Очень часто навязчивые ритуалы устроены таким образом, что, вместо того чтобы предотвратить какую-либо угрозу в сознании человека, они ее приближают. Например, ритуал настолько сложен, что его не получается выполнить правильно. Это дает основания предполагать, что в основе навязчивых явлений лежит скрытая агрессия.

Обсессиями называются навязчивые переживания (мысли, воспоминания, чувства), компульсиями – навязчивые действия и ритуалы. Поскольку внешняя предметная деятельность человека изоморфна внутренней, граница между обсессиями и компульсиями условна.

Случалось ли вам когда-нибудь возвращаться домой, чтобы проверить, выключен ли утюг? А как насчет трещин на асфальте, на которые «обязательно» нужно наступить? Иногда каждый из нас может «застрять» на какой-то мысли или каком-либо действии: это не является патологией. Но если человек начинает страдать от подобной зацикленности, если он чувствует себя вынужденнымделать или думать то, что не хочет, – тогда есть серьезный повод задуматься.

При неврозе навязчивых состояний (обсессивно-компульсивном расстройстве) навязчивые переживания или действия обычно сопровождаются чувством отторжения. Например, человек вынужден считать дорожные столбы или несколько раз перемывать тарелку перед едой, хотя прекрасно понимает, что ему это не нужно. Однако попытки это не делать сопровождаются выраженным дискомфортом. Чем больше человек сопротивляется своей навязчивости, тем сильнее будет дискомфорт. Поэтому, например, он может доехать до работы, но затем все равно вернуться домой, чтобы удостовериться, что входная дверь заперта.

Пытаясь защититься от навязчивых мыслей или страхов, человек может разрабатывать всевозможные ритуалы, которые сами становятся навязчивыми. Например, случайно подумав о возможной трагедии, нужно совершить серию действий, чтобы ее избежать (представить икону и пять раз произнести слово «живой»). Разрастаясь как снежный ком, навязчивости могут практически полностью подчинить себе человека. К примеру, прежде чем выйти из дома, он переставляет определенные предметы, десять раз включает и выключает плиту, произносит определенные фразы.

Если такие симптомы не вызывают у человека явного отторжения, высока вероятность, что он страдает личностным расстройством. В таких случаях навязчивости являются компонентом характера человека и сопровождают его всю жизнь.

Депрессия

Депрессия – очень распространенное психическое заболевание и одна из самых частых причин нетрудоспособности. У женщин она встречается чаще, чем у мужчин. Наиболее часто к психологам обращаются люди с невротическими депрессиями.

Часто депрессия является скрытой (соматизированной). При этом явных признаков сниженного настроения нет, а основные жалобы связаны с нарушениями физиологических функций – учащенным пульсом, болями, бессонницей, расстройствами пищеварительной системы, повышенной утомляемостью и т. п.

Хотя подавленное настроение бывает у каждого, отнюдь не каждый понимает, что такое депрессия. При депрессиях такое настроение может сохраняться очень долго, до нескольких месяцев. При этом человек перестает получать удовольствие от того, что раньше казалось интересном и приятным. Часто заторможено мышление и нарушена способность концентрации внимания. Страдают физиологические функции: нарушается сон и аппетит, снижается либидо, может снижаться иммунитет, иногда обостряются хронические болезни. В тяжелых случаях могут отмечаться бред, галлюцинации и попытки суицида.

Основатель когнитивной психотерапии Аарон Бек выделил три признака, характеризующие когнитивную сферу больных депрессией. Это: 1) негативная оценка себя: «Я плохой, неудачник, ни на что не способен»; 2) негативная интерпретация опыта взаимодействия с миром: «Все всегда было плохо»; 3) негативный образ будущего: «Все бессмысленно, ничего хорошего не будет».

