1. операции на поверхности тела и малые гнойные операции – 0,5 балла;

2. сложные операции на поверхности тела, внутренних органах, позвоночнике, периферических нервах и сосудах – 1 балл;

3. продолжительные и обширные операции на внутренних органах в травматологии, онкологии, нейрохирургии – 1,5 балла;

4. сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в онкологии, повторные и реконструктивные операции – 2 балла;

5. сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения с использованием АИК, трансплантация внутренних органов – 2,5 балла;

Оценка характера анестезии:

1. местная потенцированная анестезия – 0,5 балла;

2. регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, ингаляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием – 1 балл;

3. комбинированный эндотрахеальный наркоз – 1,5 балла;

4. комбинированный эндотрахеальный наркоз с искусственной гипотермией, управляемой артериальной гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией – 2 балла;

5.комбинированный эндотрахеальный наркоз с искусственным кровообращением (использованием АИК), гипербарической оксигенацией, интенсивной терапией, реанимацией – 2,5 балла;

Степень риска оценивают по сумме баллов:

1 степень (незначительный риск) – 1,5 балла;

2 степень (умеренный риск) – 2-3 балла;

3 степень (значительный риск) – 3,5- 5 баллов;

4 степень (высокий риск) – 8,5 – 11 баллов ;

Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешательства за счет уменьшения его объёма, правильного выбора характера операции и вида анестезии с наименьшей степенью риска.

Дополнительные исследования. Тщательное обследование больного позволяет правильно оценить его состояние перед операцией. Выясняют переносимость больным лекарственных и трансфузионных средств, наличие в анамнезе заболеваний печени, почек и других органов. Определяют частоту и характер пульса, АД, а у тяжёлобольных – ЦВД ( в норме 50 – 150 мм вод.ст.), проводят ЭКГ, определяют суточный и почасовой диурез ( в норме 30 -40 мл\ч), ОЦК. В экстренных случаях лабораторные исследования ограничивают, чтобы не задерживать операцию.

При экстренных операциях и в экстремальных ситуациях (ранение сердца, массивные внутренние кровотечения) время для подготовки к операции крайне ограничено, больного сразу доставляют в операционную и оперируют. Подготовка к операции начинается еще врачом поликлиники или скорой помощи, определяющим диагноз и предварительные показания к операции, проводит психологическую подготовку больного, убеждая его в необходимости операции и её благоприятном исходе. При необходимости врач проводит на месте и в пути при транспортировке больного противошоковую терапию, остановку кровотечения и другие лечебные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов.

Психологическая подготовка больного заключается в убеждении его в необходимости неотложной операции и её благоприятном исходе. Особенно важно убедить больного, когда промедление с операцией может привести к прогрессированию перитонита, тяжёлой кровопотере и непоправимым последствиям. Предоперационная подготовка является важным этапом хирургического лечения больного. Если не корригированы нарушения гомеостаза и функций органов и систем организма до, во время и после вмешательства, то исход даже безупречно выполненной операции может быть неблагоприятным.

