Задачи курса общей хирургии:
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

а) обучение студентов правильному поведению в хирургической клинике;

б) дать студентам чёткие понятия о номенклатуре и классификации хирурги- ческих заболеваний и повреждений; в) изучить историю развития хирургии, основные принципы хирургической деонтологии и врачебной этики;

 г) изучить асептику и антисептику, правила и методы оказания неотложной помощи при острых хирургических заболеваниях и повреждениях: остановка кровотечения,  иммобилизация при переломах и вывихах, транспортировка пострадавших, профилактика и лечение травматического шока, реанимационная помощь при терминальных состояниях и клинической смерти; д) оказание помощи при острых гнойных хирургических заболеваниях и расстройствах кровообращения; е) дать студентам понятия об онкологических заболеваниях, основах анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии, трансплантологии, пластической и реконструктивной хирургии. 

   Курс общей хирургии является первым при изучении хирургии в медицин- ском вузе. В нём сочетаются важнейшие теоретические и клинические основы хирургии. Главным содержанием учебного процесса в медицинском вузе является изучение на современном уровне профессиональной деятельности врача. Учебная дисциплина «Общая хирургия» включает в себя основы клинической хирургической деятельности, необходимые любому врачу – клиницисту, независимо от его дальнейшей специализации. Изучение основ- ных видов хирургической патологии позволит студентам ориентироваться во всём её многообразии и существенно облегчит переход к изучению частной хирургии. Полноценная подготовка будущего врача по общей хирургии предполагает преподавание всех тем данной дисциплины на основе современ- ных достижений медицинской науки и техники с использованием новых учеб- ников, монографий, периодической хирургической литературы вместе с учётом полученных результатов научных исследований, проведённых сотрудниками кафедры.

После изучения курса общей хирургии студент должен уметь:

а) организовать на современном уровне и обеспечить в условиях строгого соблюдения асептики и антисептики хирургическую деятельность в стациона- ре и поликлинике, в операционных залах, перевязочных и процедурных кабинетах, палатах, отделении реанимации и интенсивной терапии; б) лично выполнять элементы хирургической деятельности на современном уровне; 

в) выполнять наиболее распространённые медицинские диагностические и лечебные процедуры; г) диагностировать основные виды хирургической патологии, включая острые хирургические заболевания и травмы, оказывать первую медицинскую помощь на месте с обеспечением (по показаниям) направления и транспортировки больного в стационар по назначению.

Для этого студент должен знать: а) основные элементы хирургической деятельности; б) основные принципы и методы обследования хирургического больного, диагностики хирургических заболеваний и травм, общие принципы лечения наиболее распространённых видов хирургической патологии; 

в) основы деятельности врача на всех этапах диагностики и лечения хирургического больного; г) принципы и методы оказания первой медицин - ской доврачебной помощи при неотложной хирургической патологии и травмах.

          Курсу общей хирургии посвящены солидные учебники, написанные и изданные известными учёными-хирургами (И.Г. Руфанов, 1957; В.И. Стручков, 1978; В. Шмит, В. Хартиг, М.И. Кузин, 1985; В.К. Гостищев, 2006;С.В.Петров, 2007и др.). Несмотря на это, студенты всё ещё нуждаются в кратком учебном пособии, охватывающем лекционный курс по общей хирургии, что и побудило нас написать настоящее пособие, основанное не толко на данных, приведённых в вышеперечисленных учебниках по общей хирургии, монографиях и другой хирургической литературе, но также мы стремились отразить в нём свой многолетний личный опыт практической хирургической работы и преподавания общей и частной хирургии в медицинском вузе.

           Настоящее учебное пособие предназначено студентам 2-3 курсов стоматологического и 3 - х курсов лечебного, педиатрического и медико – профилактического факультетов, изучающим общую хирургию. Курс лекций написан в соответствии с действующей учебной программой по общей хирургии, утверждённой Министерством здравоохранения РФ и Федеральными Государственными Образовательными Стандартами последнего поколения, утверждёнными приказами Минобрнауки РФ от 8.11.2010 г. № 1122 и 14.01.2011 г. № 16. Общую хирургию студентам разных факультетов мы преподаём с учётом профиля будущей врачебной специальности, например, на педиатрическом факультете преподаём с ориентаций на педиатрическую специальность, на подготовку врача - педиатра общего профиля и т.д.

            В настоящем учебном пособии могут быть недостатки и упущения. Авторы с большим вниманием и благодарностью воспримут все замечания и пожелания читателей.

 

 

