Рекомендовано Учебно – методическим объединением по
медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия для студентов,
Обучающихся по специальностям: 06010165 – Лечебное дело,
06010365 – Педиатрия, 060105 (060104) 65 – Медико –
Профилактическое дело, 060201 (060105) 65 – Стоматология.
№ 257/ 05.05 – 20 от 04.07. 2012 г.
Махачкала - 2012
Авторами - составителями настоящего учебного пособия являются заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического, стоматологического и медико – профилактического факультетов Дагестанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Загиров Умарасхаб Загирович и заведующий учебной частью этой же кафедры, доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Мавлудин Раджабович.
Рецензенты:
1. Заведующий кафедрой госпитальной хирургии Дагестанской госмедакадемии, доктор медицинских наук, профессор Магомедов Абдулла Ганаевич.
Заведующий кафедрой общей хирургии Дагестанской
госмедакадемии, доктор медицинских наук, профессор
Меджидов Расул Тенчаевич.
Утверждено и рекомендовано к применению в учебном процессе в ДГМА решением Центрального Координационного Методического Совета ДГМА. Протокол № 1
От 26 сентября 2011 г.
Министерство Образования и Науки Российской Федерации
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Учебно - Методическое Объединение по Медицинскому н Фармацевтическому Образованию Вузов России
Государственное Бюджетное Образовательное учреждение Высшего Профессионального Образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова
119991, Москва,Трубецкая ул., д,8, стр. 2
Тел (495)708-34-49, 622-97-30, (499)246-24-11, 255-71-80 (тел/факс)
№ 257/05.05-20.04.07.2012
Ректору ГБОУ ВПО
«Дагестанская государственная
медицинская академия»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
профессору А. О. Османову
Учебно - методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, рассмотрев материалы рукописи:
Загиров У.З., Абдуллаев М.Р. «Лекции по общей хирургии», сообщает, что указанной рукуописи присвоен гриф:
«Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 06010165 – Лечебное дело, 06010365 – Педиатрия, 060105 (060104) 65 – Медико-профилактическое дело, 060201 9060105) 65 – Стоматология».
Зам председателя УМО
по медицинскому и фармацевтическому
образованию вузов России,
проректор по учебной работе
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Минздравсоцразвития России,
профессор А.А.Свистуно
Аннотация.
В системе высшего медицинского образования преподавание курса общей хирургии занимает одно из центральных мест. Знание основных разделов общей хирургии, владение соответствующими практическими навыками и умениями необходимо врачу любой специальности.
Настоящее учебное пособие «Лекции по общей хирургии» предназначено студентам второго и третьего курсов стоматологического факультета и третьих курсов лечебного, педиатрического и медико – профилактического факультетов медицинских вузов, изучающих общую хирургию. Пособие охватывает разделы, предусмотренные действующей учебной программой по общей хирургии для студентов медицинских вузов, утверждённой Министерством здравоохранения РФ и Федеральными Государственными Образовательными Стандартами, утверждёнными приказами Министерства Образования и Науки РФ от 8.11.2010 г. № 1122 и 14.01.2011 г. № 16.
В пособии последовательно рассматриваются вопросы истории хирургии, хирургической деонтологии и врачебной этики, асептики и антисептики, анестезиологии и реаниматологии; подробно изложены разделы, посвящённые кровотечениям и методам их остановки, переливанию крови, хирургической операции, предоперационной подготовке больных, профилактике и лечению послеоперационных осложнений, описаны основные принципы диагностики и лечения переломов, вывихов, ожогов, отморожений, электротравм, гнойных хирургических заболеваний, некрозов, гангрен, свищей, язв, пролежней, онкологических заболеваний, аномалий развития, описано современное состояние проблемы трансплантации органов и тканей.
Пособие включает предисловию, 25 лекций, список рекомендуемой литературы.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В системе высшего медицинского образования преподавание общей хирургии занимает одно из ведущих мест. Знание основных разделов общей хирургии и владение соответствующими практическими навыками необходи- мо врачу любой специальности. Хирург любого профиля обязан знать и уметь выполнять в своей практической деятельности основы общей хирургии.
Отечественная система преподавания хирургии в медицинских вузах является педагогически обоснованной, она учитывает последовательность и преемственность преподавания хирургии по принципу «от простого к сложному», « от общего к частному».
Виды антисептики.
Современная антисептика неразрывно связана с асептикой, объединяется с ней в одну общую систему. В зависимости от принципа действия метода различают: 1. механическую; 2. физическую;3. химическую;4. биологическую;
5. смешанную антисептику. Эти виды антисептики в хирургической практике тесно переплетаются один с другим.
Механическая антисептика – профилактика развития микробов в ране путём применения механических приёмов, удаляющих из раны некротизиро-ванные, нежизнеспособные ткани, которые служат питательной средой для развития микроорганизмов. Задачей механической антисептики является удаление из раны попавших в неё микробов, мертвых тканей, сгустков крови, инородных тел. Это обеспечивается выполнением операции – первичной хирургической обработки раны. Ещё в 1836 году русский хирург А. Чаруковский в своей книге «Военно-походная медицина» писал, что «ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросое- динительно», т.е. он предлагал первичную хирургическую обработку ран с наложением первичного шва. Первичную хирургическую обработку ран при огнестрельных переломах впервые применил русский хирург К.К. Рейер (1846 – 1890 гг.). В 1898 году, основываясь на результатах экспериментов на животных, Фридрих предложил хирургическое иссечение краёв и дна раны для удаления повреждённых тканей и попавших в рану бактерий. После иссечения тканей и остановки кровотечения анатомические соотношения восстанав- ливались наложением швов на рану. Первичная хирургическая обработка ран завоевала всеобщее признание и широко применяется в хирургии.
К механической антисептике относится также промывание антисептическими растворами гнойных ран и полостей, рассечение тканей с целью раскрытия гнойных затёков, иссечение некротизированных тканей.
Физическая антисептика – физические методы, создающие в ране неблагоприятные условия для развития бактерий и уменьшающие всасывание токсинов и продуктов распада тканей.Задача физической антисептики состоит в обеспечении выхода жидкостей из раны в повязку, что достигается примене- нием стерильной белой гигроскопической марли. Физические свойства и капиллярность марли были описаны в 1894 году М.Я. Преображенским. Тампоны из марли, дренажи из резины и пластмассы обеспечивают отток раневого отделяемого, способствуют удалению в повязку микробов, токсинов, продуктов распада тканей, т.е. очищению ран от инфицированного отделяе- мого. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании её гипертоническими растворами (10% раствор хлорида натрия, 20% – 40% раствор глюкозы). Это действие основано на законах осмоса.
К физической антисептике относится также метод открытого лечения ран без наложения повязки, что ведёт к высушиванию раны воздухом, неблагоприятным условиям для развития микробов. К физической антисептике относится также ультрафиолетовое облучение раны кварцевой лампой, оказывающее бактерицидное действие, ускоряющее процессы очищения и регенерации раны, воздействие на рану энергии лазера, ультразвука.
Химическая антисептика – основана на применении химических средств для оказания бактерицидного и бактериостатического действия на микробов в ране, обеззараживания операционного поля и кожи рук хирурга, стерилизации шовного материала и хирургических инструментов.
Химические антисептические средства должны быть безвредными для тканей организма и губительными для микробов (растворы перекиси водорода, фурациллина и т.д.) .
Биологическая антисептика – применение специфических сывороток, вакцин, антибиотиков, ферментов и проведение мероприятий, направленных на выделение из организма токсинов, повышение антитоксической функции печени, переливание крови, а также профилактическое введение при ранениях противостолбнячной, противогангренозной сывороток, активная иммунизация и другие мероприятия, повышающие иммунобиологические защитные силы организма.
Смешанная антисептика. Один из методов антисептики применяется крайне редко, часто комплексно используются сочетание разных методов антисептики, поэтому выделяют смешанную антисептику. Классическим примером смешанной антисептики является современная тактика лечения ран. Первичная хирургическая обработка ран сочетает в себе механическую и химическую виды антисептики, которые дополняются биологической антисептикой (введение противостолбнячной, противогангренозной сывороток, антибиотиков), назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).Энзимотерапия является одним из методов биологической антисептики. Протеолитические ферменты обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотёчное действие и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Существуют ферментные препараты животного (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, коллагеназа), бактериального (террилитин, стрептокиназа, аспераза, ируксоль) и растительного (папаин, бромелаин) происхождения. Протеолитические ферменты применяют местно при лечении гнойных ран, трофических язв в виде раствора или порошка. Ируксол, аспераза применяют в мазях. Растворы ферментов вводят в плевральную полость при гнойном плеврите, в полость сустава при гнойном артрите, в полость абсцесса. Препараты вводят путём пункции полостей или через дренажные трубки после предварительного удаления гноя аспирацией. В полость абсцесса лёгкого ферменты вводят через катетер или бронхоскоп. При остеомиелите ферменты вводят в костномозговой канал или костную полость путём пункции кости иглой или через дренажи, установленные во время операции. При лечении воспалительных инфильтратов используют электрофорез с трипсином или химотрипсином. При воспалительных процессах применяют внутримышечные инъекции трипсина, химотрипсина в дозе 0,07 мг/кг. Для борьбы с микроор- ганизмами в организме человека применяют антистафилококковый, антистрептококковый бактериофаги, бактериофаг – антиколи. Если возбудитель заболевания неизвестен применяют поливалентный бактериофаг. После выявления возбудителя назначают специфический бактериофаг. Бактериофаги используют для орошения гнойных ран, инфильтрации окружающих рану тканей, введения в гнойные полости через дренажи, эндотрахеально, при сепсисе – внутривенно. Для активной иммунизации применяют анатоксины. Стафилококковый анатоксин вводят подкожно по 0,1 мл в подлопаточную область, затем через каждые 3 дня дозу увеличивают на 0,1 мл, постепенно её доводят до 1 мл.
Столбнячный анатоксин применяют для плановой и экстренной профилактики столбняка. Антистафилококковую гипериммунную плазму применяют внутривенно из расчёта 4 мл/кг при тяжёлых инфекционных заболеваниях, вызванных стафилококком (сепсисе, гнойном перитоните, остеомиелите и др.). Антистафилококковый γ – глобулин применяют внутримышечно для профилактики и лечения заболеваний стафилококковой природы – сепсиса, перитонита, плеврита, остеомиелита и других. Поливалентный иммуноглобулин человеческий вводят внутривенно при тяжёлых бактериальных инфекциях, сепсисе в дозе 0,4 – 1,0 г/кг ежедневно в течение 1 – 4 дней. Противостолбнячный γ – глобулин применяют внутримышечно для профилактики и лечения столбняка. Противостолбнячная сыворотка – сыворотка, полученная из крови лошадей, иммунизированных столбнячным анатоксином. Профилактическая доза сыворотки 3000 МЕ. Лечебная доза сыворотки превышает профилактическую в 10 раз. Сыворотку вводят по методике А.М. Безредка во избежание анафилактического шока.
Противогангренозная сыворотка – иммунная сыворотка лошадей, содержащая антитела к четырём основным возбудителям газовой (анаэробной) гангрены – clostridium perfringens, clostridium oedematiens, clostridium septicum, clostridium histolyticum. С профилактической целью сыворотку вводят внутримышечно, с лечебной – внутривенно по методике А.М. Безредка из – за опасности развития анафилактического шока.
К иммуностимулирующим препаратам, повышающим неспецифическую иммунную защиту организма, относятся продигиозан, лизоцим, левамизол, экстракт тимуса.
Антибиотики.
Антибактериальные препараты биологического происхождения (биологические антисептики). Первым антибиотиком является пенициллин, с введением которого в медицину начался новый период в профилактике и лечении хирургической инфекции. В настоящее время открыто большое количество различных антибиотиков, многие из них нашли широкое применение в хирургической практике. В 1877 году Луи Пастер и Жубер установили, что существует антагонизм микробов, т.е. одни микробы подавляют рост и размножение других микроорганизмов. Они высказали мысль о возможности использования этого свойства микробов при лечении заболеваний. Отечественные учёные И.И. Мечников, В.А. Манассеин, А.Г. Полотебнов, Н.Ф. Гамалея разработали учение об использовании в лечебной практике антагонизма микробов. Свойство плесеней подавлять рост гнойных бактерий впервые в медицине заметил В.А. Манассеин и А.Г. Полотебнов. Однако выделил пенициллин впервые Флеминг, а практически применил Флори во время второй мировой войны. В России впервые пенициллин был получен в 1943 году профессором З.В. Ермольевой из Penicillium crustosum.