По происхождению депрессия может быть эндогенной (возникающей в структуре биполярного аффективного расстройства или шизофрении), реактивной (как реакция на тяжелую утрату), невротической (связанной с внутриличностными неосознаваемыми конфликтами, стрессами и др.) и соматогенной (вызванной соматическими болезнями). Многие психологи сходятся во мнении о том, что основу депрессии составляют дефицит самоуважения, травматический опыт отвержения со стороны значимых объектов, нарушение переживания ценности жизни и неправильная интерпретация текущего опыта. Например, в отсутствие отклика со стороны матери потребности ребенка не структурируются; ему трудно сформировать представление о своей ценности и своих нуждах; не имея внутренних опор идентичности, он сталкивается с противоречивостью внешних ориентиров, плохо переносит неопределенность и допускает когнитивные ошибки, пытаясь преодолеть ее.

Заблуждение или бред?

Бредовые расстройства встречаются при различных заболеваниях, в т. ч. при шизофрении, паранойе, биполярном аффективном расстройстве, деменциях, органических заболеваниях головного мозга, алкоголизме. По содержанию различают бредовые идеи величия, преследования и самоуничижения.

Частым признаком бредового расстройства является ненасытность человека в поиске фактов и связанный с ней патологический напор: чем бы человек ни занимался, он постоянно возвращается к своей болезненной идее, «съезжает» на нее в разговорах с другими людьми, а также начинает вести себя в соответствии с ней (например, спасается от мнимого преследования).

Чем отличается бред душевнобольного от обычных ошибочных суждений, которые может высказывать каждый из нас? Знаменитый немецкий психиатр Карл Ясперс (1883–1969) сформулировал три критерия бреда: 1) больной полностью убежден в своих представлениях и выводах; 2) его никак нельзя переубедить, апеллируя к рациональным аргументам и фактам; 3) его суждения не соответствуют реальности.

Хотя человеку, далекому от клинической психологии или психиатрии, наиболее убедительным покажется третий критерий, именно он не является абсолютным. Например, можно диагностировать у человека бред ревности, хотя супруга ему действительно неверна. Вы удивлены? Давайте разбираться.

Бред – это не просто совокупность ошибочных суждений. Это болезненная, глубокая убежденность в чем-либо, возникающая на основе скрытых когнитивных ошибок, ложной интерпретации фактов или даже искаженного восприятия. И если случайно больной столкнется с подтверждением своих убеждений, то от этого он не перестанет быть больным. Строго говоря, бред вообще не считается с реальностью, «поглощая» как противоречащие ему, так и подтверждающие его факты. Если коллега с больным не поздоровался, значит, он плохо к больному относится. Если поздоровался – значит, делает вид, что относится хорошо…

Бред может быть систематизированным и несистематизированным. В первом случае больной строит целую систему интерпретаций и доказательств, которая постепенно разрастается и подчиняет себе все новые и новые факты. Во втором случае четкой системы нет, и суждения больного отрывочны, зато преобладают нарушения чувственной сферы: искаженное восприятие, аффект тревоги и страха, галлюцинации, явления одержимости. Для человека с любой формой бреда переживания настолько реалистичны, что он может отказаться от прежних знаний и убеждений: врач может считать, что у него сгнили все внутренние органы.

Одержимость

Синдром психического автоматизма описали русский психиатр В. Х. Кандинский (1849–1889) и французский психиатр Г. де Клерамбо (1872–1934). Явления автоматизма ставят под сомнение декартовский принцип «мыслю, следовательно, существую» (кто существует, если мыслю не я?). По иронии судьбы, Клерамбо был прямым потомком Декарта.

Чаще всего явления одержимости неприятны для больного: например, его «заставляют» чувствовать во рту вкус гнилой мочи. Однако иногда больные описывают приятные воздействия, в том числе сексуального характера.

Попробуйте подвигать рукой. Вы, конечно, уверены в том, что рука подчиняется вашей собственной воле. А как обстоят дела с вашими мыслями? Хотя какие-то из них произвольны, а другие «приходят в голову» сами, вы все же относитесь к ним как к своим собственным. Еще менее произвольны наши эмоции и ощущения: мы чувствуем то, что «чувствуется», но при этом не приписываем свои чувства кому-то другому. Можно обвинить кого-то в своих чувствах, но нельзя сказать, что они принадлежат ему.

