Послеоперационный периоды. Послеоперационные осложнения,

Их профилактика и лечение

Хирургическая операция – это механическое воздействие на органы и ткани с целью диагностики или лечения.

Классификация хирургических операций .

По срочности выполнения различают: 1.экстренные операции, которые выполняются немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение; 2. срочные операции, их производят в ближайшие дни после поступления больного; 3. плановые операции, которые выполняются в плановом порядке, сроки их производства не ограничены.

Различают операции радикальные и паллиативные. Радикальной считают операцию, при которой удаляется часть или полностью орган, поражённый патологическим процессом, этим самым обеспечивается излечение больного и предупреждается рецидив заболевания. Объём радикальной операции зависит от характера и локализации патологического процесса. При доброкачественных опухолях

( фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их полное удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях для достижения радикализма вмешательства, наряду с удалением части или всего поражённого органа, приходится прибегать к удалению или резекции соседних органов, куда прорастает опухоль, а также удаляют регионарные лимфатические узлы.

Паллиативные операции выполняются с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из неоперабельной опухоли желудка с метастазами в отдалённые органы ( 4-я стадия рака), когда радикальная операция невозможна из-за распространённости опухолевого процесса, для остановки кровотечения и спасения жизни больного предпринимают паллиативную резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом.
При распространённом раке пищевода с метастазами в отдалённые органы, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода и он становится непроходимым для пищи и жидкости, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию - наложение гастростомы, через которую с помощью зонда и воронки

 вводят жидкую пищу и воду. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются опухоль или метастазы её в отдалённые органы. При неоперабельных злокачественных опухолях, когда радикальное вмешательство невозможно из – за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, временно облегчающим состояние больного.

Различают операции одномоментные и многомоментные (двух – или трехмоментные). При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Многомоментные операции состоят из определённых этапов хирургического лечения больного, разделенных во времени. Например, при раке толстой кишки, вызвавшей полную обтурационную непроходимость кишечника, вначале накладывают обходной анастомоз между приводящей и отводящей петлями толстой кишки для ликвидации непроходимости или каловый свищ (противоестественный задний проход) на приводящую кишечную петлю (1-й этап), а затем после улучшения состояния больного, производят резекцию кишки вместе с опухолью (2-й этап).

Развитие анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в настоящее время позволяет выполнить симультанные (одновременные) операции. Например, у больного с язвой желудка и хроническим калькулёзным холециститом одновременно из верхнесрединного доступа производят резекцию желудка и холецистэктомию.

При злокачественных опухолях иногда выполняют пробные операции, когда вопрос о возможности радикальной операции решается интраоперационно. Во время оперативного вмешательства выясняется, что намечавшаяся радикальная операция невозможна из-за наличия метастазов опухоли в отдалённые органы или прорастания опухоли в соседние органы. Различают диагностические операции, когда оперативное вмешательство становится последним актом диагностики и первым актом лечения. Если при лапаротомии или торакотомии диагноз подтверждается, то диагностическая операция превращается в лечебную. Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типичные операции производят по разработанным методикам оперативного вмешательства. Атипичные операции выполняют в нестандартных ситуациях, когда патологический процесс имеет необычный характер. К ним относятся тяжёлые травматические повреждения, сочетанные, комбинированные травмы, огнестрельные ранения, когда от хирурга требуется выполнение нестандартных решений, производство оперативного вмешательства одновременно на нескольких органах. Различают операции закрытые и открытые. К закрытым операциям относятся репозиция костных отломков при переломах, эндоскопические операции.

За последние годы выполняются микрохирургические операции под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или операционного микроскопа. При этом используют микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции наиболее часто применяются в нейрохирургии, сосудистой хирургии, при реплантации конечностей. Эндоскопические операции выполняют с помощью эндоскопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, толстой кишки, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов, коагулируя кровоточащий сосуд электрокоагулятором, лазерным лучом или закрывая просвет сосуда специальным медицинским клеем.

С помощью эндоскопов удаляют камни из желчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из желудка, пищевода, бронхов. С помощью эндоскопических приборов и телевизионной техники производят видеолапароскопические и видеоторакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекцию желудка, резекцию лёгкого, грыжесечение и др).

Эндоваскулярные операции – это закрытые внутрисосудистые оперативные вмешательства, выполняемые под рентгенологическим контролем: расширение суженной части артерии с помощью специальных катетеров (баллонная дилатация), искусственная закупорка (эмболизация) кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек, стентирование артерий и др.

Различают повторные операции запланированные (многомоментные) и вынужденные, выполняемые по поводу развившихся послеоперационных осложнений, например, релапаротомия по поводу послеоперационного перитонита, развившегося вследствие несостоятельности швов межкишечного анастомоза, эвентрации, реторакотомия по поводу послеоперационного гемоторакса и т.д.

Хирургическая операция состоит из трех этапов: 1. хирургический доступ;

2. хирургический приём (основной этап операции);3. ушивание раны.