В настоящее время промышленностью производятся и синтетические и полусинтетические антибиотики. Каждый антибиотик специфичен к определённой группе микробов. Выделены антибиотики широкого спектра действия (биомицин, террамицин, тетрациклин, сигмамицин и другие). Антибиотики действуют на различные виды обмена микробной клетки. Так, например, пенициллин нарушает аминокислотный обмен микробов, стрептомицин – окисление углеводов в микробной клетке, левомицетин – гидролиз жиров, биомицин – синтез белков и аминокислот.
Антибиотики оказывают бактериостатическое действие, т.е. тормозят развитие и размножение микробных клеток, создают условия для эффективной борьбы макроорганизма с микрофлорой. Антибиотики разрушают, нейтрали- зуют микробные токсины и стимулируют защитные, иммунобиологические силы макроорганизма. Наряду с большим полезным лечебным действием антибиотики обладают и побочным отрицательным влиянием на организм больного. Так, например, установлено, что длительное введение стрептоми- цина вызывает снижение слуха и зрения, вследствие атрофии зрительных и слуховых нервов, вплоть до полной слепоты и глухоты, наблюдается нарушение равновесия, а террамицин – усиливает перистальтику кишечника и т.д. У некоторых больных введение антибиотиков вызывает аллергическую реакцию, которая выражается в кожном зуде, появлении сыпи, отёков, крапивницы и других явлений. При длительном применении антибиотиков в больших дозах изменяется микрофлора организма, развивается дисбактериоз. В результате дисбактериоза организм поражается различными грибками, развивается тяжелейшее заболевание кандидоз, кандидосепсис.
Бессистемное, бесконтрольное введение антибиотиков приводит к развитию в организме больного малочувствительных или совершенно нечувствительных к антибиотикам штаммов микробов. Поэтому, прежде чем начать лечение антибиотиками важно определить характер микрофлоры, вызвавшей данное заболевание и выяснить чувствительность этой микрофлоры к антибиотикам. В зависимости от результатов этих исследований у больного необходимо применить тот антибиотик, к которому наиболее чувствительна обнаруженная микрофлора в ране. Определяется эта микрофлора и её чувствительность к различным антибиотикам в бактериологических лабораториях больниц. Для лечения гнойных хирургических заболеваний наиболее широкое применение нашли пенициллин, стрептомицин, колимицин, биомицин, грамицидин, мицерин, бициллин, тетрациклин, синтомицин, эритромицин, сигмамицин, ампициллин, оксациллин, цепорин, линкомицин и другие антибиотики.
Пенициллин – наиболее активны бензилпенициллин, натриевая и калиевая соли которого применяются для внутримышечных инъекций. Для удлинения срока пребывания и действия пенициллина в крови, в организме больного применяют различные соединения пенициллина с пролонгаторами – т.н. удлинителями действия и пребывания его в организме. К рационально модифицированным препаратам пенициллина относятся: Новоциллин – суспензия новокаиновой соли пенициллина в персиковом масле со стабилизатором. Вводится один раз в сутки по 300000 ЕД. Экмоновоциллин – суспензия новокаиновой соли пенициллина с добавлением натриевой или калиевой соли бензилпенициллина, которую непосредственно перед введением смешивают с 2,5 – 5 мл экмолина. Препарат вводят один раз в сутки.
Бициллин – кристаллическая соль бензилпенициллина с добавлением 1 – дебензилэтилендиамина. Для ускорения действия препарат смешивают с калиевой солью пенициллина. Вводят в дозе 500000 – 800000 ЕД один раз в неделю. При введении пенициллина, особенно его дюрантных препаратов, может возникнуть аллергический шок. Эффективным средством лечения такого шока является введение пенициллиназы. Для профилактики анафилактического шока необходимо провести больному пробу на переносимость антибиотика. Для этого вводят подкожно маленькую дозу антибиотика, например, 1000 единиц пенициллина и наблюдают за состоянием больного. При отсутствии побочных действий считается, что данный антибиотик больной переносит.
Стрептомицин – эффективен при туберкулёзных процессах различной локализации, а также при гнойных хирургических заболеваниях брюшной полости в связи с чувствительностью к нему кишечной палочки. Для инъекций применяют сернокислую или хлористоводородную соль стрептомицина по 250000 ЕД – 500000 ЕД 2 раза в день. В зависимости от тяжести и характера патологического процесса дозу препарата увеличивают, а иногда его назначают в сочетании с другими антибиотиками (местно и парентерально).
Биомицин – (хлортетрациклин), террамицин (окситетрациклин), тетрациклин – антибиотики широкого спектра действия, обладают бактериостатическим действием на большинство грамотрицательных и грамположительных гноеродных микробов. Легко всасываются и длительно задерживаются в организме. Наиболее распространённой формой этих препаратов являются таблетки, содержащие по 100000 ЕД. Для создания терапевтической концентрации этих антибиотиков в крови необходимо принимать их внутрь не менее 1 – 2 млн.ед. препарата в сутки. Приём таких доз в течение нескольких суток нередко приводит к развитию побочных явлений от небольшой аллергической реакции до появления кандидоза. Во избежание таких побочных явлений выпускаются таблетки тетрациклина с нистатином.
Хлортетрациклин – (биомицин) в сочетании с экмолином в 2% растворе новокаина применяют внутримышечно по 50000ЕД через 6 – 8 часов.
Окситетрациклин – (террамицин) вводят внутримышечно в 2% растворе новокаина по 50000 - 100000 ЕД через 6 – 8 часов.
Синтомицин и левомицетин – эти антибиотики применяются при лечении гнойных заболеваний по 0,5 грамма внутрь 4 раза в сутки.
Левомицетин – синтетический препарат, идентичный природному антибиотику хлормицетину. Применяется по 0,5 грамма 3 – 4 раза в сутки. Действует на грамположительные и грамотрицательные гноеродные микробы. В состав синтомицина входит левомицетин, который является его действующим началом. Применяется местно в виде мазей и эмульсий.
Синтомициновая эмульсия – (5 – 10%) широко применяется при лечении инфицированных ран, ожогов. Колимицин – антибиотик, выявленный в 1951 году Г.Ф. Гаузе, действует на стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную и синегнойную палочки и другие микробы. Применяется per os в дозе 0,5 – 1 грамм на приём через 6 часов. Приём препарата в течение 2 суток приводит к почти полному исчезновению флоры кишечника. Колимицин вводят больным, которым предстоит операция на толстой кишке. При лечении инфицированных ран используют 0,25% - 0,5% раствор колимицина на 0,5% растворе новокаина. Парентерально колимицин не применяют, так как установлено его токсическое действие на слуховой нерв.
Грамицидин – антибиотик, активно действует на грамположительные микробы. Применяется местно для лечения ран, не теряет своей активности в раневом отделяемом. Используются местно водные, спиртовые и масляные растворы грамицидина. Грамицидин способствует быстрому очищению раны от мёртвых тканей и микрофлоры. Выпускается в ампулах в 2% растворе. Перед употреблением 2 мл грамицидина растворяют в 200 мл стерильной дистиллированной воды, применяют свежеприготовленный раствор грамицидина.
Мицерин – антибиотик из группы неомицинов, порошок или пористая масса кремового цвета, хорошо растворяется в воде. Раствор можно хранить в течение не более одной недели при комнатной температуре. Обладает широким спектром действия, исключая анаэробную флору. Мицерин действует на бактерии, устойчивые к пенициллину и стрептомицину. Устойчивые к мицерину формы микробов образуются медленно. Используется для перорального и наружного применения. Противопоказан при заболеваниях почек. Применяется внутрь: для взрослых 100000 – 200000 ЕД на приём 2 раза в день, для детей по 4000 ЕД на 1кг веса 2 раза в день. Рекомендуется применять не более 5 - 7 дней. Для наружного применения пользуются 1% раствором.
Эритромицин – антибиотик широкого спектра действия, действует на пенициллиноустойчивые бактерии. Применяется внутрь в дозе 100000 – 200000 ЕД на приём 4 -6 раз в сутки только в случае неэффективности других антибиотиков.
Сигмамицин - антибиотик широкого спектра действия, высоко эффективен при хирургических инфекциях, вызванных грамположительными и грамотрицательными бактериями. Применяют внутривенно по 250 – 500 мг с предварительным разведением в 10 мл стерильной дистиллированной воды. Доза для взрослых 500 мг через 12 часов внутривенно, для детей по 15 – 25 мг на 1кг веса на 2 – 4 вливания в сутки.
Нистатин – применяется для профилактики и лечения грибковых поражений (кандидоз, дисбактериоз). Применяется внутрь в таблетках в дозе 500000 ЕД на приём 3 -4 раза в сутки.
Леворин – 500000 ЕД по 1 таблетке 3 раза в день, курс лечения 10 - 12 дней.
Кроме перечисленных антибиотиков, в современной хирургии используются много других высоко эффективных антибактериальных препаратов для борьбы с хирургической инфекцией и лечения гнойных осложнений. Особенно эффективно комбинированное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Фитонциды – обладают антисептическим действием. Название «фитонциды» произошло от греческого слова phyton – растение, и латинского слова coedo – убиваю. Фитонциды – активные биологические вещества, обнаруженные впервые в 1928 году отечественным биологом Б.П. Токиным в тканевых соках и протоплазме некоторых растений: луке, чесноке, листьях томатов, лимонах, апельсинах, мандаринах, черёмухе, можжевельнике, черной смородине и т.д. Химическая природа фитонцидов разнообразна. Фитонциды нестойки, быстро разрушаются, улетучиваются. Однако у ряда из них, например, чеснока, фитонциды оказывают своё действие в течение 10 – 30 суток. Фитонциды обладают бактерицидным и бактериостатическим действием на грамотрицательные и грамположительные бактерии. Они способны подавлять рост простейших. Дизентерийная палочка Григорьева – Шига погибает в соке чеснока при разведении 1:40 через 5 часов. Чеснок оказывает антибактериальное действие на туберкулёзную палочку, анаэробные и аэробные бактерии: холерный вибрион, брюшнотифозную палочку, возбудителей газовой гангрены. Фитонциды стимулируют защитные силы больного, ускоряют процессы регенерации, действуют антибактериально и противовоспалительно. Гной не препятствует действию фитонцидов на бактерии. Чесночный сок инактивирует вирус гриппа. Фитонциды применяются местно и внутрь в виде соков, настоев. Для лечения ран используют соки из мелко натёртой массы чеснока и лука в разведении 1:20 и 1:10. В период дегидратации раны применяются фитонциды в виде мазей. Чаще применяются 10% препараты чеснока. Мази и эмульсии изготовляются по следующей пропорции: 80 частей рыбьего жира или ланолина, 10 частей чесночного сока, кашицы или порошка и 10 частей 10% раствора анестезина.
В 1954 году В.Г. Дробатько выделил из травы зверобоя препарат иманин – порошок тёмно – бурого цвета, хорошо растворимый в щелочной воде. Антибактериальное вещество действует на грамотрицательные бактерии, подсушивает раневую поверхность, стимулирует регенерацию тканей. Применяется иманин как наружное средство в виде 0,5 – 1% водных растворов, мазей и присыпок при лечении ожогов 2 – 3 степени, трофических язв, инфицированных ран и других патологических процессов. Фитонциды заслуживают более широкого применения в хирургической практике.
Лекция № 3. Асептика.
Асептика в переводе с греческого означает: а – отрицательная частица (не, без), sepsis – гниение. Дословно переводится «безгнилостный».
Антисептика – «противогнилостный». Асептика – это обеззараживание, стерилизация всех предметов, соприкасающихся с раной при помощи физических методов воздействия на микрофлору (высокая температура, давление, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и т.п.). Асептика – это физическая антисептика. Асептика – метод хирургической работы, предупреждающий попадание микробов в операционную рану с помощью организационных мероприятий, физических факторов и химических средств. Основоположниками асептики являются немецкие хирурги Бергман и Шиммельбуш, а в России – Н.В. Склифосовский, М.С. Субботин, П.И. Дьяконов и др. Введение асептики открыло новую эпоху в развитии хирургии. Большую роль в разработке и внедрении в хирургию асептики сыграли Бергман, Н.В. Склифосовский и другие учёные. Асептика и антисептика остаются и по сей день фундаментом хирургии. Всякие попытки упрощен- чества, пренебрежительное отношение к правилам асептики и антисептики не допустимы и должны пресекаться. Незнание и несоблюдение основ асептики и антисептики является большим пробелом в подготовке врача любой специальности.