А теперь представьте человека, которому кажется, что его движения, мысли и чувства управляются кем-то извне. Этот «кто-то» думает за него, вызывает у него различные ощущения и эмоции, за него совершает движения. В психиатрии такое состояние называется синдромом психического автоматизма. Чаще всего он встречается при параноидной шизофрении.

Помимо моторных, идеаторных (мыслительных) и сенсорных автоматизмов, данный синдром включает псевдогаллюцинации и бред воздействия. Человек слышит «голоса», которые его обсуждают или комментируют его действия, может видеть «духов», но самое главное – он ощущает воздействие на себя со стороны. Его «соединили с транслятором», «поместили в магнитное поле», в его голове «поселилась дополнительная сущность». Психологический механизм подобных расстройств заключается в отчуждении некоторых переживаний от «Я» больного.

В норме в ходе развития психики мы начинаем присваивать действия, чувства и мысли, соотнося их с собственным «Я». Однако это происходит не сразу: ребенок, даже научившись управлять своими движениями, часто называет себя сначала в третьем лице: «Саша хочет пить». Механизм присвоения формируется по мере развития самосознания. При психических болезнях этот механизм нарушается.

Где болит душа?

Австралийские ученые Бери Маршалл и Робин Уоррен в 2005 году получили Нобелевскую премию за открытие микроорганизма Helicobacter pylori, вызывающего пептические язвы желудка. Однако выяснилось, что у большинства носителей этой инфекции никаких симптомов нет, так что связывать язвенную болезнь исключительно с этим фактором не отважится даже самый убежденный противник концепции психосоматики.

Одна из наиболее известных теорий психосоматики сформулирована американским психоаналитиком Францем Александером (1891–1964). По его мнению, психосоматическое заболевание возникает в результате сочетания трех факторов: личностной предрасположенности, стрессовой ситуации и конституциональной уязвимости какого-либо органа.

Понятие «психосоматика» давно вышло за предел медицинского дискурса, породив два распространенных, но противоположных мифа. Согласно первому, «все болезни происходят от нервов». Согласно второму, область психосоматики – «задворки» медицины, куда складывается все, для чего она пока не нашла естественных причин. В действительности психологический компонент присутствует при любом соматическом заболевании. Например, человек переживает по поводу болезни, строит в своем сознании ее внутреннюю картину. Вопрос только в том, каков баланс взаимного влияния тела на психику и психики на тело.

Область психосоматики может быть ограничена несколькими группами расстройств. При конверсионных (истерических) расстройствах психологический конфликт выражается в виде телесных симптомов, поражающих органы движения или органы чувств (истерическая слепота или глухота, потеря речи, параличи и т. п.). При соматоформных расстройствах психологическая проблема также решается на уровне тела, но страдают при этом внутренние органы (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная система). Примером соматоформного расстройства является соматизированная депрессия. При расстройствах из этих двух групп причина болезни является психологической, а ее телесные проявления – функциональными. Несмотря на всевозможные жалобы (боли, неприятные ощущения и т. п.), врач не находит у таких больных реальной телесной патологии.

При психосоматозах (психосоматических заболеваниях в узком смысле) причина также является психологической (стресс, внутриличностный конфликт), однако на телесном уровне отмечаются не только функциональные, но и органические нарушения. Таковы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. Именно с такими болезнями в современной медицине связаны самые жаркие споры.

Страх, умноженный на себя

Люди с тревожными расстройствами ловят себя в порочный круг: условия развития, воспитания предрасполагают их к ожиданию опасности, эти опасения неизбежно подтверждаются (например, каждый может когда-то почувствовать дискомфорт в груди), таким подтверждениям придается особая значимость, в результате усиливается дальнейшее предвосхищение опасности.

Психотерапия тревожных расстройств направлена на вскрытие и коррекцию дисфункционального убеждения «Я беспомощен», работу с вытесненной агрессией (которая может быть обратной стороной тревоги) и обучение поведенческим техникам саморегуляции.