               Лекция № 1. История хирургии. Хирургическая деонтология

Хирургия (chirurgiа - латинское слово; chier - рука, ergon - работа, действие) дословно – рукодействие, ремесло, мастерство. Хирургия - одна из ведущих медицинских специальностей, которая занимается распознаванием и лечением заболеваний, при которых основным методом лечения является оперативное вмешательство. Хирургия – один из древнейших видов деятельности человека, т.е. хирургия существует столько лет, сколько существует человечество. Об этом свидетельствуют археологические находки, памятники древней культуры. Многовековую историю хирургии условно можно делить на 4 периода: 1 период – до открытия наркоза, антисептики и асептики, т.е. до второй половины 19 века. 2 период – когда в хирургическую практику внедрили наркоз, антисептику и асептику (вторая половина 19 века). 3 период – начало 20 века, когда на развитие хирургии оказали влияние результаты физиологических исследований И.М. Сеченова, И.П. Павлова и других учёных. Эти исследования способствовали развитию анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии. Из хирургии стали выделяться более узкие специальности (урология, нейрохирургия, травматология и др.). 4 период – это современный период развития хирургии, который характеризуется большими успехами восстановительной и реконструктивной хирургии, микрохирургии, эндоскопической хирургии, трансплантологии, использованием искусственных органов и тканей. Исторические документы и археологические находки показывают, что зачатки хирургии у древних народов появились задолго до нашего летоисчисления. Первобытный человек владел техникой вскрытия абсцессов, наложения швов на рану, трепанации черепа и других хирургических операций. При раскопках египетских гробниц обнаружены каменные ножи, зонды, шины для лечения переломов. Таким образом, древние египтяне за 5 тыс. лет до н.э. владели техникой ампутации конечности, трепанации черепа, удаления камня из мочевого пузыря и т.д. Высокого уровня развития достигла хирургия в Древней Индии, где за 1 тыс. лет до н.э. производили лапаротомию, трепанацию черепа, пересадку лоскута кожи на питающей ножке со лба для замещения дефекта носа и т.д. В Древней Индии имелись профессиональные хирурги, знакомые с анатомией человека и владеющие хирургическими инструментами. Они обеззараживали инструменты соками растений или прокаливанием на огне. Врачи Древнего Египта, Древней Индии и Древнего Китая с целью обезболивания при операциях применяли опий, сок индийской конопли, экстракт мандрагоры. В Древнем Китае хирургия также получила развитие. Для лечения заболеваний древнекитайские врачи применяли иглоукалывание, прижигание, производили лапаротомию, трепанацию черепа и другие операции, лечили переломы и вывихи. На скифской чаше, относящейся к 4 в. до н.э., найденной близ Керчи, имеется рисунок, изображающий лекарей, перевязывающих рану, удаляющих зуб. В Древней Греции основы хирургии заложил отец медицины Гиппократ (460-370 г. до н.э.). Он разработал способы лечения ран, описал столбняк, сепсис, лечил переломы и вывихи, эмпиему плевры торакотомией. До настоящего времени применяется способ вправления вывиха плеча по Гиппократу. Клятва Гиппократа сыграла большую роль в нравственном воспитании врачей. Высокого развития хирургия достигла и в Древнем Риме. Римский врач Цельс разработал способы остановки кровотечения путём перевязки сосудов, способы лечения ран, операцию удаления камня из мочевого пузыря, изложил основы военно-полевой хирургии. Римский врач Гален применял перевязки кровеносных сосудов шёлковыми лигатурами, изучил процесс образования костной мозоли при переломах. В средние века в Европе наступил упадок наук, в том числе и хирургии, так как религия запрещала производство операций, вскрытие трупов. Большой вклад в развитие хирургии внёс Абу-Али-Ибн-Сина, бухарский учёный – врач, известный в Европе под именем Авиценна (980-1037г.н.э.). Он издал «Канон врачебной науки", который до 17 века был основным руководством для врачей по хирургии. Авиценна разработал и описал методы лечения ран с помощью тампонов и дренажей, технику различных операций на органах брюшной полости, иссекал злокачественные опухоли или полностью выжигал их, применял примитивное обезболивание.

    В 15 веке в Италии были достигнуты успехи в развитии пластической хирургии. Итальянский способ пластики носа создал Бранка – выкраивал лоскут на питающей ножке из кожи плеча и пришивал его к освеженной поверхности обезображенного носа. Французский хирург Де Мондевиль за 5 веков до появления кровоостанавливающего жгута Эсмарха предложил при ампутациях перетягивать конечность тканью для уменьшения боли и остановки кровотечения. Врачи Киевской Руси производили ампутации конечностей, прижигания раскалённым железом для иссечения злокачественных опухолей. В эпоху Возрождения в 16 веке знаменитым хирургом был Амбруаз Паре (1517-1590 гг.), основоположник французской хирургии. Он вновь предложил лигатуру сосудов, кровоостанавливающий жгут, выжигание гнойных ран кипящим маслом, операцию камнесечения, удаления катаракты, ампутации конечностей и т.д. Лишь в первой половине 18 века в Европе хирурги получили одинаковые права с врачами, лекарями. В России в 1707 г. при Московском госпитале была учреждена школа для подготовки хирургов. В 1733г. при петербургских госпиталях были открыты госпитальные школы, в них преподавал знаменитый хирург К.И. Щепин. В 1755г. в Москве открыли первый русский университет с медицинским факультетом и клиниками. В 1798г. в Петербурге открыли Медико-хирургическую академию (ныне Военно-медицинская академия). В 1807г. профессор Военно-медицинской академии И.Ф. Буш издал «Руководство по хирургии», создал хирургическую школу. Его ученики Х.Х. Соломон, П.Н. Савенко, И.В. Буяльский и другие стали крупными учёными – хирургами. И.В. Буяльский написал книги по анатомии и хирургии, разработал хирургию сосудов, создал хирургические инструменты (лопаточка Буяльского и др.). Прогресс европейской хирургии в 18-19 веках отражён в трудах Дюпюитрена, Лисфранка (Франция), Лангенбека, Грефе, Эсмарха (Германия). Особую известность получила деятельность Теодора Бильрота, который одним из первых с успехом выполнил резекцию желудка, разработал методики этой операции (Бильрот Ι, Бильрот ΙΙ), широко применяемые в современной хирургии. Однако, несмотря на деятельность в различных странах блестящих учёных – хирургов, обладающих виртуозной хирургической техникой, оперативные вмешательства на внутренних органах были сопряжены с риском. Страдания человека во время операции без обезболивания, грозная опасность развития операционного шока, кровопотери и инфекционных осложнений омрачали путь хирургии и заставляли хирургов отказываться от операций при заболеваниях органов брюшной и грудной полостей.

