Учитывая важность отмеченных несовпадений для построения дифференцированных программ терапии (особенно, психотерапии) больных опиоидной наркоманией с низкой мотивацией на лечение, последние были подразделены на три типа по характеру сочетания у них отдельных лечебных мотиваций, а также по ряду качественных особенностей таковых. Оказалось, что выделенные типы практически полностью совпадают с описанными выше тремя вариантами больных опиоидной наркоманией с низкой мотивацией на лечение, выделенными по «личностному» принципу.

Пациенты с расстройствами личности эмоционально-неустойчивого круга с импульсивно-возбудимыми, гипертимическими и диссоциальными чертами характера ориентированы на отказ от вещества, но – таким способом, который позволил бы им не сталкиваться с теми болезненными аффектами и переживаниями, от которых больные и защищались, принимая наркотик. Они сознательно либо интуитивно ориентированы на мероприятия, блокирующие возможность приема наркотика, но выступающие как могущественная инстанция, при наличии которой собственные мотивации и усилия пациента не имеют значения, а, следовательно, могут оставаться вне рефлексии (гипноз, «кодирование», «операция на мозге» и т.п.). По мере редуцирования патологического влечения с приближением окончания срока стационарного лечения эти пациенты еще более отчетливо демонстрируют стремление игнорировать, отрицать наличие каких бы то ни было психологических проблем. Психотерапевтическая работа воспринимается как попытка «дестабилизировать» их состояние, увеличить степень дискомфорта и т.п. Отношение пациентов данной подгруппы к психофармакотерапии в динамике, как правило, меняется от позитивного либо индифферентного на этапе постабстинентного состояния к негативному на этапе становления начальных признаков ремиссии – к приближению окончания срока стационарного лечения (Таблица 2).

Пациенты с расстройствами личности пограничного типа с выраженной аффективной лабильностью в динамике демонстрируют мотивацию к психотерапии независимо от позиции по отношению к веществу. Одни из этих пациентов вообще не имеют отчетливого намерения прекратить прием ПАВ, другие высказывают пожелание, чтобы им по возможности помогли достичь такой цели. Но во всех случаях пациенты дают понять, что психотерапия для них не связана с проблемой прекращения приема наркотика. Желание пациента заключается в том, чтобы обрести в терапевте необвиняющую и нестыдящую, поддерживающую фигуру. Но условием, позволяющим реализовать это желание, служит отказ терапевта видеть цель своей работы в прекращении приема вещества. Кроме всего прочего, такая ориентация терапевта на воздержание воспринимается как препятствие к установлению надежных и длительных отношений, даже если это специально оговаривается. С точки зрения пациента, для терапевта исчезнет смысл в работе с ним при достижении ремиссии. Отношение к фармакотерапии у лиц, составляющих вторую группу, было в целом сопоставимо с первой (Таблица 2).

Третья группа пациентов (с расстройствами личности шизотипического и пассивно-зависимого круга) выявляют прямо противоположную по отношению к второй группе позицию. Они соглашаются на психотерапию, как на еще одно лекарство. Пациенты с готовностью выполняют внешние требования психотерапевтической работы (обсуждение, самораскрытие, выполнение упражнений и т.д.), но сохраняют при этом позицию внешнего, невовлеченного наблюдателя, ожидающего, когда же эти мероприятия приведут к исчезновению потребности в веществе. Готовность к психотерапии в данном случае сочетается с отсутствием психотерапевтической мотивации. В то же время пациенты третьей группы обнаруживают весьма позитивное отношение к психофармакотерапии. Более того, охотно принимая врачебные назначения, эти больные зачастую требуют назначения дополнительных препаратов, выпрашивают их у врача и медсестер. Примерно у половины из них в процессе терапии наблюдаются признаки формирования лекарственной зависимости взамен наркотической, а также признаки «госпитализма». Патологическое влечение к психотропным средствам у них выступает за фасадом психопатоподобного поведения симулятивного и аггравационного характера (Таблица 2).

Анализ этих и других позиций наркологических пациентов показывает, что для них цели психотерапии и реабилитации могут не только не совпадать, но и конкурировать. Выбор психотерапевтического подхода, а также организация психологического «сопровождения» фармакотерапии должны быть связаны с дифференцированной оценкой мотивов, с осознаваемыми и неосознаваемыми представлениями пациента о функциях самой психотерапии и задачах реабилитации в целом.