В настоящее время в понятие асептики включены и элементы антисептики, например, применение антисептических средств (спирт, йод и т.д.). Практически оба эти методы сочетаются, комбинируются в хирургической работе, дополняют друг друга. В хирургической работе необходимо проведение в жизнь основного закона асептики: всё, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. должно быть стерильно. В настоящее время применяются многочисленные антисептические средства в борьбе с инфекцией в условиях живого организма и обеззаражи- вания всех предметов и воздуха, с которыми патогенная микрофлора может попасть в рану. Следует разумно сочетать оба метода: асептику и антисептику, имеющие каждый свои показания и противопоказания. Задачи современной асептики заключаются в том, что при помощи физических методов (высокая температура, давление, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и т.п.) не допустить попадания в рану патогенной инфекции из окружающей больного внешней среды (экзогенная инфекция). Пути проникновения эндогенной инфекции:
1. лимфогенно; 2. гематогенно; 3. per contunitatem. Важное значение имеет профилактика воздушной инфекции. Имеются два источника инфекции: экзогенный и эндогенный.
Экзогенная инфекция – это микробы, попадающие в рану из окружающей больного внешней среды, из воздуха (воздушная инфекция) при кашле, чихании с брызгами слюны и других жидкостей (капельная инфекция), с рук хирурга, инструментов и других предметов, соприкасающихся с раной (контактная инфекция), с предметов, шовного материала, оставленных в ране и тканях больного (швы, дренажи, металлические стержни, аллопластические материалы, сосудистые протезы и т.д.) – т.н. имплантационная инфекция. Эндогенная инфекция – это микробы, находящиеся внутри организма больного или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные и мочеполовые пути и пр.). Эндогенная инфекция может попасть в рану или непосредственно (per contunitatem – по продолжению), либо по кровеносным сосудам (гематогенно) или лимфатическим сосудам (лимфогенно). Ещё более важную роль играет капельная инфекция, попадающая в рану с мельчайшими частицами слюны при разговоре, кашле, чихании, особенно от лиц, страдающих ангиной, гриппом, хроническим катаральным воспалением верхних дыхательных путей, бациллоносителей. Ведущее значение имеет контактная инфекция, т.е. перенос патогенной микрофлоры в рану с предметов и рук медицинского персонала, с инструментов и т.д. Вирулентные бактерии могут быть внесены в рану с недостаточно стерильными предметами, которые хирург навсегда или на длительное время оставляет в ране (шёлк, кетгут, металлические стержни, применяемые для остеосинтеза, костные гомотрансплантаты, аллопластические материалы и т.д.). Этот вид инфекции называется имплантационный.
Значение указанных путей проникновения экзогенной инфекции в организм привело к разработке целой системы профилактических мероприятий, которые складываются из правил устройства операционных, перевязочных, манипуляционных блоков и из ряда организационных мероприятий: применение механической, физической, химической антисептики.
Воздушная и капельная инфекция играют большую роль в развитии послеоперационных осложнений. В конце рабочего дня в воздухе операционной и перевязочной количество патогенных микробов резко увеличивается.
Организация работы и планировка хирургических отделений.
Для успешного лечения хирургических больных важное значение имеет правильная организация работы и хорошее оснащение хирургических отделений, предупреждение раневой инфекции. При развёртывании хирургического отделения берётся во внимание контингент больных и предполагаемый объём хирургической работы. На одну штатную хирурги- ческую койку требуется 6,5 – 7,5 м² площади палат. Удобны палаты на 2 – 4 койки. Кроме палат и операционного блока необходимы и подсобные помещения: перевязочная, процедурный кабинет (манипуляционная), санитарный узел, ванная, кабинет заведующего хирургическим отделением, ординаторская, столовая, буфетная, бельевая и другие помещения.
В больших больницах, в крупных хирургических клиниках создаётся несколько хирургических отделений, имеющих не менее 30 коек в каждом. Обычно выделяются чистое, гнойное хирургические и травматологическое отделения. В крупных клиниках выделяются ещё специализированные хирургические отделения по различным хирургическим профилям: онкологическое, нейрохирургическое, колопроктологическое, урологическое, ортопедическое, сердечно – сосудистой хирургии, лёгочной хирургии, костнотуберкулёзное, абдоминальной хирургии, торакальной хирургии, детской хирургии, отделение анестезиологии и реанимации и другие отделения.
Особенно важно раздельное размещение больных с гнойными заболеваниями и так называемых «чистых» хирургических больных, во избежание гнойных осложнений в послеоперационном периоде вследствие внутрибольничной инфекции. Поэтому выделяются специальные отделения для лечения больных с хирургической инфекцией.
Содержание операционных и уход за ними.
За состояние и чистоту операционного блока несут персональную ответственность старшая операционная сестра и заведующий операционным блоком. Их указания обязательны для всех. Ничего лишнего в операционной не должно быть. Там должно быть минимум оборудования, необходимого для проведения операции. Чем меньше оборудования в операционной, тем легче обеспечить её чистоту. В нерабочее время в операционную никто не должен заходить, двери её запираются. Заходят в операционную в бахиллах (полотняных чулках), чистых халатах, колпаках и масках. Без необходимости и без разрешения заведующего операционным блоком входить в операционную запрещается. Во время работы в операционной строго соблюдаются чистота,
тишина и аккуратность, уборка проводится тщательно влажным способом.
Существуют 4 вида уборки операционной:
1. Текущая уборка в процессе операции. Санитарка подбирает случайно упавшие на пол шарики, салфетки, инструменты, вытирает запачканный кровью или экссудатом пол.
2. Уборка операционной после окончания каждой операции – обеспечивает чистоту её перед подачей больного для следующей операции.
3. Ежедневная уборка операционной после окончания операционного дня или после экстренных операций.
4. Генеральная уборка операционной – проводится еженедельно по плану в день, свободный от операции, в так называемый санитарный день. Во время генеральной уборки всю операционную (потолок, окна, стены и пол) моют горячей водой с мылом и антисептическими средствами.
Температура воздуха в операционной должна быть 22 - 25ºС при влажности 50% и вентиляции воздуха, обеспечивающий обмен воздуха до З–4 раз в час. Это обеспечивается с помощью современных высококачественных кондиционеров. Для дезинфекции воздуха операционной и перевязочной пользуются бактерицидными ультрафиолетовыми лампами из увиолевого стекла, дающими коротковолновое излучение. Часовое кварцевое облучение и проветривание снижают количество микробов в воздухе операционной на 75 – 90%. Высокая степень дисциплинированности и правдивость являются обязательными качествами операционного персонала. В больших операцион- ных блоках хирургических клиник выделяется специальный врач – хирург – дежурный по операционной, который следит за соблюдением дисциплины, асептики и антисептики, регулирует всю работу операционного блока, наблюдает за общим порядком в операционной. Большое значение для асептического заживления операционных ран имеет правильная очерёдность операций на данный день: вначале производят наиболее асептические «чистые» операции (грыжесечение по поводу неущемлённых грыж, струмэктомия, чистые операции на сосудах, костях, суставах и т.п.). Затем производят такие операции, которые могут инфицировать операционную, инструменты и персонал (вскрытие воспалительного очага, просвета полого органа и т.д.).
Организация работы, оснащение и оборудование хирургического отделения (кабинета) поликлиники.
В хирургическом кабинете поликлиники лечатся около 90% всех хирургических больных и пострадавших от травм. В госпитализации и стационарном (больничном) лечении нуждаются в среднем 10% хирургических больных. Амбулаторные (поликлинические) больные делятся на первичных больных, которые по поводу данного заболевания или травмы обратились впервые и повторные больные, которые приходят на повторные перевязки и другие лечебные процедуры. Количество и состав помещений хирургического кабинета поликлиники зависят от объёма работы и масштаба обслуживаемой территории (район, город, область, республика). В больших городских поликлиниках хирургический кабинет или хирургическое отделение должен иметь операционный блок с предоперационной, стерилизационной, перевязочная для чистых перевязок и перевязочная для гнойных перевязок, кабинет хирурга, комнаты для наложения гипсовых повязок, зал или вестибюль для больных, ожидающих приёма хирурга. При наличии возможности выделяют отдельную операционную для чистых операций (удаление атером, липом, инородных тел, первичная хирургическая обработка ран и т.д.), а также отдельная операционная для гнойных операций (вскрытие абсцессов, панариций и т.д.). Обычно такие возможности бывают редко, поэтому в операционной производят только чистые операции, а гнойные операции (вскрытие абсцессов, флегмон, карбункулов, панариций и т.д.) производят в перевязочной после окончания чистых перевязок. В больших поликлиниках выделяется несколько хирургических специализированных кабинетов: хирургический, травматологический, колопроктологический, ортопедический, урологический, нейрохирургический, ангиохирургический и другие кабинеты.
Подготовка операционного поля.
Накануне операции больной тщательно принимает гигиеническую общую ванну, или больного моют с мылом и мочалкой тёплой проточной водой и надевают чистое бельё. При отсутствии душа больного моют в ванне. Если состояние больного тяжёлое, то ванну и душ нельзя. Утром в день операции в области операционного поля и широко вокруг него сбривают волосы. Если сбривать кожу вечером накануне операции, то за ночь у некоторых больных развивается фолликулит, который заставляет откладывать оперативное вмешательство. Поэтому сбривают волосы в области операцион- ного поля только утром за 1 час до операции. После бритья кожу в области операционного поля обрабатывают эфиром или 70º спиртом. В операционной перед операцией кожу обрабатывают 96º спиртом, затем 10% или 5% спирто- вой настойкой йода, или раствором хлоргексидина. Йод довольно глубоко проникает в кожу и дезинфицирует её. После этого больного накрывают стерильными простынями, отгораживают операционное поле и перед разрезом кожу повторно смазывают настойкой йода или спиртовым раствором хлор- гексидина. После окончания операции, перед наложением швов и после наложения швов края кожной раны повторно смазывают настойкой йода или спиртовым раствором хлоргексидина. Этот способ трёхкратного смазывания кожи операционного поля 10% спиртовой настойкой йода предложен Гросси- хом (Grossich) – Филончиковым. В тех местах, где кожа нежная и тонкая, а также у детей и женщин, во избежание химического ожога от йода операци- онное поле обрабатывают спиртовым люголевским раствором или же вначале 5% спиртовой настойкой йода, затем чистым 96º спиртом.
При подготовке к плановым операциям на стопе и кисти с омозолелой кожей и трещинами операционное поле готовится в течение нескольких дней горячими ваннами и механической очисткой кожи щёткой и мылом, с повторным смазыванием настойкой йода, спиртом, хлоргексидином и другими антисептиками. Наличие фурункулов и других воспалительных процессов является противопоказанием к плановым операциям.
Их профилактика и лечение
Хирургическая операция – это механическое воздействие на органы и ткани с целью диагностики или лечения.
Классификация хирургических операций .
По срочности выполнения различают: 1.экстренные операции, которые выполняются немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение; 2. срочные операции, их производят в ближайшие дни после поступления больного; 3. плановые операции, которые выполняются в плановом порядке, сроки их производства не ограничены.
Различают операции радикальные и паллиативные. Радикальной считают операцию, при которой удаляется часть или полностью орган, поражённый патологическим процессом, этим самым обеспечивается излечение больного и предупреждается рецидив заболевания. Объём радикальной операции зависит от характера и локализации патологического процесса. При доброкачественных опухолях
( фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их полное удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях для достижения радикализма вмешательства, наряду с удалением части или всего поражённого органа, приходится прибегать к удалению или резекции соседних органов, куда прорастает опухоль, а также удаляют регионарные лимфатические узлы.
Паллиативные операции выполняются с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из неоперабельной опухоли желудка с метастазами в отдалённые органы ( 4-я стадия рака), когда радикальная операция невозможна из-за распространённости опухолевого процесса, для остановки кровотечения и спасения жизни больного предпринимают паллиативную резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом.