Второй период развития хирургии связан с открытием и внедрением в практику антисептики, асептики и наркоза. Научные основы современной хирургии были заложены в конце 19 века благодаря открытиям в биологии, химии и медицине. Усовершенствование микроскопа, разработка Р. Вирховым, Л. Ашоффом методов патогистологического исследования позволили хирургам точно ставить диагноз болезни и появились условия для срочного гистологического исследования биопсийного материала во время операции, что позволило провести субоперационную дифференциальную диагностику опухолей, туберкулёза и других заболеваний. Открытие Дж. Листером антисептики, Э. Бергманом и К. Шиммельбушем асептики явилось новым этапом в развитии хирургии. Этому открытию предшествовали труды Н.И. Пирогова, Луи Пастера и И. Земмельвейса.

Прогресс отечественной хирургии связан с деятельностью и научными трудами гениального русского учёного – хирурга, отца русской хирургии НиколаяИвановича Пирогова (1810-1881гг.). Н.И. Пирогов первым организовал рациональную подготовку студентов – медиков, создал кафедру госпитальной хирургии. Он задолго до Листера догадался о причинах хирургической инфекции. Велики заслуги Н.И. Пирогова в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии, военно-полевой и костно-пластической хирургии. Он впервые в мире в Дагестане на поле боя применил эфирный наркоз при операциях у раненных и использовал гипсовые повязки при лечении огнестрельных переломов. Большие заслуги Н.И. Пирогова по достоинству не были оценены, он рано ушёл в отставку и последние 20 лет жизни провёл в родном селении Вишня под Винницей (ныне село Пирогово), где и похоронен в 1881 году. Тело Н.И. Пирогова забальзамировано. Н.И. Пирогов разработал учение о травматическом шоке, принцип сберегательного лечения ран путём создания покоя повреждённому органу, систему сортировки раненных на этапах эвакуации и приближения хирургической помощи раненым. Большой вклад в развитие отечественной хирургии внёс Николай Васильевич Склифосовский (1836-1904гг.). Он создал крупную школу хирургов, являлся организатором и президентом 12-го Международного съезда врачей в Москве (1897г.), председателем 1-го съезда российских хирургов(1900г.), разработал технику холецистотомии, костно-пластической операции «русский замок».

Н.В. Склифосовский – основоположник антисептики и асептики в России, крупный военно-полевой хирург, организатор хирургической печати. В этот период были созданы хирургические школы А.А. Боброва и П.И. Дьяконова в Москве, Н.А. Вельяминова и С.П. Фёдорова в Петербурге, В.И. Разумовского в Казани и других крупных городах России.

Бобров Александр Алексеевич (1850 – 1904гг.), профессор, руководитель хирургической клиники Московского университета, написал учебники «Вывихи и переломы», «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии». Предложил способы операций при паховой грыже, эхинококке печени, аппарат для подкожного введения жидкостей. Он создал в Крыму (Алупка) санаторий для лечения детей с костно-суставным туберкулёзом, ввёл в практику цистоскопию, катетеризацию мочеточников.

Дьяконов Пётр Иванович (1855 – 1908гг.), крупный учёный – хирург, профессор госпитальной хирургической клиники Московского университета, один из первых в мире сделал резекцию лёгкого, лобэктомию, торакопластику, холецистэктомию, ввёл ранние движения и раннее вставание больных в послеоперационном периоде. Издал руководство по оперативной хирургии и топографической анатомии,

журнал «Хирургия». Большой толчок развитию медицины вообще, и хирургии в частности дало открытие в 1895 году немецким учёным Вильгельмом Конрадом Рентгеном Х – лучей, получивших название рентгеновских и открытие наркоза. Впервые ингаляционный эфирный наркоз был применён в 1842г. Кларком при удалении зуба у пациента. В том же году Лонг удалил опухоль шеи под эфирным наркозом. Однако слава открывателя эфирного наркоза досталась У. Мортону, который в 1846 году произвел экстракцию зуба под эфирным наркозом. В 1847г. впервые в России успешно применил эфирный наркоз Ф.И. Иноземцев. В 1844г. Уэллс применил для наркоза закись азота. В 1847г. Симпсон предложил для наркоза хлороформ. В 1879г. В.К. Анреп открыл местно анестезирующие свойства кокаина, что привело к развитию местного обезболивания. В 1905г. американский учёный Эйнхорн впервые применил новокаин для местной анестезии. Экспериментальные исследования и указанные выше открытия позволили хирургам расширить круг оперативных вмешательств и успешно, для пользы больного, вторгаться в те области, оперировать на тех органах, вмешательства на которых длительное время считались несовместимыми с жизнью больного. Третий период развития хирургии – физиолого-экспериментальный. Идеи К. Бернара, И.М. Сеченова, И.П. Павлова, У. Кеннона, эксперименты на животных, применение наркоза, асептики и антисептики, вливания в вену жидкостей позволили резко расширить показания к операциям и снизить их риск. Большую роль в развитии хирургии сыграли открытие К. Ландштейнером, Я. Янским и Моссом групп крови и внедрение в практику переливания крови, что позволило бороться с последствиями кровопотери и шоком. Стали развиваться грудная, сосудистая, пластическая, восстановительно – реконструктивная хирургия, кардиохирургия. Значительную роль в развитии медицины и особенно хирургии сыграло открытие и массовое промышленное производство антибиотиков.