На основании данных исследований ряда авторов высокое сопротивление лечению со стороны аддиктивных пациентов в рамках разрабатываемого психотерапевтического подхода было проанализировано в контексте внутреннего конфликта больного наркоманией; в содержании этого конфликта фиксировалось и само участие больного в лечебно-реабилитационном процессе.

Было установлено, что в конечном итоге для сохранения мотивации и продолжения участия в лечебно-реабилитационном процессе более важен не процесс срыва на фоне обострения патологического влечения, а способ разрешения внутреннего конфликта в периоды, когда патологическое влечение менее выражено (постабстинентный, формирование ремиссии, ремиссия). В этих периодах аргументы, касающиеся негативных последствий, постепенно утрачивают свою силу на фоне отсутствия сиюминутных непосредственных негативных переживаний. Рациональные, логические соображения по поводу ценности здоровья, межличностных отношений, жизненного успеха и благополучия и т.п. теряют в ситуации внутреннего конфликта свою убедительность.

Таблица 2.

Мотивационные установки.

В фокусе (или в качестве мишени) психотерапевтического воздействия при работе с больными опиоидной наркоманией с низкой лечебной мотивацией должны находиться бессознательные динамические аспекты выявляемого у них внутреннего конфликта. Задачей психотерапии является увеличение степени интегрированности психической жизни пациента, преодоление диссоциации до такого уровня расщепления, при котором возможно хотя бы кратковременное и частичное удержание в сознании хороших аспектов объекта (прежде всего, материнского).

В результате обобщения данных литературы и проведенного анализа собственного практического опыта оформилась особая тактика психотерапии низко мотивированных на лечение больных опийной наркоманией, основанная на «сплаве» экспрессивной модели психоаналитической психотерапии по Кернбергу и клиент-центрированной гуманистической психотерапии по Роджерсу. Первостепенное значение в контексте используемой техники приобретают невербальные аспекты взаимодействия терапевта с пациентами. Главными среди этих аспектов выступают абсолютная надежность терапевта, ощущение которой у больных развивается благодаря его максимальной доступности, готовности откликнуться по первому зову пациента, точному соблюдению времени начала заранее запланированных сеансов и бесед. Терапевтом должна быть выработана позиция, которую можно условно определить как «несгибаемый оптимизм». Независимо от реального положения дел у пациента и самого врача, последний непрерывно «излучает» уверенность в конечном успехе лечения пациента, в «огромной» пользе от его пребывания в клинике.

В качестве критериев оценки эффективности трех вариантов терапии в рамках катамнестического исследования были избраны: 1) показатели динамики постгоспитальных ремиссий (продолжительность, полнота); 2) тесно связанный с п. 1 уровень комплаентности; 3) уровень и динамика мотивации больных на отказ от ПАВ и лечение. Результаты терапии оценивались при выписке, а также каждый месяц на протяжении всего периода катамнестического наблюдения. Катамнестическое наблюдение за каждым больным продолжалось в течение 1 года.

Результаты оценки лечения пациентов основной (общая и по каждому из 3-х вариантов лечебного комплекса) и контрольной групп свидетельствовали, что наилучшую эффективность по показателю длительности и качества ремиссий у больных опиоидной наркоманией с изначально низкой мотивацией на лечение показывает первый вариант комплексной терапии, включающий разработанную психотерапевтическую программу, налтрексон 50 мг/сут. и стандартизированную фармакотерапию заболевания. Близкие показатели выявлены по второму варианту терапии – без налтрексона (различия между двумя указанными вариантами не достоверны). Результаты применения этих вариантов лечения приближаются по эффективности к стандартизированной терапии больных контрольной группы (по показателю достижения коротких терапевтических ремиссий – до 6 месяцев). Оба варианта показали достоверно лучшую эффективность по сравнению с третьим (только соматотропная терапия) как обеспечивающие большее число ремиссий продолжительностью свыше 6 месяцев.

О худшем качестве ремиссий, достигнутых при применении только соматотропной терапии, свидетельствует большее число их неполных вариантов в подгруппе с данным вариантом лечебного комплекса по сравнению с первыми двумя. В этой группе также худшим оказался показатель комплаентности, что согласуется с фактом обнаружения большей доли ремиссий малой длительностью (менее 6 месяцев).