При распространённом раке пищевода с метастазами в отдалённые органы, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода и он становится непроходимым для пищи и жидкости, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию - наложение гастростомы, через которую с помощью зонда и воронки
вводят жидкую пищу и воду. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются опухоль или метастазы её в отдалённые органы. При неоперабельных злокачественных опухолях, когда радикальное вмешательство невозможно из – за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, временно облегчающим состояние больного.
Различают операции одномоментные и многомоментные (двух – или трехмоментные). При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Многомоментные операции состоят из определённых этапов хирургического лечения больного, разделенных во времени. Например, при раке толстой кишки, вызвавшей полную обтурационную непроходимость кишечника, вначале накладывают обходной анастомоз между приводящей и отводящей петлями толстой кишки для ликвидации непроходимости или каловый свищ (противоестественный задний проход) на приводящую кишечную петлю (1-й этап), а затем после улучшения состояния больного, производят резекцию кишки вместе с опухолью (2-й этап).
Развитие анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в настоящее время позволяет выполнить симультанные (одновременные) операции. Например, у больного с язвой желудка и хроническим калькулёзным холециститом одновременно из верхнесрединного доступа производят резекцию желудка и холецистэктомию.
При злокачественных опухолях иногда выполняют пробные операции, когда вопрос о возможности радикальной операции решается интраоперационно. Во время оперативного вмешательства выясняется, что намечавшаяся радикальная операция невозможна из-за наличия метастазов опухоли в отдалённые органы или прорастания опухоли в соседние органы. Различают диагностические операции, когда оперативное вмешательство становится последним актом диагностики и первым актом лечения. Если при лапаротомии или торакотомии диагноз подтверждается, то диагностическая операция превращается в лечебную. Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типичные операции производят по разработанным методикам оперативного вмешательства. Атипичные операции выполняют в нестандартных ситуациях, когда патологический процесс имеет необычный характер. К ним относятся тяжёлые травматические повреждения, сочетанные, комбинированные травмы, огнестрельные ранения, когда от хирурга требуется выполнение нестандартных решений, производство оперативного вмешательства одновременно на нескольких органах. Различают операции закрытые и открытые. К закрытым операциям относятся репозиция костных отломков при переломах, эндоскопические операции.
За последние годы выполняются микрохирургические операции под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или операционного микроскопа. При этом используют микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции наиболее часто применяются в нейрохирургии, сосудистой хирургии, при реплантации конечностей. Эндоскопические операции выполняют с помощью эндоскопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, толстой кишки, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов, коагулируя кровоточащий сосуд электрокоагулятором, лазерным лучом или закрывая просвет сосуда специальным медицинским клеем.
С помощью эндоскопов удаляют камни из желчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из желудка, пищевода, бронхов. С помощью эндоскопических приборов и телевизионной техники производят видеолапароскопические и видеоторакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекцию желудка, резекцию лёгкого, грыжесечение и др).
Эндоваскулярные операции – это закрытые внутрисосудистые оперативные вмешательства, выполняемые под рентгенологическим контролем: расширение суженной части артерии с помощью специальных катетеров (баллонная дилатация), искусственная закупорка (эмболизация) кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек, стентирование артерий и др.
Различают повторные операции запланированные (многомоментные) и вынужденные, выполняемые по поводу развившихся послеоперационных осложнений, например, релапаротомия по поводу послеоперационного перитонита, развившегося вследствие несостоятельности швов межкишечного анастомоза, эвентрации, реторакотомия по поводу послеоперационного гемоторакса и т.д.
Хирургическая операция состоит из трех этапов: 1. хирургический доступ;
2. хирургический приём (основной этап операции);3. ушивание раны.
Хирургический доступ должен быть минимально травматичным, обеспечивать хороший обзор операционного поля и условия для выполнения основного этапа операции. Для типичных операций разработаны классические хирургические доступы. При нетипичных операциях приходится выбирать хирургический доступ, обеспечивающий возможность выполнения основного этапа операции и надежного гемостаза. Хирургические приёмы, осуществляемые при оперативных вмешательствах и их техника хорошо разработаны и подробно изложены в руководствах по оперативной хирургии. Ушивание раны является завершающим этапом операции. Оно проводится тщательно во избежания прорезывания швов, расхождения краев операционной раны, эвентрации, послеоперационной грыжи. При нетипичных операциях иногда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи. Во время операции необходимо бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз, строгое соблюдение правил асептики и антисептики, предупреждение инфицирования ран. Существуют различные способы ушивания раны в зависимости от характера операции, лечения больного в послеоперационном периоде, состояния тканей и наличия воспалительных изменений:
1. ушивание раны наглухо; 2. дренирование полости, раны ;3. наложение временных швов с учётом повторных вмешательств; 4. оставление раны открытой;
Предоперационный период – это время от момента поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Задачи предоперационного периода: 1.установить диагноз; 2. определить показания, срочность выполнения и характер операции; 3. подготовить больного к операции.
Цель предоперационной подготовки больного – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.
Последовательность действий, обеспечивающих подготовку больного к операции:
1. определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания;
2. провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования для выяснения состояния жизненно важных органов и систем;
3. определить степень анестезиологического и операционного риска;
4. провести психологическую подготовку больного к операции;
5. провести коррекцию нарушений функций органов и гомеостаза;
6. предупредить эндогенную инфекцию.
7. выбрать оптимальный метод обезболивания, провести премедикацию;
8. осуществить предварительную подготовку операционного поля;
9. транспортировать больного в операционную;
10. уложить больного на операционный стол;
Сроки выполнения операций зависят от показаний, которые могут быть жизненными, абсолютными и относительными. Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Экстренные операции выполняют при следующих патологических состояниях: 1.продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности ), ранении крупного сосуда, язве желудка и 12-перстной кишки.
2. острые заболевания органов брюшной полости – острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, ущемлённая грыжа, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия мезентериальных сосудов и т.д. Эти заболевания опасны развитием угрожающих жизни больного осложнений – гнойного перитонита, гангрены кишечника при тромбоэмболии мезентериальных сосудов.
3. острые гнойно – воспалительные заболевания – абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции приведёт к развитию у больных сепсиса, септикопиемии. Абсолютные показания к операции возникают при заболеваниях, при которых невыполнение операции, длительная отсрочка её угрожает жизни больного. Эти операции выполняют в срочном порядке, через несколько дней после поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся злокачественные опухоли, декомпенсированный язвенный пилоростеноз, механическая желтуха, хронический абсцесс лёгкого и т.д. Длительная отсрочка операции может привести к появлению метастазов опухоли, кахексии, печеночной недостаточности и другим тяжёлым осложнениям. Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного ( неосложненная грыжа, неосложненная язва желудка и 12-перстной кишки, варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей, доброкачественные опухоли). Эти операции выполняются в плановом порядке. Необходимо определять противопоказания к операции: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печеночно- почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, кома, тяжёлая анемия, выраженная кахексия и т.д. Оценку состояния больного проводят совместно с терапевтом, невропатологом, эндокринологом, анестезиологом, реаниматологом и другими специалистами. При относительных показаниях к операции и высоком риске операцию откладывают, проводят лечение сопутствующих заболеваний. При выполнении операции по жизненным показаниям объём её должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжёлобольного пожилого возраста с острым холециститом ограничиваются холецистостомией; у больного с острой кишечной непроходимостью, вызванной злокачественной опухолью толстой кишки, накладывают колостому и т.д. Для определения операционного и анестезиологического риска применяют балльную оценку, которая проводится с учётом трех факторов: общего состояния больного, объёма и характера операции, вида анестезии.
Оценка общего состояния больного: 1. общее удовлетворительное состояние больного с локализованными хирургическими заболеваниями при отсутствии сопутствующих заболеваний и системных расстройств – 0,5 балла; 2. состояние средней тяжести: больные с легкими или умеренными системными расстройствами – 1 балл; 3. тяжёлое состояние: больные с выраженными системными расстройствами, связанными с хирургическим или сопутствующими заболеваниями – 2 балла;
4. крайне тяжёлое состояние: больные с крайне тяжёлыми системными расстройствами, вызванными основным заболеванием или сопутствующими заболеваниями, представляющими угрозу для жизни больного без операции или во время её производства – 4 балла; 5. терминальное состояние: больные с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, определяющих вероятность летального исхода во время операции и в ближайшие часы после её выполнения – 6 баллов;
Классификация травматизма
| Производственный травматизм | ||||
Военный травматизм
В период
Войны
В сухопут-ных войсках
Стоятельных)
В военно-воздушных войсках
Травматизм у футболистов
Травматизм
У боксёров
Травматизм у хокеистов
и т ..д..
Производственный травматизм: промышленный и сельскохозяйственный. Причины производственного травматизма: нарушение правил техники безопасности, неисправность станков, инструментов и оборудования, отсутствие технического надзора, отсутствие опыта и навыков у молодых рабочих, недостаточный инструктаж по технике безопасности. Первая помощь при производственном травматизме: само- или взаимопомощь или помощь пострадавшему работниками здравпункта. Медико-санитарные части организуют санитарные посты, аптечки для оказания первой медицинской помощи, обучают рабочих правилам оказания самопомощи и взаимопомощи при травмах. При медико-санитарных частях крупных промышленных предприятий организуются травматологические отделения и травматологические пункты с круглосуточным дежурством врачей-травматологов для оказания квалифицированной травматологической помощи пострадавшим от травм.
Сельскохозяйственный травматизм - возникает во время сельскохозяй-ственных работ. Особенностью сельскохозяйственного травматизма является сезонность. Причины сельскохозяйственного травматизма: неисправность тракторов, комбайнов, молотилок, плугов, соломорезок и других сельскохозяйственных машин, повреждения, нанесённые сельско- хозяйственными животными. Первая помощь при сельскохозяйственных травмах: санитарный пост обеспечивает оказание первой помощи и эвакуацию пострадавшего. Работники фельдшерско-акушерского пункта, врачебного здравпункта оказывают первую помощь пострадавшим от травм. При необходимости пострадавшего доставляют в районную, городскую, областную или республиканскую больницу.
Непроизводственный т равматизм – это повреждения, возникшие у людей вне их производственной деятельности. К ним относятся: транспортные, бытовые, спортивные травмы. Причины транспортного травматизма: недостаточная подготовка шофёров, неисправности автомобилей, нарушение правил дорожного и уличного движения, безнадзорность детей, опьянение водителей или пешеходов и т.д. Меры профилактики транспортного травматизма: 1) не допускать в рейс неисправные транспортные средства, усилить технический надзор за исправностью машин, транспортных средств; 2) строгое соблюдение правил дорожного и уличного движения;
3) благоустройство улиц и дорог;4) борьба с пьянством; 5)санитарно-просветительная работа среди водителей и пешеходов; 6)усилить надзор за детьми. Бытовой травматизм - это повреждения, возникающие в бытовой обстановке, дома. Причины бытового травматизма: неосторожность при выполнении домашней работы, приготовлении пищи, уборке и ремонте квартир, пьянство, хулиганство, драки, оставление маленьких детей дома без надзора.Меры профилактики бытового травматизма: 1) благоустройство быта, улучшение жилищно-коммунальных и бытовых условий; 2) борьба с пьянством, хулиганством, нарушениями общественного порядка; 3) надзор за детьми; 4) санитарно-просветительная работа среди населения.
Спортивный травматизм – это повреждения, возникающие при занятиях физкультурой и спортом. Причины спортивного травматизма: неосторожность, недисциплинированность спортсменов, их недостаточная тренированность, неисправность спортивных снарядов, сооружений, отсутствие страховки при спортивных занятиях и т.д. Профилактика спортивных травм:
1) правильная организация тренировок, соревнований, спортивных и физкуль- турных занятий; 2) врачебный, судейский и тренерский контроль за физкультурниками и спортсменами; 3) санитарно-просветительная работа среди спортсменов о мерах профилактики спортивных травм; 4) обеспечить исправность спортивных сооружений, снарядов; 5) повысить ответственность сотрудников врачебно-физкультурных диспансеров, тренеров и спортивных обществ за профилактику спортивных травм.
