1. Обязательное гинекологическое исследование:

а) Осмотр наружных половых органов.
Осмотр начинают с осмотра лобка. Обращают внимание на рост волос (по женскому, по мужскому, по смешанному типу). Далее осматривают большие и малые половые губы (состояние кожи, ее цвет, участки депигментации, наличие гиперемии, кондилом, варикозного расширения вен, изъязвлений). Обращают внимание на степень смыкания половой щели. Осматривают область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы). Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Осматривают выводные протоки бартолиниевых желез, обращают внимание на наличие выделений, отека, гиперемии. Обращают внимание на клитор (величина, аномалии развития), наружное отверстие мочеиспускательного канала (наличие полипов, характер выделений), парауретральные ходы (наличие воспаления), девственную плеву (целость, форма разрывов). Чтобы определить наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки, нужно предложить больной потужиться и/или покашлять.

б) Осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал.
Влагалище осматривают при помощи влагалищных двустворчатых зеркал Куско или ложкообразного зеркала Симса и подъемника. Определяют наличие гиперемии, изъязвлений, разрастаний, характер складчатости стенок. При осмотре шейки матки обращают внимание на ее форму (цилиндрическая, коническая, рубцовая деформация), величину (нормальная, гипертрофированная, гипоплазия), наличие разрывов, эрозии, эктопии, эндометриоза, эктропиона, а также наличие выделений и их характер.

в) Двуручное влагалищно - абдоминальное исследование.
Большим и указательным пальцами левой руки раздвигают половые губы и вводят во влагалище указательный и средний пальцы правой руки. Пальцами правой руки определяют состояние стенок влагалища, наличие перегородок, опухолей, через переднюю стенку пальпируют уретру. Далее пальпаторно исследуют шейку матки и определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, состояние наружного зева, его раскрытие, наличие разрывов или рубцов, опухолей шейки матки.

Следующий этап исследования – пальпация тела матки. Определяют его положение, форму, величину и консистенцию. При этом пальцами, введенными во влагалище, фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. Затем переходят к обследованию придатков матки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, неизмененные яичники могут иногда определяться в виде тел миндалевидной формы размерами 3х4см, они достаточно подвижны и чувствительны. Околоматочная клетчатка (параметрий) пальпируется только при наличии в ней инфильтрата (ракового или воспалительного), спаек или экссудата.

г) Ректо-абдоминальное исследование выполняется у девственниц, при атрезии влагалища, а также при опухолевых образованиях малого таза. При этом определяют состояние сфинктера прямой кишки, состояние стенки, ее смещаемость, наличие опухолей, сужений и других процессов в прямой кишке. Кроме того, пальпируют шейку матки, крестцово-маточные связки, тело матки и придатки. При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке производят ректо-вагинальное исследование. При наличии новообразования в малом тазу определяют его форму, величину, поверхность, консистенцию, подвижность, болезненность и локализацию.

2.Взятие материала для бактериоскопического, бактериологического, цитологического исследований

Забор материала для бактериоскопического исследования производится ложечкой Фолькмана или браншей пинцета из области наружного зева, из заднего свода влагалища, из уретры и прямой кишки. Полученный материал наносят тонким слоем на предметное стекло, высушивают и отправляют для микроскопического исследования в лабораторию. Материал для бактериологического исследования берут стерильным инструментом из одной точки (из цервикального канала, уретры, влагалища или прямой кишки), помещают в стерильную пробирку с питательной средой и отправляют в бактериологическую лабораторию.

Материал для онкоцитологического исследования берут до бимануального исследования специальным приспособлением – цито-бранш или пластмассовым (металлическим) шпателем. Несколько надавливая шпателем на слизистую области наружного зева шейки матки и, производя ротационные движения, получают соскоб эндоцевикса, который плавным движением распределяют на предметном стекле. Затем берется соскоб экзоцервикса с поверхности шейки матки или из заднего свода влагалища и наносится также на предметное стекло. После высушивания стекла отправляют в цитологическую лабораторию. При наличии патологических изменений на шейке матки материал берется с поверхности такого участка трижды и наносится на 3 предметных стекла с указанием на стеклах очередности взятия соскобов (1,2,3).

Материал для кольпоцитологии берут с поверхности боковой стенки влагалища и аккуратно, стараясь не повредить клетки, наносят на предметное стекло. Предварительно, перед взятием мазков, проводят санацию влагалища во избежание изменений воспалительного характера.