Таким образом, стратегической задачей психотерапии больных с низкой мотивацией на лечение служит преодоление психической дезинтеграции, что является необходимым условием формирования психологических средств совладания с внутренним конфликтом.

Литература

1. Агибалова Т.В. Психотерапия больных алкоголизмом с различными типами характера: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2001. – С. 170.

2. Белокрылов И.В. Личностно ориентированная психотерапия наркологических больных (клиническое и психодинамическое исследование). Дисс. … д.м.н., М, 2006, 336с.

3. Битенский В.С., Херсонский Б.Г., Дворяк С.В., Глушков В.А. Наркомании у подростков. - Киев: Здоровья, 1989

4. Братусь В. С., Сидоров П. И. Психология, клиника и профилактика раннего алкоголизма. - М.: Изд-во МГУ, 1984

5. Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных алкоголизмом: Дис. ... докт. мед. наук. - М., 1993.- 375с.

6. Валентик Ю.В. Система мотивированной терапии и реабилитации больных алкоголизмом «Путь к здоровью» // Вопр. наркологии. 1996.- № 1. – С. 58 – 59.

7. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ // В кн.: Лекции по наркологии (под ред. Н.Н. Иванца) – М.: «Нолидж», 2000. – С. 309-340.

8. Голощапов И.В. Формирование согласия на лечение у больных с зависимостью от алкоголя. Авт. дисс…канд.мед.н., М. – 2010. - 24с.

9. Гульдан В.В., Шведова М.В. Психологический анализ мотивообразующих факторов наркотизации подростков. - Л.: Изд-во Ленинградского психоневрологического ин-та им. В.М.Бехтерева, 1991.

10. Демина М.В., Чирко В.В. «Отчуждение» аддиктивной болезни. М.: МЕДПРАКТИКА. - 2006. С. 192.

11. Дудко Т.Н. Динамика мотивов и мотивации у больных игровой зависимостью и с зависимостью от психоактивных веществ // Вопросы наркологии. – 2007. - N 4. - С. 39-51.

12. Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. – Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1988. – С. 198.

13. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии/Пер. с англ. М.И.Завалова. – М., 2000. – 464 с.

14. Колпаков Я.В. Структура и уровень мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя. Авт. дисс…канд.псх.н., М. – 2010. - 25с. 

15. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивационная работа с лицами, употребляющими наркотики и зависимыми от них // Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - С. 369-406

16. Эпов Л.Ю., Применение мотивационной психотерапии при лечении больных алкогольной зависимостью. Дисс. … канд. мед.н., М, 2004, 165с.,

17. Ялтонский В.М. Теоретическая модель мотивации к лечению зависимости от психоактивных веществ / В.М. Ялтонский // Вопр. нарк. 2009. - №6. 1. C. 68-76.

18. Bandura A. Self regulation and self efficacy. // Social foundation of thought and action. A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. – 1986. -Chapters 8 - 9.

19. Bebbington P.E. The content and context of compliance. // Int Clin Psychopharm. -1995. - Vol. 9 (5). - P. 41-50.

20. Becker MH, Maiman LA. Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. // Med Care. - 1975. - Vol. 13. - P. -10-24.

21. Bundy C. Changing behaviour: using motivational interviewing techniques. // J R Soc Med. - 2004. - Vol. 97 (44). - P. 43-47.

22. Darchuk A.J. The Role of the Therapeutic Alliance and Its Relationship to Treatment Outcome and Client Motivation in an Adolescent Substance Abuse Treatment Setting. Thesis, PhD. - Ohio University. - 2007. - P. 195.

23. De Leon G., Melnick G., Hawke J., The motivation-readiness factor in drug treatment: Implications for research and policy // Advances in Medical Sociology. 2000. - N7. - P. 103-129.

24. DiClemente C.C. Changing addictive behaviors: a process perspective / C.C. DiClemente // Psychiatr. Serv. 1999. - Vol. 50. - N11. - P. 1427-1434.

25. Donovan D.M., Rosengren D.B. To thine own self be true : Self-concept and motivation for abstinence among substance abusers // Add. Beh. 2000. - Vol. 25. - Iss. 5(Sept-Oct). - P. 743-757.