Профилактика травматизма. Производственный травматизм должны предупредить инженеры по технике безопасности, инспекторы по охране труда, врачи и средние медицинские работники медико-санитарных частей, здрав- пунктов промышленных и сельскохозяйственных предприятий.
Транспортный травматизм должны предупредить работники отдела по регулированию уличного движения, ГАИ, ГИБДД, инженеры по технике безопасности транспортных предприятий. Предупреждением бытового травматизма должны заниматься участковые врачи и средние медицинские работники, работники народного образования, жилищно-коммунальной службы, учителя школ, воспитатели и медицинские работники дошкольных детских учреждений, участковые уполномоченные полиции и т.д.
Профилактика спортивного травматизма является обязанностью сотрудников добровольных спортивных обществ, спортивных комитетов, тренеров, преподавателей физкультуры, врачей врачебно-физкультурных диспансеров и т.д. Профилактикой военного травматизма должны заниматься командиры, врачи и фельдшера воинских частей.
Здравпункт
медпункт санитарный пост
самопомощь, взаимо-
Самопомощь, помощь взаимопомощь
оказание первой медицинской помощи на месте происшествия;
эвакуация пострадавшего в лечебное учреждение;
По связи с внешней средой:
а) открытые;
б) закрытые;
По численности:
а) одиночные;
б) множественные;
По локализации:
а)эпифизарные;
б)метафизарные;
г)диафизарные.
По наличию осложнений:
а) неосложнённые;
б)осложнённые (переломо-вывих, повреждение крупных сосудов, нервов, шок). в)комбинированные (сочетанные) (перелом+травма головного мозга, перелом+разрыв
печени, кишки,
селезёнки и т.д.).
По механизму возникновения:
а) вколоченные;
б) компрессионные;
в)оскольчатые;
г)торсионные;
д) отрывные;
е) по типу "зелёной веточки";
ж) эпифизеолиз.
По линии перелома:
а) Поперечные;
б) косые;
в) продольные;
г) спиралевидные (винтообразные).
По смещению отломков:
а) без смещения;
б) со смещением (по ширине, по длине, под углом, по периферии).
При переломах наблюдаются следующие опасности и осложнения:
а) повреждение нервных стволов осколком кости, травматический шок, парез, параличи.
б) повреждение острыми концами отломков крупных кровеносных сосудов с развитием наружного кровотечения при открытых переломах (острое малокровие) или образование внутритканевой гематомы при закрытых переломах с развитием впоследствии пульсирующей гематомы (ложной травматической аневризмы).
в) количество теряемой крови при закрытых переломах костей голени составляет 500-700мл., бедренной кости 1000-1800мл., костей таза и позвоночника более 1,5 литров.
г) инфицирование места перелома с развитием флегмоны, остеомиелита, сепсиса, газовой анаэробной гангрены.
д) повреждение жнзненно важных внутренних органов (головной и спинной мозг, лёгкие, сердце, печень, почки, селезёнка и т.д.).
е) жировая и воздушная эмболии.
При открытых переломах костей имеется опасность проникновения инфекции в рану и осложнения перелома гнойной, гнилостной или анаэробной инфекцией, столбняком, сепсисом.
Для предупреждения развития инфекции при открытых переломах необходима своевременная правильная первичная хирургическая обработка раны, введение профилактических доз противостолбнячной и противогангренозной сывороток по методу А.М. Безредка.
Принцип лечения открытых переломов состоит в стремлении превратить открытый перелом в закрытый.
Патологические переломы возникают вследствие патологических процессов, разрушающих кость (опухоль, кисты, остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз и другие заболевания костей).
Внутриутробные переломы встречаются редко, причиной их возникновения является непрочность, неполноценность костей плода.
Акушерские (родовые) переломы возникают у плода во время родового акта при трудных патологических родах. При эпифизарных переломах иногда наблюдается вывих суставного отломка, что затрудняет сопоставление отломков (переломы-вывихи).
Внутрисуставные переломы плохо срастаются, т.к. суставная жидкость просачивается между отломками и мешает сращению кости.
Разъединение кости по эпифизарному хрящу (эпифизеолиз) наблюдается у детей. После окостенения эпифизарных хрящей в возрасте 22-25 лет, эпифизеолизы не наблюдаются. Прочность костей зависит oт индивидуальных особенностей организма и от возраста. У детей эластичность костей выше, чем у пожилых людей. Под влиянием патологического процесса (остеомиелит, опухоли, костный туберкулёз, остеопороз, дистрофический процесс) прочность кости резко снижается, вследствие чего кость ломается даже при незначительном насилии, а иногда и без всякого насилия (патологический перелом). В зависимости от механизма травмы различают переломы от прямого удара, сдавления, сжатия, сгибания, скручивания, отрывные переломы и переломы в результате сдвига. Переломы у детей отличаются от переломов у людей пожилого возраста. У детей часто наблюдаются переломы по типу "зелёной веточки" - поднадкостничные переломы без смещения отломков. Переломы у стариков ввиду большой хрупкости их костей характеризуются образованием крупных осколков с большим смещением отломков, замедленным сращением.
При сдавлении или сжатии трубчатых костей в продольном направлении наблюдаются вколоченные переломы, когда периферический отломок внедряется в центральный. Например, вколоченный перелом хирургической шейки плечевой кости или вколоченный перелом шейки бедренной кости.
Типичным переломом от сжатия является компрессионный перелом тел позвонков, сплющивание тел позвонков, чаще всего IX грудного и I поясничного. Переломы от сгибания часто бывают осколочными, переломы от скручивания (торсионные переломы), имеют винтообразную или спиралевидную плоскость излома (винтообразный перелом). Они чаще бывают в длинных трубчатых костях (бедро, плечо, большеберцовая кость) при катании на коньках, лыжах, при резком повороте туловища в момент, когда стопы фиксированы.
Отрывные переломы происходят вследствие чрезмерных мышечных сокращений, наступающих внезапно. Они чаще наблюдаются в области надмыщелков плеча, лодыжек, в области пяточной кости.
По направлению линии перелома различают: 1.Поперечные;2.Косые;3.Продольные; 4.Винтообразные или спиралевидные;5.Оскольчатые переломы.
Различают переломы:
1. Простые;
2. Сложные;
3. Комбинированные.
Простыми называются закрытые переломы костей без каких-либо осложнений. Осложнённые переломы – это открытые переломы и переломы, сопровождающиеся повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, развитием инфекции (нагноение, остеомиелит), повреждением соседних органов (перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря, уретры или перелом костей черепа с повреждением головного мозга, компрессионный перелом позвонков со сдавлением спинного мозга и т.д.).
Комбинированными повреждениями называются такие травмы, при которых у больного, например, одновременно имеется перелом бедра и разрыв селезёнки, или перелом костей голени и разрыв кишки или печени и т.д.
Различают:а) одиночные; б) множественные переломы (политравма).
Переломы бывают:а) со смещением; б) без смещения отломков.
Различают 4 вида смещения отломков: а) по ширине – dislocatio ad latum;
б) по длине – dislocatio ad longitudinem;в) под углом – dislocatio ad axim;
г) по оси - ротационные переломы – dislocatio ad periferiam.
Различают 3 вида смещения отломков при переломах костей в зависимости от причин, вызвавшей его: 1. Первичное смещение - возникает в момент действия травмирующей силы.2. Вторичное смещение - возникает вследствие сокращения мышц и силой тяжести пострадавшего.
3.Третичное смещение - возникает позже при раздевании больного, при его неосторожной транспортировке, оказании пострадавшему первой помощи и при других обстоятельствах.
Патологоанатомические изменения, наблюдающиеся при переломах костей и при их консолидации, делятся на 3 периода:
1 период - асептическое воспаление;
2 период – костеобразования;
3 период - перестройки костной мозоли.
В момент перелома и в первые дни после него в зоне травмы наблюдаются кровоизлияние, асептическое воспаление, отёк, эмиграция лейкоцитов, воспалительная экссудация. Одновременно с рассасыванием повреждённых тканей в зоне перелома происходит размножение мезенхимальных клеток, начинается процесс костеобразования, который уже в первые 2 недели приводит к развитию первичной костной мозоли, спаивающей костные отломки.
Костная мозоль образуется путём размножения клеток надкостницы, эндоста, костного мозга, гаверсовых каналов, соединительной ткани, окружающей место перелома.
Различают 4 слоя костной мозоли:
1. эндостальный;
2. интермедиарный;
3. периостальный;
4. параоссальный.
1. Периостальная, наружная костная мозоль (callus externus) развивается из клеток надкостницы. Охватывая концы костей снаружи в виде муфты, она образует веретенообразное утолщение. Со 2-го дня на месте перелома кости начинается пролиферация клеток со стороны камбиального слоя надкостницы. Остеобласты являются главными клетками, образующими новую костную ткань, имеющую строение костной, но ещё не обызвествившуюся. Костеобразование может идти двояко: путём непосредственного развития костной мозоли из остеоидной ткани или путём предварительного образования хряща (волокнистого, гиалинового). Чем совершеннее репозиция отломков и иммобилизация повреждённой кости, тем больше данных за развитие костной мозоли без предварительного образования хряща.
Двоякий механизм костеобразования объясняется следующим образом:
а) если эмбриональная ткань во время развития мозоли дифференцируется прямо в костную ткань, не проходя хрящевой стадии;
б) если же при образовании костной мозоли эмбриональная ткань подвергается раздражению из вне или со стороны костных отломков, то костеобразовательный процесс в мозоли идёт с образованием хрящевой ткани, причём хрящ может появиться и в костномозговом канале. Поэтому при заживлении переломов длинных трубчатых костей хрящевая ткань образуется только в области перелома и в близлежащих участках, на которых отражается движение отломков.
2. Эндостальная или внутренняя костная мозоль ( callus internus ) развивается параллельно развитию периостальной костной мозоли из эндостальной ткани отломков путём пролиферации клеток эндоста.
3. Интермедиарная, промежуточная костная мозоль ( callus intermedius ) находится между отломками кости, между периостальной и эндостальной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов. При плотном прилегании отломков в правильном положении эта мозоль совершенно не видна.
4. Параоссальная, околокостная мозоль (callus paraossalis) развивается в мягких тканях вблизи перелома.Таким образом, развитие костной мозоли происходит 2 путями:1 путь - непосредственное развитие костной мозоли из остеоидной ткани при её обызвествлении; 2 путь - предварительное образование из остеоидной ткани (фиброзной мозоли) гиалинового волокнистого хряща, впоследствии превращающегося в кость. При хорошем сопоставлении (репозиции) костных отломков и полной их иммобилизации наблюдается непосредственное образование из остеоидной ткани костной мозоли, а при нарушениях иммобилизации и плохой репозиции отломков
вначале развивается хрящевая мозоль, а затем из хряща развивается костная мозоль. Следовательно, задача врача - травматолога заключается в том, чтобы как можно лучше сопоставить отломки кости и удержать их в состоянии полной неподвижности до полной консолидации. Образование первичной костной мозоли происходит в среднем в течение 4-5 недель. Однако эта мозоль ещё мягкая, отломки ещё сохраняют подвижность. В дальнейшем происходит отложение солей кальция в остеоидной ткани, процесс окостенения её и образование вторичной костной мозоли, который продолжается 5-6 недель. В этот период стихает реактивное воспаление, происходит обратное развитие сосудов. Одновременно начинается архитектурная перестройка костной мозоли, рассасывание избыточной костной мозоли и осколков, восстановление костномозгового канала и нормального строения повреждённой кости. Архитектурная перестройка костной мозоли - это длительный процесс, продолжается несколько лет.
Быстрота образования костной мозоли зависит от многих факторов:
1. от тяжести травмы, чем тяжелее повреждение кости и окружающих тканей, тем хуже образуется костная мозоль.
2. от анатомо-физиологических особенностей повреждённой кости, трубчатые кости лучше срастаются, чем плоские.
3. от возраста больного, у молодых крепких лиц переломы костей быстрее и лучше срастаются, чем у ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
4. от характера перелома, при сохранившейся надкостнице переломы костей срастаются лучше. При одновременном повреждении крупных сосудов и нервов переломы срастаются плохо, медленно. Внутрисуставные переломы срастаются плохо ввиду того, что поверхность перелома омывается синовиальной жидкостью, которая затрудняет консолидацию.