Попробуйте представить себя на краю обрыва. Даже если вы не боитесь высоты, вам, скорее всего, было бы дискомфортно находиться над пропастью. Такой дискомфорт обычно возникает в ситуациях, угрожающих жизни: инстинктивная тревога предупреждает нас об опасности и мобилизует организм для того, чтобы с нею справиться.

При панических атаках приступ тревоги и страха настигает человека в самых неподходящих местах (на улице, в автобусе, в супермаркете, на эскалаторе, в вагоне метро). Обычно при этом учащается сердцебиение, человек испытывает «внутреннюю дрожь», нехватку воздуха, головокружение, у него потеют или холодеют ладони, могут возникать боли в грудной клетке, тошнота, озноб, приливы крови к лицу. Для защиты от страха психика человека может прибегать к диссоциации: окружающее кажется неестественным, отдаленным, человек может ощущать отстраненность от самого себя (дереализация и деперсонализация): «Как будто это происходит не со мной».

Если паническое расстройство сочетается с агорафобией, человек боится и избегает конкретных ситуаций – больших скоплений людей, поездок в транспорте и т. п. Но главный страх при панической атаке – это страх смерти, который может обретать форму боязни сойти с ума, потерять самоконтроль, оказаться беспомощным. Даже после первой атаки этот страх удваивается, превращаясь в «страх перед страхом» и провоцируя избегающее и защитное поведение. Часто паническим атакам сопутствует социофобия: человек начинает бояться не только собственных симптомов, но и того, как они будут восприняты окружающими. У людей с тревожными расстройствами (включая панические атаки) тревога перестает выполнять естественную защитную функцию. Патологизация тревоги становится возможной потому, что человек в отличие от животных живет в символическом мире и способен мысленно выходить за предел актуальной ситуации (бояться того, чего нет).

Оркестр без дирижера

В способности видеть скрытые связи между предметами нет ничего плохого, если при этом сохраняется ориентация на объективные свойства предметов и продуктивность психической деятельности (этим и отличается гений от безумца). Хотя формы течения шизофрении бывают разными, общая тенденция заключается в постепенном обеднении психики и нарастании личностного дефекта.

Шизофрению считают королевой всех психических болезней. По статистике, ей страдает примерно каждый сотый человек. Людей, которым сейчас ставят диагноз шизофрении, в прошлые века могли бы счесть бесноватыми, юродивыми или пророками из-за странного поведения, нелепого внешнего вида и замысловатых речей.

Шизофрения («расщепление души») – это прогрессирующая психическая болезнь, имеющая разные формы. При параноидной форме преобладают бред и галлюцинации, кататоническая шизофрения характеризуется волевыми и двигательными нарушениями (застывания, кататонический ступор, стереотипии, хаотичное двигательное возбуждение), а также онейроидным помрачением сознания, при гебефренической (дезорганизованной) форме на первый план выходят дурашливое поведение и расторможенные влечения. Эти формы отличаются друг от друга по наличию соответствующих продуктивных симптомов. Однако существует еще одна форма – простая шизофрения, при которой продуктивные симптомы почти не выражены. Что же объединяет все формы шизофрении друг с другом?

Патологическая продукция – это появление в психике того, чего в норме не должно быть (таковы, например, различные варианты бреда при параноидной шизофрении). Хотя эти симптомы часто выходят в клинической картине на первый план (например, человек убежден в преследовании со стороны тайной организации, подчинившей себе его разум), сущность болезни составляют отнюдь не они.

Главная характеристика всех форм шизофрении – это негативная симптоматика, или постепенная утрата того, что в психике в норме должно присутствовать. Такая утрата в первую очередь касается мотивации и воли, вызывая апатию, обеднение эмоций, утрату интересов, бездеятельность, социальную изоляцию. Нарушается единство психики; психическая деятельность предстает как оркестр без дирижера. Характерна дезорганизация мышления: предметы и явления связываются между собой на основании скрытых (несущественных) признаков. Например, больной объединяет карандаш и коньки в группу «пишущих», объясняя это тем, что карандаш пишет на бумаге, а коньки – на льду.