26. Engstro L.O., O’Berg B. Patient adherence in an individualized rehabilitation programme: A clinical follow-up // Scand J Public Health. - 2005. - Vol. 33. - P. 11-18.

27. Feeney G. F., Connor J. P., Young R., Tucker J., Czajkowski F. Adherence with naltrexone prescription advice in hospital outpatient alcohol rehabilitation programme. // J Clin Pharm and Therap. - 2001. - Vol. 26 (1). - P .73-79.

28. Fleischhacker W.W., Oehl M.A., Hummer M. Factors Influencing Compliance in Schizophrenia Patients. // J Clin Psychiatry. - 2003. - Vol. 64 (16). – P. 10-13.

29. Greenfield S.H. Studies of familial alcoholism: A review // Journal Clinical Psychiatry. 2007. - Vol. 45. - №12. - Sect. 2. - P. 14-17.

30. Hiller, M.L. Problem Severity and Motivation for Treatment in Incarcerated // Substance Abusers Substance Use & Misuse. 2009. - N44. - P. 28-41.

31. Homewood, IL: Dow Jones-Irwin; Prochaska J.O., DiClemente C.C., Norcross J.C. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. // Am Psychol. - 1992. - Vol. 47. – P. 1102-1114

32. Ilgen M.A., McKellar J., Moos R., Finney J.W.J. Therapeutic alliance and the relationship between motivation and treatment outcomes in patients with alcohol use disorder. // Subst Abuse Treat. - 2006. - Vol. 31(2). P. 157-162.

33. Kemp R, David A. Insight and compliance. In: Blackwell B, (ed). Compliance and the treatment alliance in serious mental illness. - Newark, NJ: Gordon and Breach Publishing Group. - 2004.

34. Kemp R., Kirov G., Everitt B., et al. Randomised controlled trial of compliance therapy. 18 month follow up. // Brit J Psych. - 1998. - Vol. 172. - P. 413-419.

35. Meier P.S., Barrowclough C., Donmall M.C. The role of the therapeutic alliance in the treatment of substance misuse: a critical review of the literature. // Addiction. - 2005. - Vol. 100(3). - P. 304-316.

36. Miller W., Rollnick S. Motivational interviewing. - NewYork, Guilford Press, 1999. – P. 54-71.

37. Miller W.R., Benefield R.G., Tonigan J.S. Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapist styles. // J Consult Clin Psychol. - 1993. - Vol. 61. - P. 455-461.

38. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change. - New York: Guilford Press. - 2002. – P. 28 – 45.

39. Miller W.R., Sovereign R.G., Krege B. Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker's Check-up as a preventive intervention. // Behav Psychoth. - 1988. - Vol. 16. - P. 251-268

40. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change. - New York: Guilford Press. – 1991. P. 38 – 45.

41. Miller W.R. Tonigan J.S. Assessing drinkers' motivations for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) // Psychol. of Add. Beh. 1996. - Vol. 10. - N2. - P.81-89.

42. Pettinati H.M., Kampman K.M., Lynch K.G., Xie H., Dackis C., Rabinowitz A.R., Brien C.P. A double blind, placebo-controlled trial that combines disulfiram and naltrexone for treating co-occurring cocaine and alcohol dependence. // Addict Behav. - 2008. - Vol. 33 (5). - P. 651-67.

43. Rollnick S., Miller W. R. What is motivational interviewing? // Behav Cogn Psychother. - 1995. - № 23. - P. 325-334.

44. Schmitz J.M., Stotts A.L., Sayre S.L., DeLaune K.A., Grabowski J. Treatment of cocaine-alcohol dependence with naltrexone and relapse prevention therapy. // Am J Addict. - 2004. - Vol. 13 (4). - P. 333-341

45. Simpson D.D., Joe G.W., Motivation as a predictor of early dropout from drug abuse treatment // Psychotherapy. 1993. - Vol. 30. - N2. -P. 357-368.

46. Wild T.C., Cunningham J.A., Ryan R.M., Social pressure, coercion, and client engagement at treatment entry: A self-determination theory perspective // Add. Behaviors. 2006. - N31. - P. 1858-1872.

47. Williams D.A., Thorn B.E., An empirical assessment of pain beliefs. Pain. - 1989. - P. 351 - 358.

48. www.motivationalinterview.org