В 1925 г. С.С. Брюхоненко разработал метод искусственного кровообращения, создал аппарат АИК, который позволил с 50-х годов 20 века оперировать на открытом сердце при его пороках. Из отечественных хирургов первые операции на сердце с помощью АИК стали проводить А.Н. Бакулев, П.А. Куприянов, А.А. Вишневский, Б.В.Петровский, Е.Н. Мешалкин, В.И. Бураковский, Н.М. Амосов и другие. После Октябрьской революции в нашей стране была создана государственная служба экстренной и плановой хирургической специализированной помощи. В этот период сложились крупные хирургические школы С.П. Фёдорова, И.И. Грекова, В.А. Оппеля, А.А. Мартынова, П.А. Герцена, Н.Н. Бурденко, Н.Н. Петрова, С.И. Спасокукоцкого, Ю.Ю. Джанелидзе, А.В. Вишневского и других. Сергей Петрович Фёдоров (1896 – 1936гг.) - основоположник отечественной урологии и хирургии жёлчных путей, внедрил инструментальные методы исследования больных (цистоскопию, ректоскопию), предложил оперативные доступы к почке, мочеточнику, жёлчному пузырю и жёлчным протокам. В его клинике впервые в нашей стране произведено переливание крови с учётом изогемоагглютинации. С 1929 по 1936г. он возглавлял нейрохирургический институт в Петербурге.

Иван Иванович Греков (1867 – 1934гг.), крупный учёный – хирург, редактор журнала «Вестник хирургии», предложил операции при кишечной непроходимости - способы резекции сигмовидной кишки, операции «Греков Ι» и «Греков ΙΙ». Впервые в России в 1913г. он успешно осуществил операцию удаления поджелудочной железы. Был председателем хирургического общества имени Н.И. Пирогова в Петербурге.

Пётр Александрович Герцен (1871-1947гг. )- крупный учёный – хирург, внук русского демократа А.И. Герцена, родился во Флоренции. Медицинское образование получил в Швейцарии, ученик швейцарского хирурга Цезаря Ру. Выполняя завещание деда, в 1897г. переехал в Россию, один из основоположников отечественной онкологии, основал в Москве онкологи- ческий институт, носящий ныне его имя. Заведовал кафедрой госпитальной хирургии Первого Московского Медицинского Института. Был хирургом широкого диапазона. Большие заслуги у П.А. Герцена в создании искусст- венного пищевода из тонкой кишки, разработке техники многих операций на органах брюшной и грудной полостей. П.А. Герцен создал крупную школу хирургов, среди его учеников следует назвать академика Б.В. Петровского. Сергей Иванович Спасокукоцкий (1870 – 1943гг.), крупный учёный – хирург, академик, работал в Смоленске, Саратове, затем в Москве, заведовал кафедрой факультетской хирургии Второго Московского Медицинского Института. Он один из основоположников лёгочной и желудочно-кишечной хирургии, предложил способ грыжесечения при паховой грыже, разработал показания и технику операций на лёгких при гнойниках, на желудке при язве и раке, при кишечной непроходимости. Он предложил способ обработки рук хирурга, разработал вопросы переливания крови, создал крупную хирургическую школу. Среди его учеников достаточно назвать академика А.Н. Бакулева. Николай Нилович Бурденко (1876 – 1946гг.) - крупный учёный – хирург, академик, генерал – полковник медицинской службы, один из основоположников отечественной нейрохирургии, военно–полевой хирургии, первый президент АМН СССР, Герой Социалистического труда, заведующий кафедрой факультетской хирургии Первого Московского Медицинского Института, создал в Москве нейрохирургический институт, который ныне носит его имя. В период Великой Отечественной Войны был главным хирургом Советской Армии, разработал вопросы лечения ран, травматического шока, раневых инфекций, опухолей и повреждений центральной и периферической нервной системы. Создал крупную хирургическую школу. Среди его учеников следует назвать академика Н.Н. Еланского. Николай Николаевич Петров (1876 – 1964гг.) -  крупный учёный – хирург, основоположник онкологии в России, Герой Социалистического труда, Лауреат Ленинской премии. Организовал в Петербурге онкологический институт, который ныне носит его имя. Разработал проблему свободной пересадки костей, хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, вопросы военно-полевой хирургии, лечение военных ранений. В 1910 году он издал 1-й в России труд «Общее учение об опухолях». В 1963г. издал 3-х томное руководство «Злокачественные опухоли». Н.Н. Петров – основоположник отечественной хирургической деонтологии и врачебной этики. Создал крупную школу хирургов и онкологов, основал журнал «Вопросы онкологии», главным редактором которого был до конца жизни.