Клиническая картина переломов. Основными местными симптомами переломов являются:
1. припухлость, кровоизлияние и отёк;
2. локальная болезненность в месте перелома;
3. нарушение функции конечности;
4. деформация, обусловленная смещением отломков. При переломах без смещения отломков, вколоченных и поднадкостничных переломах деформация может отсутствовать;
5. патологическая подвижность на месте перелома, т.е. подвижность в тех местах, где в норме её быть не должно.
6. укорочение конечности, его не будет при отсутствии смещения отломков;
7. Крепитация (хруст вследствие трения отломков) - определяется при наличии подвижности отломков. При диагностике перелома не следует вызывать крепитации и патологической подвижности, т.к. это усиливает боли, наносит дополнительную травму, повреждают нервы, сосуды, сухожилия, мышцы и кожу, приводит к травматическому шоку.
Рентгенография является важным и точным методом диагностики характера перелома, контроля за процессом лечения и костеобразования. Но длительная рентгеноскопия с целью репозиции отломков костей под контролем экрана рентгеновского аппарата таит в себе опасность возникновения лучевых язв. Рентгенограммы повреждённых костей необходимо производить минимум в двух проекциях с захватом близлежащих суставов.
Общие признаки переломов костей:1.травматический шок;2.повышение температуры тела;3.бессонница вследствие болей.
Первая помощь при переломах костей должна быть своевременной и правильной. От этого зависят исходы перелома, т.к. она предупреждает травматический шок, кровотечение, инфекцию, дальнейшее смещение отломков, повреждение отломками костей окружающих мягких тканей. Это достигается наложением транспортной шины или иммобилизирующей повязки. При открытых переломах костей в целях профилактики инфекции необходимо наложить стерильную повязку. Перед транспортировкой больного обязательно введение обезболивающих средств (промедол, пантопон, морфин). Пункты первой помощи и машины скорой медицинской помощи должны быть обеспечены набором стандартных транспортных шин. При наложении транспортной шины при переломе кости обязательна иммобилизация минимум 2 ближайших суставов - выше и ниже места перелома. Шины бывают транспортные и лечебные. Транспортные шины делятся на стандартные и импровизированные. К стандартным шинам относятся шина Дитерихса, шина Крамера, шина Виноградова и др. Импровизированные шины готовят сами хирурги - травматологи или врачи других специальностей, оказывающие первую медицинскую помощь, из различных подручных материалов: картона, фанеры, тонких досок и других материалов.
Лечение переломов костей. Необходимо восстановление не только анатомической формы и структуры кости, но и восстановление функции повреждённой конечности. Лечение гипсовыми повязками имеют и отрицательные свойства, приводят к атрофии мышц и контрактурам фиксированных суставов. Функциональный метод лечения переломов – это вытяжение мягкой тягой или скелетным вытяжением.
В настоящее время применяются следующие методы лечения переломов:
1. ф иксационный, заключающийся в одномоментном устранении смещения отломков (репозиции) и удержании их гипсовой повязкой (фиксация);
2. экстензионный, при котором как репозиция, так и удержание костных отломков (фиксация) достигается постоянным вытяжением (липкопластырным или скелетным);
3. оперативный, при котором хирургическим путём, открыто сопоставляются отломки кости, удержание их достигается различными способами (металлоостеосинтез стержнями, проволокой, балками, пластинками, лентой, гомо- и гетеротрансплантатами, гипсовой повязкой);
4. метод компрессионно - дистракционного остеосинтеза аппаратами Иллизарова, Гудушаури, Калнберза, Волкова-Оганесяна и других конструкций.
Классификация вывихов.
По происхождению:
1. врождённые;
2. приобретённые.
По этиологии:
1. врождённые вывихи (вследствие нарушения эмбрионального развития плода);
2. травматические;
3. патологические.
По выраженности:
1. полные вывихи;
2. неполные (подвывихи).
По наличию осложнений:
1. неосложнённые;
2. осложнённые (переломо-вывих, травматический шок, вывих с повреждением крупных сосудов, нервов).
По сочетанию с повреждениями других органов и тканей:
1. изолированные;
2. комбинированные (сочетанные);
По связи с внешней средой:
1. открытые;
2. закрытые;
По численности:
1. одиночные;
2. множественные;
По характеру:
1. первичные;
2. повторные (рецидивные, привычные);
По времени, прошедшего с момента возникновения вывиха:
1. свежие (до 3 дней);
2. несвежие (до 3-4 недель);
3. застарелые (более месяца);
По локализации:
1. вывих плеча;
2. вывих бедра;
3. вывих локтевого сустава;
4. вывих коленного сустава;
5. вывих голеностопного сустава и т.д.
Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через место разрыва капсулы одного из суставных концов кости.
Полный вывих – это когда суставные поверхности костей совершенно не соприкасаются друг с другом. Неполный вывих (подвывих) – (subluxatio) - когда суставные концы костей соприкасаются частично, не полностью.
Вывихнутой считается периферическая кость, по названию которой обозначается вывих: вывих плеча, вывих бедра и т.д. При вывихе ключицы указывают на вывихнутый сегмент: грудинно - ключичный вывих или акромиально-ключичный вывих. Только вывих позвоночника обозначают по вышележащему позвонку. По происхождению вывихи делят на: врождённые и приобретённые.
Врождённые вывихи – являются результатом неправильного внутриутробного развития плода с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врождённый вывих бедра, причём у девочек врождённый вывих бедра встречается в 7 раз чаще, чем у мальчиков. Односторонний врождённый вывих бедра встречается чаще, чем двусторонний. Успех лечения врождённого вывиха бедра определяется во многом ранним его выявлением и ранним качественным лечением. При рентгенологической диагностике врождённого вывиха бедра у детей необходимо учитывать соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины – линию Шентона, линию Омбредана и другие признаки. Причинами врождённого вывиха бедра являются недоразвитие головки бедренной кости, уплощение acetabulum - суставной вертлужной впадины подвздошной кости. Позднее обнаружение врождённого вывиха бедра значительно усложняет его лечение, требует оперативного лечения и даёт худший функциональный результат.
Приобретённые вывихи делят на травматические и патологические, обусловленные заболеванием суставов с разрушением суставных концов костей. Травматические вывихи встречаются наиболее часто, являются результатом травмы, составляют 3% всех повреждений. Наиболее часто травматические вывихи встречаются в плечевом суставе (60%). Травматический вывих сопровождается разрывами капсулы сустава, связок, мышц и окружающих сустав мягких тканей, что приводит в последующем к развитию посттравматического деформирующего остеоартроза. В ряде случаев вывих сопровождается повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, например, разрывом подколенной артерии при заднем вывихе голени, разрывом подмышечного нерва при вывихе плеча и т.д.
В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы вывихи делятся на: 1) свежие (до 3 дней с момента вывиха); 2) несвежие (до 3-4 недель с момента вывиха); 3) застарелые ( когда с момента вывиха прошло более одного месяца);
В зависимости от целости кожных покровов различают вывихи: а) открытые ; б) закрытые. Такое деление вывихов имеет большое практическое значение как для выбора метода лечения, так и для определения прогноза, исхода травмы, возможных осложнений. Особо следует выделить так называемые переломо-вывихи, когда вывих возникает одновременно с переломом суставного конца кости. Наиболее часто переломо-вывихи встречаются в локтевом, голеностопном, тазобедренном и плечевом суставах. Переломо - вывихом является и центральный вывих бедра, при котором происходит перелом дна вертлужной впадины, что вызывает смещение головки бедренной кости в полость таза.
Клиническая картина и диагностика вывихов. Постоянным симптомом вывиха является резкая болезненность в повреждённом суставе и нарушение его функции, изменение формы сустава, деформация в области сустава, наличие западения на месте одного из суставных концов костей, вынужденное положение конечности, укорочение или удлинение конечности, пружинящие движения в суставе, отсутствие суставной головки кости на обычном месте, отсутствие активных движений в суставе, резкая болезненность при пассивных движениях. Движения в суставе при вывихе резко ограничены и болезненны.
Дифференциальную диагностику вывиха необходимо проводить с ушибом сустава, разрывом связок сустава, внутрисуставным или внесуставным переломом кости. Для подтверждения диагноза вывиха необходима срочная рентгенография сустава в двух проекциях. Необходимо исключить переломо – вывих, повреждения крупных сосудов и нервов.
Лечение вывихов. Первая помощь при вывихах. Необходимо обеспечить полный покой повреждённой конечности путём наложения транспортной шины или фиксирующей повязки. Внутримышечно необходимо ввести обезболивающие средства: промедол, омнопон, морфин. При открытых вывихах необходимо наложить асептическую повязку, при наличии наружного кровотечения следует наложить жгут. В стационаре лечение вывиха включает обезболивание сустава, вправление вывиха (repositio), кратковременную фиксацию гипсовой лонгетой и последующую функциональную терапию, проводить лечебную гимнастику. При застарелых вывихах приходится производить открытое (оперативное) вправление вывиха, а иногда и резекцию костей, образующих сустав. Чем раньше произведено вправление вывиха, тем оно легко удаётся. Умение вправить вывих – прежде всего умение расслабить мускулатуру конечности путём введения в полость сустава 20 – 30 мл 1% раствора новокаина и придания конечности опущенного положения как при способах Джанелидзе. При сложных и застарелых вывихах вправление производят под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Встречаются невправимые вывихи, когда между суставными концами костей ущемлены мягкие ткани – сухожилия, суставная капсула, связки и т.д. Эти невправимые вывихи подлежат оперативному лечению. После вправления вывиха конечности придают выгодное, среднее физиологическое положение и накладывают гипсовую лонгету на срок 3-4 недели, затем проводят функциональное лечение: лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. После вправления вывиха обязателен сразу рентгенографический контроль для подтверждения полноты вправления вывиха.
Осложнения вывихов: После вправления вывихов возможны контрактуры, деформирующий остеоартроз, асептический некроз головки бедренной кости, развитие привычного вывиха плеча и другие осложнения.
Привычный вывих – чаще всего возникает в плечевом суставе и нижнечелюстном суставе, является результатом неправильного лечения – грубого, травматичного вправления вывиха, несовершенной иммобилизации или недостаточной по срокам фиксации гипсовой лонгетой после вправления вывиха. При привычном вывихе плеча вывихивание суставных концов костей происходит без видимого внешнего насилия, даже при обычных движениях в суставе в связи с разрывом связок, с дефектами в капсуле сустава на месте бывшего разрыва. При привычном вывихе плеча наблюдается уплощение головки плечевой кости и сглаженность переднего края суставной впадины лопатки. Лечение привычного вывиха плеча – оперативное, заключается в ушивании капсулы сустава – капсулорафии, тендопластике, остеопластике.
Патологические вывихи – возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, разрушающих кости – костно-суставного туберкулёза, остеомиелита, остеосаркомы, рака, эхинококкоза, простой кисты кости и т.д. Патологические вывихи встречаются также при параличах конечностей на почве полиомиелита, неврогенных артропатий, полиартрита и т.д. Методы лечения патологических вывихов зависит от причин, приведших к ним, заключается в операциях, направленных на восстановление функции сустава: различные виды артропластики, реконструктивные операции на суставе.
Вывихи плеча ( Luxatio humeri ). Первичный (свежий, острый) вывих плеча. Чаще возникает при падении на вытянутую вперёд или отведённую руку. Бывают передние, нижние и задние вывихи плеча. Иногда вывих сопровождается отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом головки плечевой кости или анатомической шейки плечевой кости, края суставной впадины лопатки, растяжением или разрывом подмышечного нерва, сдавлением сосудов плеча. Наблюдаются сильные боли в суставе, конечность в вынужденном, отведённом положении. Активные движения в суставе невозможны, пассивные движения резко ограничены и болезненны. Отмечается пружинящее сопротивление в суставе. На месте головки плечевой кости определяется видимое и пальпируемое западение. Головка плечевой кости пальпируется в необычном месте – под клювовидным отростком или в подмышечной впадине. Диагноз вывиха плеча уточняется на срочной рентгенограмме, которая позволяет исключить наличие сопутствующих вывиху перелома головки плечевой кости или шейки плечевой кости или края суставной впадины.
Лечение вывиха плеча. Под местной анестезией или под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами производят вправление вывиха плеча по способам Джанелидзе, Кохеру или по способу Гиппократа (Куппера).