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной, эффективной и в экстренных случаях направленной прежде всего на уменьшение гиповолемии и дегидратации тканей. Сразу же начинают инфузионную терапию: переливание декстрана, альбумина, протеина, раствора гидрокарбоната натрия при ацидозе, применяют сердечно - сосудистые средства. При острой кровопотере и остановленном кровотечении переливают кровь, плазму, альбумин. Шок является противопоказанием к операции, за исключением геморрагического шока при продолжающемся кровотечении, когда, не дожидаясь выведения больного из шока, его оперируют, так как причиной шока является продолжающееся кровотечение, которое может быть остановлено только во время операции. Необходимы комплексные мероприятия по коррекции нарушений микроциркуляции, гомеостаза, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводят трансфузионную и дезинтоксикационную терапию, направленную на восстановление ОЦК, нормализацию кислотно-основного состояния и электролитного баланса. Специальная предоперационная подготовка зависит от характера заболевания, локализации патологического процесса и состояния больного. Так, подготовка к операции на толстой кишке заключается в подготовке кишечника: безшлаковая диета, прием слабительных, очистительные и сифонные клизмы, прием внутрь антибиотиков широкого спектра действия для уменьшения бактериальной обсеменённости толстой кишки и т.д. Подготовка к операции при декомпенсированном язвенном пилоростенозе заключается в предварительном в течении нескольких дней отсасывании через зонд содержимого желудка и промывании его содовым раствором до чистой воды, инфузионной терапии и т.д. При задержке мочи или при травмах почки и мочевых путей для исследования мочевого пузыря перед операцией проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и антисептики. Накануне операции больного осматривают анестезиолог и в зависимости от характера и объема предполагаемой операции, состояния больного, метода обезболивания назначает премедикацию. Накануне операции больному делают очистительную клизму, он принимает гигиеническую ванну или душ, затем ему меняют нательное и постельное белье. Утром в день операции больному сбривают волосы в области операционного поля. При наличии раны или свища подготовка операционного поля имеет свои особенности. Больного доставляют в операционную на каталке. В экстренных случаях продолжают внутривенные вливания, ИВЛ, больного транспортируют в операционную с назогастральным зондом, со жгутом , если он был наложен по поводу кровотечения. С каталки больного осторожно перемещают на операционный стол вместе с системой для трансфузии, жгутом или транспортной шиной и укладывают в положение, необходимое для выполнения операции. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений необходимо защитить больного от экзогенной и эндогенной инфекции с помощью современных методов асептики и антисептики. Эндогенное инфицирование операционной раны происходит контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Необходима тщательная санация очагов эндогенной инфекции, щадящая техника операции, создание в крови и лимфе адекватной концентрации антибактериальных препаратов. При хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей (хроническом бронхите, синуситах, фарингите) применяют макролиды. При хронических аднекситах, простатитах используют фторхинолоны. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений применяют цефалоспорины и аминоглюкозиды.

По степени риска возникновения воспалительных осложнений различают четыре типа хирургических вмешательств: 1. «Чистые» операции. Плановые операции, незатрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желудочно – кишечный тракт, мочеполовую систему, ортопедические операции, мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флебэктомия, протезирование суставов, артропластика. Риск послеоперационных инфекционных осложнений при указанных операциях составляет менее 5%. 2. «Условно чистые» операции. Плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические, пульмонологические операции, повторное вмешательство через чистую рану в течении 7 дней, экстренные и неотложные операции, операции при закрытых травмах. Риск послеоперационных инфекционных осложнений в этой группе составляет 10 %.

3. «Загрязненные операции», сопровождаюшиеся вскрытием просвета желудочно – кишечного тракта, операции на желчных путях, мочеполовой системе и при открытых травмах, проникающих ранениях. Риск послеоперационных инфекционных осложнений достигает 20%.

4. «Грязные» операции на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, при перфорации желудка, кишечника, при гнойных заболеваниях желчных и дыхательных путей, проникающих ранениях. Риск послеоперационных инфекционных осложнений достигает 30 – 40 %. Развитию инфекции в ране способствует снижение местной и общей реактивности организма, особенно у больных пожилого и старческого возраста, страдающих анемией, сахарным диабетом,  ожирением и т.д.

Меры воздействия на очаг операции, направленные на предупреждение инфекционных осложнений, делится на две группы: специфические и неспецифические.

Неспецифические меры: повышение общей реактивности организма, сопротивляемости к инфекции, улучшение техники оперативного вмешательства и т.д. Неспецифическая профилактика проводится в предоперационном периоде и во время операции путем нормализации гомеостаза и всех видов обмена веществ, восполнения кровопотери, проведения противошоковой терапии, совершенствования техники операции, бережного обращения с тканями, тщательного гемостаза, сокращения продолжительности операции и т.д. Специфическая профилактика инфекционных осложнений заключается в воздействии на микробную флору, рациональной антибиотикотерапии с учётом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Для воздействия на возбудителя проводят санацию очагов инфекции, местное, внутривенное, внутримышечное, эндолимфатическое, внутриартериальное введение антибиотиков, иммунокорекцию и иммуностимуляцию.

 Послеоперационный период .