Александр Васильевич Вишневский (1874 – 1948гг.) - крупный учёный - хирург, родился в селении Чирюрт в Дагестане. В 1899г. окончил медицинский факультет Казанского университета, заведовал хирургическими кафедрами в Казани, затем в Москве, где основал Институт хирургии, который ныне носит его имя. Разработал вопросы урологии, хирургии лёгких, жёлчных путей, местной анестезии и нервной трофики, лечения ран и воспалительных процессов. Он выдвинул учение о значении слабого раздражения нервных рецепторов для нормализации трофических и репаративных процессов, предложил масляно – бальзамические повязки, новокаиновые блокады. Создал крупную школу хирургов. Из его учеников следует назвать его сына – академика Александра Александровича Вишневского, который был директором Института хирургии имени своего отца, главным хирургом Советской Армии, генерал – полковником медицинской службы, крупным учёным - хирургом с мировым признанием, одним из основоположников отечественной сердечно - сосудистой хирургии. Велика роль медицинских вузов и ГИДУВОВ, НИИ в развитии хирургии и повышении качества специализированной хирургической помощи населению. Четвертый период – период развития реконструктивной и восстановительной хирургии связан с дальнейшим прогрессом хирургии, её специализацией, внедрением в медицинскую практику современных материалов, лекарственных средств, аппаратов мониторного наблюдения за больным во время и после операции, дальнейшим развитием анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии, трансфузиологии, позволивших на практике всё чаще заменять удаление органа, конечности, ткани реконструктивным вмешательством, применять пластический метод, реплантацию, аутотрансплантацию, гомопересадку тканей и органов, протезировать сосуды, клапаны сердца, вводить в организм пластические материалы, искусственные органы. Хирургия конца 20 и начала 21 века, используя все достижения, открытия и успехи науки и техники прошлых лет, развивается как реконструктивная, восстановительная, физиологическая, видеоэндоскопическая, высокотехноло-

гическая хирургия. Её основными принципами остаются гуманизм, профилактическая направленность, борьба с болью, асептика и антисептика, активные реанимационные мероприятия во время и после операции. Общая хирургия является фундаментальной медицинской дисциплиной, значение которой велико в подготовке будущих врачей не только хирургического профиля, но и врача любой другой специальности. Каждый врач должен знать клинические проявления острых хирургических заболеваний и повреждений, требующих экстренной хирургической помощи, уметь оказать неотложную врачебную помощь при травматических повреждениях, кровотечении, несчастных случаях, терминальных состояниях, клинической смерти, выполнять диагностические и лечебные процедуры – переливание крови и кровезаменителей, пункции, катетеризацию полых органов, ИВЛ, наружный массаж сердца и т.д.

         Хирургическая деонтология.

Термин «деонтология» (с греческого «deon» - должное и «logos» - учение) введён в начале 19 века английским философом Бентамом как название науки о должном, о профессиональном поведении человека. Врачебная этика – нормы поведения и морали врачей. Деонтология является составной частью врачебной этики. Деонтология – учение о долге не только перед больным, но и перед народом, обществом. В настоящее время обучение студентов медицинских вузов, клинических интернов, ординаторов, аспирантов, молодых врачей - хирургов только основам общей и частной хирургии, методам диагностики и лечения наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний и травм явно недостаточно. Для формирования полноценного, профессионально грамотного врача, специалиста – хирурга с всесторонне развитым клиническим мышлением и широким врачебным кругозором крайне необходимо ёще обучение их основным требованиям современной биомедицинской этики и деонтологии. Этого требуют «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и Конвенция Совета Европы «О защите прав и достоинств человека в связи с применением достижений биологии и медицины» (1997). В последние годы всё больше внимания обучению студентов и молодых врачей биомедицинской этике и деонтологии уделяет Министерство здравоохранения РФ (МЗ РФ). Образованы этические комитеты МЗ РФ и РАМН. Согласно нормативным документам пациент, обращающийся к врачу, вправе рассчитывать не только на определённый уровень квалификации и профессионализм, но и на морально-этические качества врача - специалиста, уважающего права и достоинства каждого больного человека. В связи с этим в настоящее время требуется получение добровольного информированного письменного согласия больного на проведение диагностических и лечебных процедур, оперативных вмешательств, применение новых лекарств. Пациент имеет право на выбор врача с учётом его согласия, гуманное отношение медицинского персонала, проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов, ознакомиться со своей историей болезни, отказаться от предложенного оперативного вмешательства. Однако при этом больному или его представителю должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, оформлены записью в истории болезни и подписаны больным или его представителем, а также врачом. Когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а хирургическое вмешательство является неотложным, вопросы о его проведении в интересах больного решает врачебный консилиум. В диссертациях и статьях нельзя приводить Ф.И.О. больных, номера историй болезни, фотографии и другие документы, по которым можно опознать больного. При проведении научных медицинских экспериментов необходимо соблюдение этических норм: обоснование целесообразности проведения эксперимента, вовлечение в эксперимент минимального числа животных, бережное, гуманное отношение к ним, выбор метода обезболивания и т.д. Широкое внедрение в хирургическую практику современной медицинской техники, новых методов диагностики и хирургического лечения, в том числе высокотехнологичных оперативных вмешательств, сделали ещё более актуальными вопросы взаимоотношений врача и больного. Настораживает, как существующий принцип «врач – пациент» необоснованно подменяется принципом «врач - аппарат – больной». К сожалению, нередко приходится констатировать, как врачи разных специальностей находятся в плену исследовательского азарта и вместо того, чтобы собрать анамнез, тщательно провести объективное врачебное обследование, сразу направляют больного на УЗИ, гастроскопию, компьютерную томографию и т.д. Постепенно уходит в прошлое самое главное – искусство клинического обследования больного и врачебного мышления, столь необходимые для постановки правильного развернутого клинического диагноза и проведения эффективного лечения. В связи с изменениями в нашей стране общественно – политического строя, уклада жизни и законов в последние годы наметилась тенденция к снижению морально – нравственных критериев среди некоторых врачей, без которых само существование медицинской профессии, в том числе и хирургии, немыслимо. Отсутствие способности реагировать на чужую боль, самоуверенность, высокомерие, некорректность, неуважительное отношение к коллегам являются опасными чертами характера, несовместимыми с профессией врача – хирурга. Независимо от политических и социально – экономических изменений, происходящих в обществе, требования к врачу, как к личности, так и к специалисту, остаются чрезвычайно высокими. Многолетний опыт практической хирургической работы подтверждает целесообразность и необходимость принятия основных положений Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицинской этике, где «интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки», «медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это своё добровольное информированное письменное согласие». Врачи в своей деятельности должны руководствоваться правилом «не навреди». Предупреждение ятрогенных заболеваний и повреждений является первостепенной задачей врача, в том числе и хирурга. Ятрогенная патология может возникнуть не только от диагностических процедур и хирургических вмешательств, но и от неосторожно сказанного слова врача, его неадекватной мимики, неверного жеста, нарушения элементарных принципов хирургической деонтологии и врачебной этики. Это относится прежде всего к больным с онкологическими заболеваниями, психику которых необходимо щадить особенно тщательно от отрицательных ятрогенных воздействий. Вместе с тем в последние годы возникла необходимость дополнить врачебную этику и деонтологию новыми морально – этическими и юридическими нормами и законами, защищающими, прежде всего интересы врача при его работе с больным, в государственном страховании врача от профессиональной ошибки, от необоснованных, несправедливых претензий и жалоб больных и их родственников, забывающих о том, что современная медицина не всесильна, она имеет пределы своих диагностических и лечебных возможностей. Каждое новое поколение врачей по-своему воспринимает и продолжает традиции старших, через призму времени пересматривает их опыт. Но есть незыблемые основы профессионального врачебного долга, неподвластные ни времени, ни научно – техническому прогрессу. Это, прежде всего, принципы врачебной этики и деонтологии, основанные на высших проявлениях бескорыстной заботы о больном человеке.