3.Проба Шиллера

Проводится во время осмотра шейки матки при помощи зеркал. Шейку матки обрабатывают 3% раствором Люголя. Здоровый многослойный плоский эпителий окрашивается в темно-коричневый цвет благодаря содержащемуся в них гликогену. Измененный эпителий окрашивается по-разному, в зависимости от вида повреждения и степени кератинизации тканей. При истончении многослойного плоского эпителия, предраковых и раковых заболеваниях клетки, бедные гликогеном, не окрашиваются. Проба Шиллера позволяет выявить патологические изменения в ткани и границы поражения.

4.Методы исследования, основанные на биологическом эффекте половых гормонов

(Тесты функциональной диагностики)
По тестам функциональной диагностики можно судить о характере менструального цикла, произошедшей овуляции, полноценности лютеиновой фазы.

Измерение базальной температуры.
Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. Базальная температура может быть измерена в прямой кишке, во влагалище или во рту. При овуляторном цикле температурная кривая имеет две фазы. В фолликулярную фазу цикла базальная температура не превышает 37 град. С, несколько снижается перед овуляцией (на 0,2-0,3 градуса) и затем быстро (в течение 1-2 дней) повышается выше 37,0 градусов С. Разница базальной температуры в фолликулярную и лютеиновую фазы составляет 0,4-0,6 градуса. Продолжительность гипертермической (лютеиновой фазы) в норме - не менее 10 дней. Накануне менструации отмечается падение базальной температуры ниже 37,0 градусов С.

Отсутствие падения температуры во вторую половину цикла (монотонная кривая) или значительные размахи температуры как в первую, так и во вторую половину цикла с отсутствием стабильного подъема свидетельствует об ановуляции. Запаздывание подъема и кратковременность его (гипертермическая фаза в течение 2-7 дней) наблюдается при укорочении лютеиновой фазы, недостаточный подъем (на 0,2-0,3 градуса) - при недостаточной функции желтого тела.

Измерение проводится ежедневно утром, не вставая с постели, в течение 5-7 мин. на протяжении 3-4 месяцев, измеряют температуру одним и тем же термометром. Полученные данные изображают графически.

Исследование шеечной слизи.
Феномен «зрачка» связан с изменениями количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма и тонуса шейки матки. Шейка матки осматривается при помощи зеркал с дополнительным освещением несколько раз в течение цикла. В лучах света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется в темноте и напоминает зрачок. Оценку производят по трехбалльной системе: наружный зев в виде небольшой точки или полосы-1 балл(+); открытие наружного зева на 0,2-0,25 см - 2 балла(++); на 0,3-0,35 см - 3 балла(+++).

После овуляции, с уменьшением секреции эстрогенов симптом ,,зрачка” постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла. Наличие слабо выраженного феномена зрачка в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохранение его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) - о гиперэстрогении, на уровне 2 балла - о недостаточности функции желтого тела. При эктопии, эндоцервиците, старых разрывах шейки матки тест бывает не характерным.

Натяжение шеечной слизи также зависит от эстрогенной насыщенности, влияющей на уменьшение вязкости слизи и появление текучести.

Слизь забирают длинным пинцетом, который осторожно вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при медленном разведении браншей пинцета после его извлечения.

Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см - 1 балл(+); до 8-10 см - 2 балла(++); более 12 см - 3 балла (+++). Максимальное натяжение слизи бывает в период овуляции.

5.Зондирование полости матки

Операция для определения положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок матки.

Показания: перед диагностическим выскабливанием, при искусственном аборте, при аномалиях развития матки, для выявления субмукозного миоматозного узла.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную беременность.

Техника операции:
После обработки наружных половых органов шейку матки обнажают при помощи зеркал, влагалище и влагалищную часть шейки обрабатывают спиртом.

Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки матки, подъемник удаляют, зеркало передают ассистенту.

Левой рукой оперирующий пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его лежала свободно между большими и указательным пальцами. Водят зонд в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. В случае препятствия при продвижении зонда меняют его направление.

По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают йодом. По шкале маточного зонда определяют длину полости матки. Увеличение или уменьшение полости матки указывают на патологию (аденомиоз, миома матки, гипоплазия матки). Различная длина полости матки в области ее углов указывает на ее асимметрию.