Хирургическая операция и общее обезболивание вызывают у больного операционный стресс, которому способствуют различные факторы: 1. общее состояние больного перед операцией и во время неё, обусловленное характером заболевания; 2. травматичность и длительность операции; 3. недостаточное обезболивание; Послеоперационный период - это время от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Различают ранний послеоперационный период – время от завершения операции и до выписки больного из стационара и поздний послеоперационный период - время с момента выписки больного из стационара до его выздоровления или перевода на инвалидность.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую. Продолжительность катаболической фазы колеблется от 3 до 7 дней. Она более выражена при тяжёлых изменениях в организме, обусловленных заболеванием и операцией. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют продолжающееся кровотечение, послеоперационные осложнения, гиповолемия, нарушения водно – электролитного и белкового обмена, неэффективное послеоперационное лечение (некупирующиеся боли, неполноценное парентеральное питание, гиповентиляция легких и т.д.). Катаболическая фаза - защитная реакция организма, направленная на повышение его сопротивляемости путем быстрой доставки энергетических и пластических материалов. Нейрогуморальные нарушения при ней приводят к спазму сосудов, расстройству микроциркуляции, тканевого дыхания, гипоксии, метаболическому ацидозу, нарушению водно-электролитного баланса, сгущению крови и стазу её форменных элементов, нарушению окислительно - восстановительных процессов. Для катаболической фазы характерен распад белков, особенно печени , плазмы, желудочно – кишечного тракта. Потеря белка увеличивается при кровопотере, послеоперационных гнойных осложнениях. Клинические проявления катаболической фазы в 1-е сутки после операции выражаются сонливостью, заторможенностью. Со 2-х суток после операции наблюдается беспокойное поведение, возбуждение или угнетение психики. Кожные покровы бледные, пульс учащён, умеренное повышение АД, снижение ударного объёма сердца. Дыхание учащено, жизненная емкость легких снижается. После операции на органах брюшной полости наблюдается парез желудочно – кишечного тракта. Нарушение функций печени и почек проявляется гипопротеинемией, снижением синтеза ферментов и диуреза. Фаза обратного развития длится 4-6 дней, характеризуется снижением катаболических процессов, нормализацией белкового и водно-электролитного обмена, снижением выведения калия с мочой. Преобладание анаболических процессов над катаболическими указывает на переход послеоперационного периода в анаболическую фазу, для которой характерен усиленный синтез белка, гликогена жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода. Синтез белков стимулирует соматотропный гормон и андрогены, активность которых в анаболической фазе повышается. На синтез белков в печени, почках, миокарде активно влияют андрогены. Гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в крови, органах, в области раны, обеспечивают репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, восстановления нарушенных функций сердечно – сосудистой, дыхательной, выделительной, пищеварительной и нервной систем.

В этой фазе улучшаются самочувствие и состояние больного, повышается аппетит, нормализуются частота сердечных сокращений и АД, восстанавливается деятельность желудочно – кишечного тракта. Продолжительность анаболической фазы 2-5 недель. В течение 3-6 месяцев завершаются процессы репаративной регенерации.

После окончания операции больные поступают в отделение интенсивной терапии, где имеются аппараты, приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту и ритм пульса, ЭКГ, ЭЭГ и экспресс - лаборатория для определения уровня гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ЦВД, ОЦК, кислотно – основного состояния. В отделении интенсивной терапии есть всё необходимое для оказания экстренной помощи, лекарственные препараты и трансфузионные среды, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, дефибриллятор, стерильные катетеры, зонды, стол с перевязочным материалом и т.д. Данные осмотра и специальных исследований вносят в специальную карту по наблюдению за больными в отделении интенсивной терапии и отмечают в дневниках в истории болезни.

 Для подержания и улучшения белкового и электролитного обмена проводят парентеральное и, если возможно, энтеральное питание. Послеоперационная интенсивная терапия включает: 1. борьба  с болью с помощью болеутоляющих средств , электроанальгезии, эпидуральной анестезии и т.д; 2. восстановление сердечно - сосудистой деятельности , устранение нарушений микроциркуляции;

3. предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая легочная вентиляция).4. дезинтоксикационная терапия; 5. коррекция метаболических нарушений;