушерского обследования
- Аускультация сердцебиения плода
- Дополнительные методы исследования в акушерстве
- Ультразвуковое исследование
- Допплерометрия
- Кардиотокография плода
- Инвазивные методы диагностики
- Биопсия хориона
- Амниоцентез
- Кордоцентез
- Амниоскопия
- Влагалищное исследование при беременности. Определение зрелости шейки матки
- Влагалищное исследование в родахАмниотомия .Ведение I периода родов
- Ведение II периода родов
- Акушерское пособие в родах при головном предлежании
- Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
- Ведение III периода родов
- Оценка признаков отделения плаценты. Выделение последа. Определение целостности последа
- Ручное отделение плаценты и выделение последа. Обследование стенок полости матки
- Методы профилактики кровотечения в родах
- Диагностика клинически узкого таза
- Акушерское пособие в родах при тазовом предлежании
- Извлечение плода за тазовый конец
- Перинео- и эпизиотомия. Восстановление промежности
- Осмотр мягких родовых путей после родов. Восстановление целостности родового канала
- Реанимация новорожденного
- Первичный туалет новорожденного
- Порядок выдачи дородового и послеродового отпуска
Дата: 2018-11-18, просмотров: 343.