 

 

  

 

 

 

Антисептический метод лечения ран открыл хирургам доступ для производства операций во всех областях и органах человеческого организма. Таким образом, Джозеф Листер в 1867г. своим антисептическим методом совершил переворот в хирургии и эта дата является гранью между старым – доантисептическим – и новым – антисептическим периодом в истории развития хирургии.

Д. Листер пришёл к выводу о возможности предупреждения нагноения ран путём уничтожения бактерий, находящихся как в воздухе (воздушная инфекция), так и на руках хирурга, инструментах, предметах, соприкасаю-щихся с раной (контактная инфекция). Основные положения своего учения Д. Листер изложил в 1867г. в работе: «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». Заслуга Листера состоит в том, что мысль Луи Пастера о сущности гниения и брожения он перенёс в практическую хирургию. Было ясно, что нагноение ран связано с повреж- дением кожи и что при открытом переломе кости развивается гангрена или сепсис, что почти не бывает при закрытых переломах. Защитить рану от попадания в неё из воздуха возбудителей осложнений можно было только при применении плотной повязки, чтобы в рану не проникал воздух, а также при применении средств, задерживающих гниение, т.е. антисептических средств. Эмпирически было доказано, что дёготь прекращает гниение отбросов в ямах. Д. Листер, взяв составную часть дёгтя – карболовую кислоту, применил её при лечении открытого перелома бедра, результат получился прекрасный. Антисептический метод лечения ран был доказан, опубликован и постепенно стал распространяться. Смертность при применении Листеровского антисеп- тического метода снизилась в несколько раз. Так как чистая карболовая кислота сильно прижигала рану, Джозеф Листер видоизменил её применение, установил как концентрацию, так и метод лечения, сущность которого состоял в следующем:

1. Применялась специальная повязка, имевшая ряд слоёв. Первый слой состоял из куска тонкого шелка, пропитанного 5% раствором карболовой кислоты в смолистых веществах. Этот шёлк (протектив), наложенный прямо на рану, защищал её от попадания воздуха. Затем накладывалось 8 слоёв марли, пропитанной смесью карболовой кислоты с канифолью и парафином. Поверх этой повязки накладывался так называемый «макинтош»,состоящий из пластинки прорезиненной бумажной ткани или клеёнка. Вся повязка закрывалась бинтом, пропитанным раствором карболовой кислоты

2. 2х – 3х % раствором карболовой кислоты дезинфицировалось всё, что соприкасалось с раной: руки хирурга, инструменты, материалы для перевязок и швов.

      3. Таким же раствором обрабатывалось операционное поле.

       4. В операционном зале перед операцией и во время неё при помощи шпрея (пульверизатора), распылялся раствор карболовой кислоты.

Современная антисептика и асептика является результатом дальнейшего развития учения Листера.

Ещё до Листера Н.И. Пирогов указывал, что причиной нагноения ран и заражения больных является попадание миазм через руки хирурга и его помощников, бельё и перевязочный материал. Н.И. Пирогов с целью обеззараживания применял йод, ляпис (азотнокислое серебро – argentum nitricum), спирт. Венский врач – акушер Земмельвейс в 1847 году заявил, что причиной послеродового сепсиса у женщин является занесение трупного яда руками врачей и студентов при внутреннем исследовании женщин после родов. Он предложил врачам мыть руки раствором хлорной извести и этим добился снижения осложнений сепсисом.

Таким образом, история развития хирургии различает два периода: доантисептический, длившийся тысячелетия и антисептический, охватыва- ющий лишь 143 года, в течение которых хирургия достигла больших успехов, чем за всё предшествовавшее время.

Метод «чистой» антисептики Листера вскоре показало, что уничтожение бактерий в ране неизбежно приводит к повреждению здоровых тканей. Карболовая кислота не только повреждала ткани в ране, но и оказывала ядовитое действие на весь организм. Смерть больных после операции была в ряде случаев обусловлена интоксикацией организма, поражением карболовой кислотой почек и других органов. У хирургов мытьё рук в растворе карболовой кислоты вызывало ожоги, экзему, дерматит, а работа в помещении, насыщен- ном парами карболовой кислоты, приводила медицинский персонал к отравле- нию фенолом.