Хирургический доступ должен быть минимально травматичным, обеспечивать хороший обзор операционного поля и условия для выполнения основного этапа операции. Для типичных операций разработаны классические хирургические доступы. При нетипичных операциях приходится выбирать хирургический доступ, обеспечивающий возможность выполнения основного этапа операции и надежного гемостаза. Хирургические приёмы, осуществляемые при оперативных вмешательствах и их техника хорошо разработаны и подробно изложены в руководствах по оперативной хирургии. Ушивание раны является завершающим этапом операции. Оно проводится тщательно во избежания прорезывания швов, расхождения краев операционной раны, эвентрации, послеоперационной грыжи. При нетипичных операциях иногда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи. Во время операции необходимо бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз, строгое соблюдение правил асептики и антисептики, предупреждение инфицирования ран. Существуют различные способы ушивания раны в зависимости от характера операции, лечения больного в послеоперационном периоде, состояния тканей и наличия воспалительных изменений:

1. ушивание раны наглухо; 2. дренирование полости, раны ;3. наложение временных швов с учётом повторных вмешательств; 4. оставление раны открытой;

Предоперационный период – это время от момента поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Задачи предоперационного периода: 1.установить диагноз; 2. определить показания, срочность выполнения и характер операции; 3. подготовить больного к операции.

Цель предоперационной подготовки больного – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

Последовательность действий, обеспечивающих подготовку больного к операции:

1. определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания;

2. провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования для выяснения состояния жизненно важных органов и систем;

3. определить степень анестезиологического и операционного риска;

4. провести психологическую подготовку больного к операции;

5. провести коррекцию нарушений функций органов и гомеостаза;

6. предупредить эндогенную инфекцию.

7. выбрать оптимальный метод обезболивания, провести премедикацию;

8. осуществить предварительную подготовку операционного поля;

9. транспортировать больного в операционную;

10. уложить больного на операционный стол;

Сроки выполнения операций зависят от показаний, которые могут быть жизненными, абсолютными и относительными. Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Экстренные операции выполняют при следующих патологических состояниях: 1.продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности ), ранении крупного сосуда, язве желудка и 12-перстной кишки.

2. острые заболевания органов брюшной полости – острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, ущемлённая грыжа, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия мезентериальных сосудов и т.д. Эти заболевания опасны развитием угрожающих жизни больного осложнений – гнойного перитонита, гангрены кишечника при тромбоэмболии мезентериальных сосудов.

3. острые гнойно – воспалительные заболевания – абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции приведёт к развитию у больных сепсиса, септикопиемии. Абсолютные показания к операции возникают при заболеваниях, при которых невыполнение операции, длительная отсрочка её угрожает жизни больного. Эти операции выполняют в срочном порядке, через несколько дней после поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся злокачественные опухоли, декомпенсированный язвенный пилоростеноз, механическая желтуха, хронический абсцесс лёгкого и т.д. Длительная отсрочка операции может привести к появлению метастазов опухоли, кахексии, печеночной недостаточности и другим тяжёлым осложнениям. Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного ( неосложненная грыжа, неосложненная язва желудка и 12-перстной кишки, варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей, доброкачественные опухоли). Эти операции выполняются в плановом порядке. Необходимо определять противопоказания к операции: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печеночно- почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, кома, тяжёлая анемия, выраженная кахексия и т.д. Оценку состояния больного проводят совместно с терапевтом, невропатологом, эндокринологом, анестезиологом, реаниматологом и другими специалистами. При относительных показаниях к операции и высоком риске операцию откладывают, проводят лечение сопутствующих заболеваний. При выполнении операции по жизненным показаниям объём её должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжёлобольного пожилого возраста с острым холециститом ограничиваются холецистостомией; у больного с острой кишечной непроходимостью, вызванной злокачественной опухолью толстой кишки, накладывают колостому и т.д. Для определения операционного и анестезиологического риска применяют балльную оценку, которая проводится с учётом трех факторов: общего состояния больного, объёма и характера операции, вида анестезии.

Оценка общего состояния больного: 1. общее удовлетворительное состояние больного с локализованными хирургическими заболеваниями при отсутствии сопутствующих заболеваний и системных расстройств – 0,5 балла; 2. состояние средней тяжести: больные с легкими или умеренными системными расстройствами – 1 балл; 3. тяжёлое состояние: больные с выраженными системными расстройствами, связанными с хирургическим или сопутствующими заболеваниями – 2 балла;

4. крайне тяжёлое состояние: больные с крайне тяжёлыми системными       расстройствами, вызванными основным заболеванием или сопутствующими заболеваниями, представляющими угрозу для жизни больного без операции или во время её производства – 4 балла; 5. терминальное состояние: больные с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, определяющих вероятность летального исхода во время операции и в ближайшие часы после её выполнения – 6 баллов;