Метод вправления вывиха плеча по способу Джанелидзе основан на физиологическом расслаблении мышц вследствие утомления под тяжестью повреждённой конечности. В полость вывихнутого плечевого сустава с соблюдением правил асептики и антисептики вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Больного укладывают на стол, на бок, соответствующей стороне вывиха. Для головы больного должен быть отдельно приставленный столик. Рука свободно свисает в течение 20 минут для расслабления мышц. Вправление вывиха плеча производят путём надавливания на согнутое предплечье по направлению оси плеча с лёгкими вращательными движениями. После вправления вывиха накладывают заднюю гипсовую лонгету от плечевого пояса до основания пальцев кисти и делают контрольную рентгенограмму плечевого сустава, чтобы убедиться в полном вправлении вывиха.
Метод вправления вывиха плеча по Кохеру. После обезболивания (Sol. Novocaini 1% раствор 20-25мл в полость сустава или эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов) больной укладывается на стол на спину. Помощники фиксируют плечевой пояс. Хирург обеими руками осуществляет тягу за предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 90 – 95 градусов, и нижнюю часть плеча по оси плеча, одновременно прижимая его к туловищу – первый этап, который обеспечивает растяжение мышц и капсулы сустава. Не ослабляя вытяжения по оси плеча, отводят предплечье кнаружи до фронтальной плоскости, вращая плечо вокруг оси – второй этап. При этом суставная поверхность головки плечевой кости выводится кнаружи. Не ослабляя вытяжения и отведения, не отрывая локоть от туловища, предплечье перемещают к средней линии – третий этап. Этим приёмом головку плеча подводят к месту разрыва капсулы сустава. Из третьего положения резким движением закидывают кисть руки на противоположный здоровый плечевой сустав, а предплечье перемещают на переднюю поверхность груди – четвёртый этап. Вправление вывиха происходит при выполнении третьего и четвёртого приёмов и сопровождается характерным щёлчком. Движения в суставе восстанавливаются. После этого накладывают заднюю гипсовую лонгету, охватывающую верхнюю конечность от плечевого пояса до основания пальцев кисти. После этого производят контрольную рентгенограмму плечевого сустава, чтобы убедиться в полном вправлении вывиха плеча.
Вправление вывиха плеча по методу Мота. После обезболивания плечевого сустава туловище фиксируют с помощью простыни, проведённой по подмышечной впадине, а тягу осуществляют по продольной оси за вывихнутую конечность. Появление щёлчка и восстановление движений в суставе свидетельствует о вправлении вывиха плеча.
Вправление вывиха плеча по способу Гиппократа. После обезболивания плечевого сустава больного укладывают на кушетку в положении на спине. Хирург садится рядом лицом к больному и пяткой одноимённой стопы упирается в подмышечную впадину больного, а руку тянет по продольной оси на себя за кисть и предплечье, при этом происходит вправление вывихнутого плеча, движения в плечевом суставе восстанавливаются. После этого верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой или повязкой Дезо или косыночной повязкой на 3 недели и сразу производят контрольную рентгенограмму плечевого сустава, чтобы убедиться в полном вправлении вывиха плеча.
Невправимый вывих плеча. Симптомы те же, что и при первичном (свежем) вывихе плеча. Безуспешность закрытого вправления. Рентгенологическая картина такая же, как при остром (первичном) вывихе. Показано оперативное лечение – открытое вправление вывиха: под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов производят вскрытие полости сустава, устранение интерпозиции капсулы или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, вправляют головку плеча в суставную впадину, рану зашивают послойно. Затем накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с отведением плеча на 30°-40° в течение 3-4 недель, после этого проводят ЛФК, массаж, физиотерапию, тёплые ванны.
Застарелый вывих плеча констатируется через 1 месяц после возникновения острого вывиха. Плечо находится в фиксированном положении, функция сустава нарушена. Отмечаются пружинящие болезненные движения, сопротивление, атрофия мышц плечевого пояса. При застарелых вывихах плеча суставная капсула и прилегающие мягкие ткани подвергаются рубцовым изменениям, сморшиваются, что делает невозможным бескровное вправление вывиха. На рентгенограмме определяется такая же картина, как и при свежем вывихе.
Лечение. До 2-3 месяцев после вывиха под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами производят попытку закрытого вправления вывиха по способу Кохера. При невозможности закрытого вправления вывиха проводят оперативное лечение, затем накладывают гипсовую иммобилизацию с отведением плеча сроком 4-6 недель, после этого проводят массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику.
Привычный вывих плеча – возникает при отсутствии достаточной иммобилизации после вправления первичного (свежего) вывиха плеча. Вывих в плечевом суставе у 16% больных становится привычным, часто неожиданно и легко возникают повторные, рецидивные вывихи плеча. Нередко больному удаётся самому вправить привычный вывих плеча. Возможно и произвольное вывихивание плеча без внешнего насилия. При редких привычных вывихах плеча вначале проводят консервативное лечение: ЛФК, массаж, электростимуляция мышц плечевого пояса. При повторных привычных вывихах плеча прибегают к оперативному лечению – операцию Вайнштейна:1) укрепление переднего отдела капсулы сустава;2) удлинение подлопаточной мышцы; 3) перемещение длинной головки бицепса на переднюю поверхность головки плеча и фиксация к сухожилию подлопаточной мышцы. В 97% случаев эта операция даёт хорошие результаты, затем накладывают гипсовую повязку Дезо на 4-5 недель, после этого проводят ЛФК, массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику.
Вывих бедра. При травматическом вывихе бедра наблюдаются характерные симптомы вывихов с типичным положением конечности. Чаще встречается задний вывих бедра, при котором нога ротирована кнутри. При переднем вывихе бедра нога ротирована кнаружи. Наиболее часто наблюдается подвздошный вывих, при этом головка бедренной кости смещена кзади и кверху от вертлужной впадины. Вправление вывиха бедра производят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами по методу Кохера. Помощник фиксирует таз обеими руками, прижимая его к столу. Врач захватывает голень, согнутую под прямым углом в коленном суставе и сильно тянет бедро по продольной оси кверху с одновременной ротацией его кнутри, при этом устраняется вывих, о чём свидетельствует полное восстановление движений в тазобедренном суставе. После этого на нижнюю конечность накладывают заднюю гипсовую лонгету от поясничной области до пальцев стопы сроком на 4 недели и сразу после вправления производят контрольную рентгенограмму тазобедренного сустава, чтобы убедиться в полном устранении вывиха бедра.
Вправление травматического вывиха бедра по способу Джанелидзе. В полость тазобедренного сустава вводят 30 мл 1% раствора новокаина или под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов больного укладывают на стол вниз лицом и вывихнутую ногу свободно свешивают с края стола на 20 минут. Затем помощник фиксирует руками таз больного, прижимая его к столу, а хирург, надавливая своим коленом на голень согнутой ноги больного при небольшом отведении кнаружи, производит устранение вывиха, о чём свидетельствует полное восстановление движений в тазобедренном суставе. После этого конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от поясницы до пальцев стопы сроком 4 недели, сразу после вправления производят контрольную рентгенограмму тазобедренного сустава, чтобы убедиться в полном вправлении вывиха бедра. После истечения четырёх недель гипсовую лонгету снимают, больному разрешает ходьбу с помощью костылей, проводят лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию.
Показания к оперативному лечению травматических вывихов:1. открытые вывихи; 2.безуспешность повторных попыток бескровного вправления вывихов;
3. невправимые вывихи вследствие ущемления сухожилий, связок, части суставной капсулы между суставными концами костей; 4. застарелые вывихи.
Врождённые вывихи бедра возникают вследствие необычного положения плода в утробе матери, неправильного эмбрионального развития сустава. Большинство врождённых вывихов наблюдается в тазобедренном суставе с одной стороны или двухсторонние, чаще у девочек. Заболевание обычно диагностируют, когда ребенок начинает ходить. Вывих проявляется хромотой, разболтанностью сустава, болезненностью движений в суставе, укорочением ноги. При двухстороннем врождённом вывихе бедра наблюдается походка в перевалку – «утиная походка». Диагноз уточняется с помощью рентгенографии с охватом обоих тазобедренных суставов. Лечение врождённого вывиха бедра в раннем детстве до 2 – 3-х лет состоит в бескровном вправлении с временной фиксацией сустава в правильном положении по методу Лоренца. У старших детей и взрослых больных применяется оперативное лечение, которое заключается в формировании нового сустава - неоартроза.
Классификация перитонита.
По источнику перитонита различают:
1. перитонит на почве острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит,панкреонекроз, острая кишечная непроходимость, острый инфаркт кишечника, некроз кишечника вследствие тромбоэмболии мезентериальных сосудов, некроз яичника вследствие перекрученной кисты яичника, гнойный сальпингит, ущемлённая грыжа и т. д.).
2. перитонит на почве открытых и закрытых травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (разрывы желудка, 12 – перстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки, печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы, мочевого пузыря, жёлчного пузыря и других органов).
3. послеоперационный перитонит вследствие послеоперационных осложнений (несостоятельности швов межкишечных и билиодигестивных анастомозов, затекания в брюшную полость жёлчи, желудочного и кишечного содержимого и т.д.).
4. криптогенный перитонит, когда имеется гнойный перитонит, а источник его установить хирургу во время операции не удаётся.
По распространённости процесса различают:
1. Ограниченный, локальный, местный перитонит, когда воспаление охватывает до двух областей брюшной полости.
2. Распространённый перитонит, когда воспаление охватывает более двух областей брюшной полости или имеется тотальное поражение, воспаление всей брюшины.
По характеру экссудата различают:
1.Гнойный перитонит.
2.Жёлчный перитонит.
3. Каловый перитонит.
4. Смешанный перитонит.
По стадиям токсикоза различают:
Перитонит 1, 2, 3 стадии – стадии токсемии.
Перитонит 4 – й стадии – терминальной стадии, стадии полиорганной недостаточности.
Этиология перитонита.
К развитию перитонита приводят различные гноеродные микроорганизмы
(стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка, анаэробные бактерии и т.д.). В 90% случаев перитонит вызывают бактерии, которые попадают в брюшную полость из внешней среды при ранениях, операциях или из полых органов брюшной полости при их ранении, воспалении, перфорации.
Развитию асептического перитонита способствуют повреждения брюшины при закрытых травмах живота, при операциях, охлаждение и высыхание брюшины во время длительных операций или эвентрации, воздействии на брюшину химических антисептических средств (йода, спирта и т.д.).
В этих случаях присоединение микрофлоры приводит к переходу асептического перитонита в гнойный перитонит. При асептическом перитоните выраженной интоксикации не наблюдается, встречается парез желудочно-кишечного тракта. Вид возбудителя, характер микрофлоры определяет особенности течения гнойного перитонита. Стрептококковый перитонит имеет тенденцию к распространению, гной при этом жидкий. Колибациллярный перитонит имеет склонность к отграничению, осумкованию, экссудат содержит много фибрина. В большинстве случаев гнойный перитонит развивается как осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В 50% случаев это осложнение острого флегмонозного, гангренозного перфоративного аппендицита. Нередкой причиной гнойного перитонита являются острый флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит, острая непроходимость кишечника, заворот, узлообразование, инвагинация кишечника, ущемлённая грыжа, прободная язва желудка и 12 – перстной кишки, острый панкреатит, панкреонекроз, перфорация, распад раковой опухоли желудка или толстой кишки и т.д. Перитонит развивается также при проникающих огнестрельных и ножевых ранениях, закрытых тупых травмах живота с разрывом полых органов брюшной полости (желудка, кишечника, жёлчного пузыря, мочевого пузыря). В этих случаях содержимое полых органов, богатое полимикробной флорой, изливается в брюшную полость и вызывает быстрое развитие тяжёлого гнойного перитонита. К перфорации тонкой кишки приводят также брюшнотифозные, туберкулёзные язвы, к перфорации толстой кишки приводят дизентерийные амёбные язвы, изъязвивщиеся дивертикулы, распадающиеся раковые опухоли, неспецифический язвенный колит и т.д. Перитонит развивается в результате прямого перехода гнойного воспаления с воспалённого, поражённого органа на брюшину или в результате переноса гноеродной инфекции в брюшную полость из соседних, поражённых гнойным процессом областей, по гематогенным и лимфатическим путям ( в частности, при псоите, паранефрите, гнойном плеврите). Перитонит может развиться в результате проникновения гнойных микроорганизмов в брюшину через кишечную стенку без её макроперфорации или микроперфорации, при поражении кишечной стенки острым воспалительным процессом( например, острый энтерит, неспецифический язвенный колит и др.) или нарушении кровообращения в кишечной стенке, которая становится проницаемой для микрофлоры (например, при ущемлённой грыже, непроходимости кишечника, тромбозе сосудов брыжейки кишечника и др.).