Кроме того, бактериологически было установлено, что карболовая кислота не всегда убивает бактерий, находящихся под повязкой. Поэтому вместо карболовой кислоты стали применять более сильные антисептические средства (сулема 1:1000, хлористый цинк, борная и салициловая кислоты, сода, марганцовокислый калий и др.). Однако вскоре наступило разочарование и в этих средствах. Выяснилось, что большинство антисептических средств, убивая бактерии, убивают и живые здоровые клетки тканей, являющиеся основным фактором в биологической защите организма. Фагоцитоз под влиянием этих средств снижался или прекращался. Под коркой, которая возникала в результате соединения белков тканей с металлом, входящим в состав антисептических средств (альбуминаты металлов), развивались бактерии. Таким образом, средства, которые заменили карболовую кислоту, были или очень токсичны (сулема), или мало токсичны, но и не бактерицидны (перекись водорода).

В связи с этим продолжалась разработка более совершенных методов предупреждения инфицирования операционных ран – методов асептики. В основу профилактики хирургической инфекции был положен новый принцип – уничтожение микробов на инструментах и белье с помощью высокой температуры (физическая антисептика), которая была более надёжна, чем применение химических веществ (химическая антисептика). Заслуги в развитии асептики и внедрении её в хирургическую практику принадлежат немецкому учёному Бергману (1836 – 1907гг.) и его ученику Шиммельбушу, а также русским учёным – хирургам Н.В. Склифосовскому, М.С. Субботину, П.И. Дьяконову и другим. Ученик Бергмана Шиммельбуш разработал методику стерилизации хирургического инструментария, перевязочного и операционного материала и белья. Д. Листер в 1876 году указывал: «Антисептическое средство само по себе поскольку является ядом, постольку оно оказывает непосредственное вредное влияние на ткани».

На Х Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 году принципы асептики при лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Бергман сделал доклад об асептике. Здесь же Листер выступил и заявил, что он счастлив быть свидетелем большого завоевания в хирургии, какой является асептика, которая откроет новую эру в развитии хирургии.

В дальнейшем выявилась необходимость разумного сочетания в хирургической практике обоих методов – асептики и антисептики. Например, для стерилизации рук хирурга и операционного поля больного требовалось применение антисептических средств. При лечении гнойных ран одни лишь асептические мероприятия оказались недостаточными, потребовалось применение антисептических средств. В России К.М. Сапежко, а за границей Каррель – Дакен предложили новые методы антисептического лечения ран посредством непрерывного орошения их антисептическими растворами.

Большое значение в понимании роли организма в борьбе с инфекцией сыграли работы И.И. Мечникова о фагоцитозе и воспалении, удостоенные Нобелевской премии. Антисептические средства оценивались по их действию на фагоцитоз, на активизацию клеточных элементов раны и всего организма.

С развитием химии появились антисептические средства, которые менее токсичны. В годы Великой Отечественной войны 1941 – 1945 годов в хирургическую практику были введены сульфаниламиды и антибиотики, обладающие сильными бактерицидными и бактериостатическими свойствами. Хирурги, пользуясь асептическим методом проведения операций, лечения ран и воспалений, не отвергают антисептических средств и пользуются ими. Один метод дополняет другой, и сочетаясь, они составляют основу, на которой базируется современная хирургическая практика.

Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, предупреждение проникновения микробов в рану и развития в ней.

Виды антисептики.

Современная антисептика неразрывно связана с асептикой, объединяется с ней в одну общую систему. В зависимости от принципа действия метода различают: 1. механическую; 2. физическую;3. химическую;4. биологическую;

5. смешанную антисептику. Эти виды антисептики в хирургической практике тесно переплетаются один с другим.

Механическая антисептика – профилактика развития микробов в ране путём применения механических приёмов, удаляющих из раны некротизиро-ванные, нежизнеспособные ткани, которые служат питательной средой для развития микроорганизмов. Задачей механической антисептики является удаление из раны попавших в неё микробов, мертвых тканей, сгустков крови, инородных тел. Это обеспечивается выполнением операции – первичной хирургической обработки раны. Ещё в 1836 году русский хирург А. Чаруковский в своей книге «Военно-походная медицина» писал, что «ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросое- динительно», т.е. он предлагал первичную хирургическую обработку ран с наложением первичного шва. Первичную хирургическую обработку ран при огнестрельных переломах впервые применил русский хирург К.К. Рейер (1846 – 1890 гг.). В 1898 году, основываясь на результатах экспериментов на животных, Фридрих предложил хирургическое иссечение краёв и дна раны для удаления повреждённых тканей и попавших в рану бактерий. После иссечения тканей и остановки кровотечения анатомические соотношения восстанав- ливались наложением швов на рану. Первичная хирургическая обработка ран завоевала всеобщее признание и широко применяется в хирургии.

К механической антисептике относится также промывание антисептическими растворами гнойных ран и полостей, рассечение тканей с целью раскрытия гнойных затёков, иссечение некротизированных тканей.