Направления движения зонда определяется положением матки: положение anteversio - зонд направляется кпереди, положение retroversio - зонд направляется кзади. Рельеф стенок полости матки в норме гладкий, ровный. Плотная неровная поверхность, выдающаяся в полость, говорит о наличии субмукозной миомы. Участки мягкой консистенции подозрительны на злокачественный процесс.

При наличии аномалии развития матки определяется перегородка матки или двойная матка. Кровяные выделения во время зондирования или после него могут появиться ввиду легкого ранения ткани при полипозе, эндометрите или раке эндометрия.

6.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Показания:
1.Подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза.

2. Для уточнения диагноза внематочной беременности при нечеткой клинической картине заболевания.

3. Дифференциальный диагноз между пельвиоперитонитом и нарушенной внематочной беременностью.

Вид обезболивания: общая или местная анестезия.

Техника операции:
Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют раствором 70% спирта и 5% раствором йода.

При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную порцию шейки матки и за заднюю губу захватывают пулевыми щипцами, подъемник удаляют.

Шейку матки за пулевые щипцы потягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища, таким образом, максимально растягивают задний свод.

Под шейкой матки, строго по средней линии, отступя на 1см от места перехода свода во влагалищную часть шейку матки, проводят иглу средней толщины длиной 10-12 см, надетую на шприц, через задний свод. Игла проникает на глубину 2-3 см. При проколе свода получается ощущение проваливание иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Жидкость из позадиматочного пространства набирается в шприц.

Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям производят бактериологическое, цитологическое или биохимическое исследование полученного пунктата.

При прервавшейся внематочной беременности пунктат будет собой представлять кровь темного цвета с мелкими сгустками.

7.Биопсия шейки матки

Показания: подозрение на дисплазию или рак шейки матки

Техника операции: Важно выбрать участок для биопсии во время кольпоскопии. Материал должен быть взят в наиболее подозрительном месте, причем таким образом, чтобы в него входила ткань, макроскопически кажущаяся патологической и участок макроскопически здоровой ткани. Кусочек ткани должен быть вырезан достаточно глубоко, чтобы в него попала и подлежащая ткань. Для биопсии используют скальпель. После обработки половых органов, влагалищная часть шейки матки обнажается при помощи зеркал, захватывается пулевыми щипцами, таким образом, чтобы намеченный для биопсии участок находился между ними. Ассистент держит правой рукой заднее зеркало, левой - пулевые щипцы. Хирург намечает скальпелем место биопсии и, придерживая его пинцетом, иссекает требуемый кусочек ткани. Рана на шейке матки зашивается двумя – тремя кетгутовыми швами. Для наложения швов необходимо брать небольшую прочную крутую иглу. Если ткань шейки плотная, лучше провести лигатуру с выколом, т.е. сделать вкол с одной стороны, вывести иглу в рану и затем, после извлечения иглы, вновь сделать вкол, и выколоть иглу с другой стороны. Кусочек шейки матки погружается в фиксирующий 5% раствор формалина.

8.Аспирационная биопсия эндометрия

Это метод диагностики состояния эндометрия, который заключается в извлечении небольшого образца ткани слизистой оболочки матки и исследовании его клеток под микроскопом. Используется при гиперпластических процессах эндометрия, для контроля гормонального лечения, при бактериологических, вирусологических исследованиях, при иммунологических исследованиях. Для проведения аспирационной биопсии используется инструмент для одноразового использования Пайпель – это гибкий пластиковый цилиндр диаметром 3,1мм, содержит поршень, при извлечении которого создается отрицательное давление и в боковое отверстие цилиндра втягивается ткань эндометрия.

Методика выполнения:

1. Обработка наружных половых органов, влагалища и шейки матки антисептическими растворами
2. Фиксация шейки матки на пулевые щипцы (проводится не всегда)
3. Пайпель вводится в полость матки до ее дна, без расширения цервикального канала
4. Внутренний поршень оттягивается до тех пор, пока он не зафиксируется для создания отрицательного давления. Затем инструмент медленно поворачивают и одновременно продвигают в направлении от дна матки к внутреннему зеву, производя аспирационную биопсию эндометрия, по возможности, со всех стенок полости матки.
5. После извлечения Пайпеля его дистальный конец отсекают, выдавливают полученный материал в пробирку с фиксирующим раствором и отправляют его на гистологическое исследование.