К пельвиоперитониту, разлитому гнойному перитониту нередко приводят разрывы нагноившихся кист яичника, гнойный сальпингит, аднексит, омертвение кисты яичника при перекруте её ножки, гнойный эндометрит, развивающийся нередко после аборта, произведённого без соблюдения элементарных правил асептики и антисептики, в антисанитарных условиях. Редко наблюдается гематогенный перитонит, когда инфекция в брюшину попадает гематогенным путём из отдалённых очагов инфекции (при ангине, пневмонии, остеомиелите и других патологических процессах). Причинами послеоперационного перитонита могут быть нарушения асептики и антисептики во время операции, попадание на брюшину содержимого желудочно – кишечного тракта при вскрытии его просвета в ходе операции или вследствие несостоятельности швов анастомозов в послеоперационном периоде. Содержимое всех отделов желудочно – кишечного тракта богато высоковирулентной микробной флорой, наибольшее количество особо вирулентных микробов содержится в толстой кишке. Строгое соблюдение правил асептики, антисептики и техники операций на полых органах значительно уменьшает риск развития послеоперационного перитонита. Применение современных антибиотиков широкого спектра действия для подготовки желудочно – кишечного тракта к оперативному вмешательству, рациональное использование их во время операции и после неё снижает опасность развития послеоперационного перитонита.
Клиническая картина.
В первые сутки при перитоните воспалительные изменения в брюшине нарастают. Больные жалуются на сильные боли в животе. Боли вначале локализуются в месте расположения источника перитонита, а затем распространяются на соседние области или весь живот. Часто наблюдается рвота желудочным содержимым, затем жёлчью. Температура тела повышается до 38 градусов и выше, пульс учащается до 120 ударов в минуту, дыхание учащается до 28 в минуту, АД повышается, больной становится беспокойным. Лицо становится бледным. Живот втянут, определяются болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Брюшная стенка в дыхании не участвует.Кишечные шумы не выслушиваются.В крови определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Во вторые сутки перитонит характеризуется тяжёлой интоксикацией и парезом желудочно – кишечного тракта. Больной бледен, адинамичен, черты лица заострены, глаза впавшие (лицо Гиппократа).Пульс слабый, частый, больше 120 ударов в минуту, АД понижено.Температура тела достигае 39-40 градусов,озноб.Живот вздут, менее болезнен и менее напряжён чем в первой, реактивной стадии перитонита.При перкуссии живота – тимпанит, шум перистальтики кишечника отсутствует.Частая рвота кишечным содержимым. В крови наблюдается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов. На третий день от начала развития перитонита отмечаются тяжёлая интоксикация, полиорганная недостаточность. Больной заторможен, адинамичен, безучастен к окружающему, сознание спутано, развивается токсический психоз, неадекватное поведение. Лицо осунувшееся, бледно-землистого цвета (лицо Гиппократа). Отмечается обильная рвота с каловым запахом. Пульс частый, нитевидный. АД понижено. Живот резко вздут, болезнен во всех отделах. Перистальтические кишечные шумы не выслушиваются (симптом гробовой тишины). Кожа покрыта холодным липким потом. Температура тела снижена. В крови высокий лейкоцитоз с резким сдвигом влево. Олигурия. В моче высокое содержание белка, цилиндров.
Диагностика перитонита.
В токсической и терминальной стадиях перитонита определить его источник, причину не всегда удаётся. В диагностике перитонита помогает анализ жалоб больного. Больные жалуются на боли в животе, рвоту, жажду, сухость во рту, одышку, слабость. Характер болей и их локализация определяются основным заболеванием, например, при остром холецистите
боли схваткообразного характера и локализованы в правом подреберье, при острой кишечной непроходимости – сильные, схваткообразные боли по всему животу. При развитии перитонита и пареза кишечника интенсивность болей уменьшается, но они становятся постоянными. Черты лица заострены,
пульс частый, слабый, АД понижено, язык сухой, обложен. Живот в акте дыхания не участвует, при перкуссии живота – высокий тимпанит, при аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота перкуторно и при УЗИ живота определяется экссудат. При перфоративном перитоните определяются резкое напряжение мышц живота, живот как доска, положительный симптом Щёткина – Блюмберга. В крови лейкоцитоз 15 – 20 тыс. со сдвигом влево,анемия,СОЭ увеличена, в моче – белок, цилиндры. При обзорной рентгенографии брюшной полости при прободном перитоните в брюшной полости определяется свободный газ (симптом пневмоперитонеум) вследствие прободения полого органа, при развившемся парезе кишечника – вздутие кишечных петель и жидкость в них. В сомнительных случаях для диагностики перитонита и уточнения его источника проводят лапароскопию.Для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания используют балльную систему – Мангеймский индекс перитонита ( МИП).Для оценки по этой шкале используют стандартную информацию (фактор риска), основанную на клинических данных.
Мангеймский индекс перитонита (МИП)
| Фактор риска | Оценка тяжести, баллы баллы 5 |
| Возраст старше 50 лет 5 | |
| Женский пол | 5 |
| Наличие органной недостаточности | 7 |
| Наличие злокачественной опухоли | 4 |
| Продолжительность перитонита более 24 ч. | 4 |
| Толстая кишка как источник перитонита | 4 |
| Перитонит диффузный | 6 |
| Экссудат (только один ответ): | |
| прозрачный; | 0 |
| мутно-гнойный; | 6 |
| калово-гнилостный; | 12 |
|
МИП предусматривает три степени тяжести перитонита, При индексе 20 баллов ( 1 степень тяжести) летальность составляет 0%, в пределах 20 -30 баллов ( 2 стень тяжести) – 29%, более 30 баллов (3 степень тяжести) – 100%. Эта шкала хорошо обоснована, отличается высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести, лечения и прогноза заболевания. | |
Лечение перитонита.
Гнойный перитонит является показанием к экстренной операции. Задачами оперативного вмешательства являются устранение источника перитонита, санация брюшной полости, удаление гнойного экссудата, излившегося в брюшную полость, содержимого органов желудочно – кишечного тракта при их перфорации или разрыве, перитонеальный диализ (лаваж), адекватное дренирование брюшной полости для введения антибактериальных препаратов, диализирующих растворов и удаления экссудата.
Предоперационная подготовка при перитоните должна быть краткой (не более 2 ч) и направленной на восстановление кровообращения,улучшение водно-электролитного баланса организма, восстановление ОЦК. Необходимость в предоперационной подготовке сердечно-сосудистой системы особенно важна у больных пожилого и старческого возраста, у которых вследствие тяжёлой интоксикации быстро наступает декомпенсация сердечной деятельности.
При общем перитоните лучшим хирургическим доступом является срединная лапаротомия. Устранение источника перитонита заключается в удалении органа при его воспалении, например, аппендэктомия, холецист- эктомия, удаление разорвавшейся маточной трубы при внематочной беременности, удаление некротизированного яичника при перекрученной кисте его, резекция нежизнеспособной кишки при ущемлённой грыже или кишечной непроходимости, ушивание перфоративного отверстия при прободной язве желудка или 12 – перстной кишки и т.д.
Санация брюшной полости заключается в удалении экссудата с помощью электроотсоса или высушивании брюшной полости марлевыми салфетками .Микулича.Для ликвидации пареза желудочно – кишечного тракта необходима декомпрессия кишечника. При резекции кишки её выполняют через открытые концы резецированной кишки, удаляют из кишечника газы и жидкое содержимое. Если операцию завершают наложением кишечного свища, то декомпрессию осуществляют и после операции через этот кишечный свищ (энтеростому или колостому). Если источник перитонита устранён без вскрытия просвета кишечника, например, аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание прободного отверстия при перфоративной язве желудка или 12 – перстной кишки, декомпрессию кишечника во время и после операции осуществляют путём интубации кишечника закрытым способом длинным назогастроинтестинальным зондом с множеством боковых отверстий или ретроградно интубируют кищечник длинным зондом через прямую и толстую кишку. Цель декомпрессии кишечника во время и после операции заключается в удалении застойного токсического кишечного содержимого, чтобы предупредить его всасывание и интоксикацию организма, а также уменьшить нарушение кровообращения и питания в растянутой газами и жидким содержимым кишечной стенке. Кроме того, вздутие живота ограничивает движение диафрагмы, приводит к смещению сердца и лёгких, тем самым нарушает их деятельность, вызывают тяжёлые кардиопульмональные функционально – морфологические нарушения. После декомпрессии кишечника в брыжейку тонкой кишки вводят 150 мл 0,25% раствора новокаина. Для дренирования брюшной полости применяют хлорвиниловые трубки диаметром от0,2 до 0,8 см. Дренажи выводят через отдельные проколы брюшной стенки.Рану брюшной стенки зашивают наглухо. При распространённом перитоните проводят перитонеальный диализ (лаваж) во время операции и после неё, для этого устанавливают 5 дренажей, через верхние дренажи периодически (фракционно) вводят диализирующий раствор, содержащий антисептики, антибиотики, антиферментные препараты , а через нижние дренажные трубки раствор вытекает. В случаях, когда во время операции по поводу перитонита не удалось полностью санировать брюшную полость, после операции применяют метод проточного перитонеального диализа. При продолжающемся распространённом перитоните прибегают к релапаротомии для повторной санации брюшной полости. При этом аспирируют электроотсосом экссудат из брюшной полости, промывают её раствором антисептиков, удаляют некротические ткани и вновь зашивают рану брюшной стенки.
Послеоперационное лечение больных с гнойным перитонитом включает:
1.санацию брюшной полости;
2. рациональную антибактериальную терапию;
3. дезинтоксикационную терапию;
4.коррекцию нарушений метаболизма и гомеостаза;
5. восстановление ОЦК;
6.восстановление моторно – эвакуаторной функции кишечника;
7. проводят экстракорпоральную детоксикацию организма ( гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез, гемодиализ, УФО крови, ГБО и т.д.).
Для профилактики гнойного перитонита необходимо:
1. раннюю доставку в хирургический стационар больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости;
2. усилить санпросветработу среди населения об опасностях и осложнениях острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и необходимости экстренной госпитализации таких больных.
3. повышение квалификации врачей поликлиник и скорой помощи по вопросам диагностики и лечебной тактики при острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости;
4. строгая изоляция в хирургических стационарах больных с гнойными заболеваниями;
5. совершенствование иммунологической и антибактериальной предоперационной подготовки хирургических больных;
6. строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время операции.
Гнойный перикардит
Гнойный перикардит (pericarditis purulenta) – гнойное воспаление перикарда ( сердечной сорочки).
Этиология и патогенез
Возбудителями гнойного перикадита являются стафилококки, энтеробактерии, гонококки, туберкулёзная палочка и др. Заболевание в основном вторичное – развивается как осложнение гнойного медиастинита, абсцесса печени, гнойного плеврита, перитонита,рожистолго воспаления, остеомиелита и других гнойных заболеваний. Основные пути распространения инфекции- лимфогенный и гематогенный. Возможен и контактный путь – распространение воспаления с соседних органов на перкард. Гной- ный перикардит может встречаться как осложнение внутригрудных операций, после ранений сердца, перикарда ( первичный перикардит).Перикардит начинается с отёка, гиперемии, образования экссудата в полости перикарда. Экссудат вначале серозный, затем становится гнойным. Количество экссудата колеблется от 0,5 – 1,5 л. В воспалительный процесс вовлекается эпикар, миокард ( вторичный миокардит). Отложение фибрина на эпикарде и перикарде приводит к склеиванию их между собой с последующим образованием сращений – внутриперикардиальных спаек, к облитерации полости перикарда.
Рекомендовано Учебно – методическим объединением по
медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия для студентов,
Дата: 2018-11-18, просмотров: 320.