Физическая антисептика – физические методы, создающие в ране неблагоприятные условия для развития бактерий и уменьшающие всасывание токсинов и продуктов распада тканей.Задача физической антисептики состоит в обеспечении выхода жидкостей из раны в повязку, что достигается примене- нием стерильной белой гигроскопической марли. Физические свойства и капиллярность марли были описаны в 1894 году М.Я. Преображенским. Тампоны из марли, дренажи из резины и пластмассы обеспечивают отток раневого отделяемого, способствуют удалению в повязку микробов, токсинов, продуктов распада тканей, т.е. очищению ран от инфицированного отделяе- мого. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании её гипертоническими растворами (10% раствор хлорида натрия, 20% – 40% раствор глюкозы). Это действие основано на законах осмоса.

К физической антисептике относится также метод открытого лечения ран без наложения повязки, что ведёт к высушиванию раны воздухом, неблагоприятным условиям для развития микробов. К физической антисептике относится также ультрафиолетовое облучение раны кварцевой лампой, оказывающее бактерицидное действие, ускоряющее процессы очищения и регенерации раны, воздействие на рану энергии лазера, ультразвука.

Химическая антисептика – основана на применении химических средств для оказания бактерицидного и бактериостатического действия на микробов в ране, обеззараживания операционного поля и кожи рук хирурга, стерилизации шовного материала и хирургических инструментов.

Химические антисептические средства должны быть безвредными для тканей организма и губительными для микробов (растворы перекиси водорода, фурациллина и т.д.) .

Биологическая антисептика – применение специфических сывороток, вакцин, антибиотиков, ферментов и проведение мероприятий, направленных на выделение из организма токсинов, повышение антитоксической функции печени, переливание крови, а также профилактическое введение при ранениях противостолбнячной, противогангренозной сывороток, активная иммунизация и другие мероприятия, повышающие иммунобиологические защитные силы организма.

Смешанная антисептика. Один из методов антисептики применяется крайне редко, часто комплексно используются сочетание разных методов антисептики, поэтому выделяют смешанную антисептику. Классическим примером смешанной антисептики является современная тактика лечения ран. Первичная хирургическая обработка ран сочетает в себе механическую и химическую виды антисептики, которые дополняются биологической антисептикой (введение противостолбнячной, противогангренозной сывороток, антибиотиков), назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).Энзимотерапия является одним из методов биологической антисептики. Протеолитические ферменты обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотёчное действие и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Существуют ферментные препараты животного (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, коллагеназа), бактериального (террилитин, стрептокиназа, аспераза, ируксоль) и растительного (папаин, бромелаин) происхождения. Протеолитические ферменты применяют местно при лечении гнойных ран, трофических язв в виде раствора или порошка. Ируксол, аспераза применяют в мазях. Растворы ферментов вводят в плевральную полость при гнойном плеврите, в полость сустава при гнойном артрите, в полость абсцесса. Препараты вводят путём пункции полостей или через дренажные трубки после предварительного удаления гноя аспирацией. В полость абсцесса лёгкого ферменты вводят через катетер или бронхоскоп. При остеомиелите ферменты вводят в костномозговой канал или костную полость путём пункции кости иглой или через дренажи, установленные во время операции. При лечении воспалительных инфильтратов используют электрофорез с трипсином или химотрипсином. При воспалительных процессах применяют внутримышечные инъекции трипсина, химотрипсина в дозе 0,07 мг/кг. Для борьбы с микроор- ганизмами в организме человека применяют антистафилококковый, антистрептококковый бактериофаги, бактериофаг – антиколи. Если возбудитель заболевания неизвестен применяют поливалентный бактериофаг. После выявления возбудителя назначают специфический бактериофаг. Бактериофаги используют для орошения гнойных ран, инфильтрации окружающих рану тканей, введения в гнойные полости через дренажи, эндотрахеально, при сепсисе – внутривенно. Для активной иммунизации применяют анатоксины. Стафилококковый анатоксин вводят подкожно по 0,1 мл в подлопаточную область, затем через каждые 3 дня дозу увеличивают на 0,1 мл, постепенно её доводят до 1 мл.

Столбнячный анатоксин применяют для плановой и экстренной профилактики столбняка. Антистафилококковую гипериммунную плазму применяют внутривенно из расчёта 4 мл/кг при тяжёлых инфекционных заболеваниях, вызванных стафилококком (сепсисе, гнойном перитоните, остеомиелите и др.).     Антистафилококковый γ – глобулин применяют внутримышечно для профилактики и лечения заболеваний стафилококковой природы – сепсиса, перитонита, плеврита, остеомиелита и других. Поливалентный иммуноглобулин человеческий вводят внутривенно при тяжёлых бактериальных инфекциях, сепсисе в дозе 0,4 – 1,0 г/кг ежедневно в течение 1 – 4 дней. Противостолбнячный γ – глобулин применяют внутримышечно для профилактики и лечения столбняка. Противостолбнячная сыворотка – сыворотка, полученная из крови лошадей, иммунизированных столбнячным анатоксином. Профилактическая доза сыворотки 3000 МЕ. Лечебная доза сыворотки превышает профилактическую в 10 раз. Сыворотку вводят по методике А.М. Безредка во избежание анафилактического шока.

Противогангренозная сыворотка – иммунная сыворотка лошадей, содержащая антитела к четырём основным возбудителям газовой (анаэробной) гангрены – clostridium perfringens, clostridium oedematiens, clostridium septicum, clostridium histolyticum. С профилактической целью сыворотку вводят внутримышечно, с лечебной – внутривенно по методике А.М. Безредка из – за опасности развития анафилактического шока.

К иммуностимулирующим препаратам, повышающим неспецифическую иммунную защиту организма, относятся продигиозан, лизоцим, левамизол, экстракт тимуса.

Дата: 2018-11-18, просмотров: 263.